XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao do tăng sức ép tĩnh mạch cửa là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng mà trong đó nhiều phần là do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán kiểm tra

“1.1.Lâm sàng

– Nôn ra máu: thường xuất hiện bất ngờ , nôn ra máu đỏ tươi số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều. XHTH có thể xuất hiện lần đầu hoặc tái đi lặp lại nhiều lần.

– Mạch nhanh, áp huyết tụt có thể có dấu hiệu sốc do thiếu máu .

– Rất có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng của xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp không có triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng.

1.2.Cận lâm sàng

– Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, xét nghiệm công thức máu: hồng huyết cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu.

– Xét nghiệm có suy giảm chức gan do xơ gan: tỉ lệ prothrombin giảm, albumin máu giảm, bilirubin máu tăng, tiểu cầu giảm.

– Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có bệnh thiếu máu cơ tim.

– Nội soi kiểm tra chẩn đoán .

2.Chẩn đoán mức độ XHTH

Bảng 1. Các dấu hiệu giảm khoảng trống máu

Bảng 2. Thang điểm Blatchford

Thang điểm Blatchtord được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.

3.Phân loại theo Child – Pugh

*Child – Pugh A: 5 – ổ điểm, tiên tượng tốt, xơ gan còn bù.

Child – Pugh B: 7 – 9 điểm, tiên đoán dè dặt.

Child – Pugh C: 10 – 15 điểm, tiên tượng xấu.

Child- Pugh B-C : xơ gan mất bù.

4.Chẩn đoán phân biệt

Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:

– Loét dạ dày – tá tràng.

– Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss).

– Ung thư dạ dày .

– Chảy máu đường mật.

– Dị dạng mạch.

– Polyp thực quản – dạ dày chảy máu.

ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị XHTH cấp tính

Hồi sức tích cực , chữa trị cầm máu và phòng biến chứng hôn mê gan.

1.1.Hồi sức

– Tư thế BN đầu thấp.

– Đảm bảo đường thở: duy tri nhân kiệt di chuyển oxy máu cho BN (không giống nhau đối với BN có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.

– Ưu tiên bậc nhất trong hồi sức là bù lại trọng lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.

+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

+ Phải để mắt tới nhận biết các bệnh đi kèm để chữa trị phù hợp .

– Bồi phụ khoảng trống :

+ Bồi phụ khoảng trống được khởi đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg. ở nhiều phần BN truyền 1-21 dịch đẳng trương như glucose 5% (hạn chế NaCl 0,9% vì gây giữ muối và phù to) sẽ điều chỉnh được khoảng trống dịch bị mất.

+ Nếu sau khi đã truyền dịch đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để hứa hẹn khoảng trống trong lòng mạch.

+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình hình rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.

– Chỉ định truyền máu:

+ Khi hemoglobin < 70-80g/l.

+ Nồng độ hemoglobin < 100g/l ở một BN bị tụt áp huyết tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp diễn bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).

+ BN mắc bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc BN trên > 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin >100g/l.

1.2.Điều trị cầm máu

Thuốc giảm sức ép tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau:

+ Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ.

+ Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, Tiếp đến truyền TM liên tục 250μg/giờ.

+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg cứ 6 giờ một lần.

Dùng thuốc giảm sức ép tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng thuốc.

– Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày .

– Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là lý lẽ có công dụng , tuy nhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản, chỉ nên áp dụng khi mà chờ các lý lẽ chữa trị khác như nội soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cồ (Transhepatic intrajugular portosystemic shunt – TIPS). Ngày nay cũng ít sử dụng.

– Nếu chữa trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc giải phẫu nối cửa – chủ.

1.3.Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp diễn chảy máu

-Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.

– Dấu hiệu thiếu máu não : kích thích, vật vã.

– Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết tụt khi đã thiếu máu nhiều.

– Hb giảm > 20g/ngày.

– Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.

1.4.Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

-Kháng sinh: Ciprobay 0,5g x 2 viên/ngày dùng 7 ngày, hoặc neomycin uống : 2 ~ 4g/ngày hoặc metronidazol : 0,2 g x 4 lần một ngày. Nếu BN không uống được dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm.

– Lactulose đường uống 20 – 50g/24 giờ hoặc thụt tháo.

2.Điều trị dự phòng XHTH

2.1.Dự phòng XHTH tái phát

– Ngay khi BN ngừng chảy máu, liên hiệp chữa trị giảm sức ép tĩnh mạch cửa bằng chẹn beta giao cảm không chọn lựa .Rất có thể kết hợp chẹn beta giao cảm không chọn lựa với isosorbid mononitrat. Tuy nhiên, không dùng isosorbid mononitrat thuần tuý vì không có công dụng .

+Thuốc chẹn beta giao cảm (loại không chọn lựa ): propranolol hoặc nadolol hoặc carvedilol giảm dòng máu tới TMC

Cơ chế: Giảm cung lượng tim do ức chế thụ thể β1 và giảm dòng máu ở tạng do ức chế thụ thể β2

+Propranolol: 20mg x 2 lần/ngày

+Nadolol: 20-40mg/ngày

+Tăng liều mỗi 2-3 ngày đến liều tối đa dung nạp được đến khi nhịp tim còn 55-60 nhịp/phút.

– Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản (TMTQ) lại sau 14-21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại. Tiến hành thắt TMTQ cho tới khi không còn nhân kiệt thắt được. Tiếp đến cứ 3-6 tháng nội soi đánh giá lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện .

– Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TMTQ, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, Tiếp đến tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản.

2.2.Dự phòng XHTH

-Đối với trường hợp xơ gan còn bù nếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi đánh giá lại trong vòng 3 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi đánh giá lại hàng năm.

– Đối với BN xơ gan khi nội soi co giãn TMTQ nhỏ (độ I theo phân chia 3 mức độ ) có thể dùng chẹn beta không chọn lựa để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc không dùng. Nếu không dùng chẹn beta không chọn lựa để dự phòng cần tiến hành soi đánh giá lại trong vòng 2 năm. Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi đánh giá lại hàng năm.

– Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn (độ II, III theo phân chia 3 mức độ ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta không chọn lựa để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chủ trị với thuốc chẹn beta không chọn lựa .

Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn nhân kiệt thắt được. Sau khi thắt hết TMTQ cần đánh giá lại sau 1-3 tháng, tiếp Tiếp đến cứ 6 tháng/1 năm nội soi đánh giá lại.

Item :137

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng mà trong đó phần lớn là do vỡ