ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày – tá tràng là 1 cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số tình huống XHTH trên
Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) là 1 trong nguyên cớ bậc nhất gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày – tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày – tá tràng. Stress là nguyên cớ gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang chữa trị tại bệnh viện.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác minh
1.1.Lâm sàng
– Nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài ra máu nâu đỏ trong tình huống chảy máu nhiều.
– Mạch nhanh, áp huyết có thể tụt và có thể có tín hiệu sốc do mất máu . Dấu hiệu mất máu : da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân bất ngờ choáng ngất hoặc bị ngã mà tiếp đến mới biểu tiến bộ tiện phân đen.
– Đau vùng thượng vị, hoặc
– Tiền sử loét dạ dày tá tràng, hoặc
– Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid.
Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng mà không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.
– Thăm khám lâm sàng không có hiện tượng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.
1.2.Cận lâm sàng
– Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, công thức máu có giảm hồng cầu , cần làm xét nghiệm nhóm máu.
– Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngại có thêm bệnh mất máu tổng thể cơ tim.
– Nội soi xác minh chẩn đoán : cần thực hiện nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác minh và chữa trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định . Trong tình huống tại bệnh viện không có tài năng nội soi mà bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh viện tuyến trên để thực hiện cầm máu qua nội soi.
– Chống chỉ định nội soi:
+ Bệnh nhân trong thực trạng kích thích.
+ Bệnh nhân đang có sốc mất máu : áp huyết tâm thu < 90mmHg.
+ Không có chỉ định nội soi tiền mê khi Hb < 10Og/L
2.Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát
Bảng 1. Bảng phân loại Forrest
|
Mức độ |
Hình ảnh trên nội soi |
Chảy máu tái phát % |
Tỉ lệ tử chiến % |
|
|
Nguy cơ cao |
I A |
Máu phun thành tia |
55 |
11 |
|
I B |
Rỉ máu |
|||
|
II A |
Có huyết quản nhưng không chảy máu |
43 |
11 |
|
|
II B |
Có cục máu đông |
22 |
7 |
|
|
Nguy cơ thấp |
II C |
Có cặn đen |
10 |
3 |
|
III |
Đáy sach |
5 |
2 |
* Đây là số liệu tự nhiên có cằm máu qua nội soi.
Bảng 2.Thang điểm Rockall
|
Chỉ số |
Điểm |
|
|
Điểm số lâm sàng |
Tuổi |
|
|
<60 |
0 |
|
|
60-79 |
1 |
|
|
> 8 0 |
2 |
|
|
Sốc |
||
|
Nhịp tim >100 lán/phút |
1 |
|
|
Huyết áp tâm thu < 100mmHg |
2 |
|
|
Bệnh đi kèm |
||
|
Thiếu máu cơ tim , suy tim , các bệnh nặng khác |
2 |
|
|
Suy thận, suy gan, di căn ung nhọt |
3 |
|
|
Thang điểm toàn vẹn |
Hình ảnh nội soi |
|
|
Không tháy tổn thương , rách tâm vị |
0 |
|
|
Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản |
1 |
|
|
Ung thư đường tiêu hóa trên |
2 |
|
|
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi |
||
|
Ổ loét đáy sạch, chẫm đen phẳng tại ổ loét |
0 |
|
|
Máu ở đường tiêu hóa trên, ữang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông |
2 |
|
* Thang điểm Rokcall đằy đủ từ 0-11, thang điểm làm sàng từ 0-7. Nếu điểm số thang điềm Rockall toàn vẹn < 2, hoặc điềm số
Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì tiên đoán nguy cơ chày máu tái phát và tỉ lệ từ vong thấp.
Chẩn đoán nhận biết
3.Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:
+ Xuất huyết tiêu hóa do tăng sức ép tĩnh mạch cửa.
+ Ung thư dạ dày .
+ Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss).
+ Chảy máu đường mật.
+ Dị dạng mạch.
+ Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.
+ Ung thư thực quản.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc
Hồi sức hăng hái , nội soi cầm máu và chữa trị liền ổ loét.
2.Điều trị chi tiết
Ngay khi bệnh nhân vào viện cần trình bày thực trạng huyết động.
– Hồi sức hăng hái ngay từ đầu.
– Nội soi dạ dày – tá tràng để chẩn đoán xác minh và cầm máu.
– Dùng thuốc giảm tiết acid.
– Điều trị liền ổ loét và chống tái phát.
2.1.Hồi sức
Ngay khi BN vào viện cần trình bày thực trạng huyết động.
– Hồi sức hăng hái ngay từ đầu.
– Tiến hành sớm nội soi dạ dày – tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác minh và trình bày nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và chữa trị cầm máu bằng nội soi.
– Trong tình huống bệnh viện không có tài năng nội soi mà BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để thực hiện nội soi. Trường hợp không thể chuyển BN, sau khi hồi sức hăng hái mà huyết động vẫn không bình ổn thì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để lưu ý tài năng giải phẫu .
*Hồi sức hăng hái :
-Tư thế BN đầu thấp
– cam kết đường thở: gia hạn tài năng di chuyển oxy máu cho BN (khác nhau đối với BN có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.
– Ưu tiên bậc nhất trong hồi sức là bù lại cân nặng tuần hoàn để bình ổn huyết động.
+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích cỡ 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
+ Phải lưu ý nhận biết các bệnh đi kèm đề chữa trị phù hợp .
– Bồi phụ diện tích :
+ Bồi phụ diện tích được mở đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg. ở phần nhiều BN truyền 1-21 dịch muối đẳng trương (NaCI 0,9%) sẽ điều chỉnh được diện tích dịch bị mất.
+ Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn tín hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 ml) để bảo đảm diện tích trong lòng mạch.
+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có thực trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.
– Chỉ định truyền máu:
+ Khi hemoglobin < 70-80g/l.
+ Nồng độ hemoglobin < 100g/l ở một BN bị tụt áp huyết tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp nối bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).
+ BN bị bệnh lý tim mạch có hiện tượng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần được truyền máu để gia hạn một mức hemoglobin > 100g/l.
2.2.Nội soi dạ dày – tá tràng cầm máu
*Các cách thức nội soi cầm máu:
+ Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
+ Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma, …
+ Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong tình huống đang chảy máu từ các huyết quản lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các cách thức cầm máu khác, khác nhau trong tình huống máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ tử chiến cũng tương tự tài năng phải can thiệp bằng giải phẫu .
*các tình huống cầm máu qua nội soi.
– Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhận biết điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA): Tiến hành cầm máu bằng nội soi.
– Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB).Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông
– Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ llc và III). Không cần thực hiện cầm máu qua nội soi.
Đối với tình huống cầm máu qua nội soi thành công mà tiếp đến không có tín hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải thực hiện nội soi lại lần 2 chỉ với mục tiêu để trình bày chảy máu tái phát.
*Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:
+ Trường hợp chữa trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà máu vẫn chảy không cầm được, mức độ mất máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để giải phẫu . Nếu có điều kiện, thì hội chẩn với bác sĩ điện quang can thiệp để thực hiện nút mạch.
+ Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một, thực hiện nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp nối chảy máu, mức độ mất máu nặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để giải phẫu hoặc nếu có điều kiện với bác sĩ điện quang can thiệp để thực hiện nút mạch.
– Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp nối chảy máu:
+ Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
+ Dấu hiệu thiếu máu não : kích thích, vật vã.
+ Mạch nhanh lên là tín hiệu sớm, áp huyết tụt khi đã mất máu nhiều.
+ Trên nội soi: có tín hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như: Forrest IA, I B, II A, II B.
+ Hb giảm > 20g/ngày.
+ Nếu nghi ngại đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.
2.3.Thuốc ức chế tiết acid
-Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao:
+ Liều dùng: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tiếp trong 72 giờ, tiếp đến chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, Omeprazol) .
+ Đối rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tiếp trong 72 giờ, tiếp đến chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.
2.4.Chế độ ăn và nghi ngơi
-BN đã được cầm máu trên nội soi hoặc dừng chảy máu sau 6 giờ mở đầu cho ăn lại bằng sữa hoặc cháo nguội.
– BN cần ngơi nghỉ tại giường, sau khi XHTH đã dừng một số tình huống có thể tái xuất huyết làm bệnh nhân ngã gây chấn thương.
2.5.Điều trị diệt H.pylori nếu có nhiễm sau khi xuất huyết tiêu hóa đã bình ổn .
Phác đồ diệt H.pylori:
-Phác đồ 3 thuốc dựa trên PPI 10-14 ngày
PPI 1-2 lần/ ngày.
Clarithromycin 500 mg 2 lần / ngày.
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày. Hoặc metronidazole 500 mg 2 lần / ngày.
-Phác đồ 4 thuốc dựa trên Bismuth 10-14 ngày
PPI hoặc kháng H2 1-2 lần / ngày.
Bismuth subsalicylate 525 mg 4 lần / ngày.
Metronidazole 250–500 mg 4 lần / ngày.
Tetracycline 500 mg 4 lần / ngày.
-phác đồ 4 thuốc 10 ngày:
PPI 1-2 lần / ngày.ngày thứ nhất -10
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày. Từ ngày thứ nhất –5
Metronidazole 250–500 mg 2 lần / ngày. Từ ngày thứ 6–10
Clarithromycin 250–500 mg 2 lần / ngày. Từ ngày thứ 6–10
-phác đồ cho loét do HP dằng dai không phục vụ với các phác đồ trên: 14 ngày
PPI hoặc kháng H2 1-2 lần / ngày.
Bismuth subsalicylate 525 mg 4 lần / ngày.
Metronidazole 250–500 mg 4 lần / ngày.
Tetracycline 500 mg 4 lần / ngày.
Hoặc:
PPI 1-2lần / ngày.
Amoxicillin 1 g 2 lần / ngày.
Levofloxacin 250 mg 2 lần / ngày.
Item :184
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên.Thuốc giảm đau chống viêm không st
