I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm (Immune Thrombocytopenic Purpura – ITP) là tình hình tiểu cầu trong máu ngoại vi bị đập phá ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán chứng thực :
Dựa vào các điểm sáng lâm sàng và xét nghiệm.
a. Lâm sàng
– Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da tự nhiên , chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
– Hội chứng thiếu máu : Có thể gặp và chừng độ cân xứng với chừng độ xuất huyết.
– Gan, lách, hạch ngoại vi không to.
b. Cận lâm sàng
– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l.
+ Số lượng hồng huyết cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm (chừng độ giảm cân xứng với chừng độ xuất huyết).
+ Số lượng bạch huyết cầu và công thức bạch huyết cầu thường trong giới hạn bính thường.
– Tủy đồ: Mật độ tế bào tủy bính thường hoặc tăng. Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng. Dòng hồng huyết cầu và bạch huyết cầu hạt phát hành bính thường, không gặp tế bào ác tính.
– Thời gian máu chảy: Kéo dài.
– Co cục máu: Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
– Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: Bính thường.
– Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên mặt phẳng tiểu cầu (hoặc trong huyết thanh): Dương tình.
– Các xét nghiệm:
+ Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Barr..): Âm tính.
+ Xét nghiệm bệnh miễn nhiễm : nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…: Âm tình.
Hiện nay kết luận xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm vẫn phải dựa trên chẩn đoán đào thải các duyên do gây giảm tiểu cầu khác.
2.2. Chẩn đoán phân biệt :
Cần kết luận phân biệt với các bệnh gây giảm tiểu cầu thường xuyên như: Suy tủy xương, lơ xê mi cấp, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, ung nhọt di căn tủy xương, giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, nhiễm virus (CMV, sởi, rubella…), lupus ban đỏ hệ thống, đông máu rải rác trong lòng mạch…
III. ĐIỀU TRỊ:
3.1. Nguyên tắc điều trị :
– Quyết định điều trị dựa trên số lượng tiểu cầu, chừng độ chảy máu và các điểm sáng lâm sàng khác của bệnh nhân (thí dụ : Bệnh kèm theo …).
– Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 30G/l và/hoặc bệnh nhân có hiện tượng xuất huyết, khác biệt ở bệnh nhân có chủ trị giải phẫu .
– Mục tiêu điều trị : Duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 50 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
– Điều trị cụ thể : Bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị cung ứng .
3.2. Điều trị cụ thể :
3.2.1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm ở người lớn:
3.2.1.1. Điều trị đặc hiệu: Có thể chọn lựa các thuốc sau:
a. Methylprednisolon:
– Được khuyến nghị là thuốc điều trị “đầu tay” cho bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (trừ bệnh nhân có chống chủ trị điều trị corticoid).
– Liều dùng: 1-2 mg/kg cân nặng /ngày.
+ Nếu có phục vụ (số lượng tiểu cầu tăng đều ≥ 50G/L): giảm liều dần (30% liều/tuần).
+ Nếu sau 3 tuần không có phục vụ : giảm liều (30% liều/ tuần) và liên hiệp các thuốc khác.
– Khi số lượng tiểu cầu trở về bính thường: điều trị bảo trì (methylprednisolon 4mg/ngày, uống) trong 1 năm, Kế tiếp có thể dừng corticoid và tiếp diễn theo dõi.
b. Các thuốc ức chế miễn nhiễm khác: Nếu sau 3 tuần không có phục vụ thì nên liên hiệp với 1 trong các thuốc sau:
– Cyclophosphamide:
+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm không đáp ứng với điều trị corticoid.
+ Liều dùng: 50-200mg/ ngày trong 4 – 8 tuần (uống). Khi số lượng tiểu cầu về bính thường: giảm liều dần và điều trị bảo trì 50mg/ ngày trong 3 tháng, Kế tiếp có thể dừng thuốc và tiếp diễn theo dõi.
– Vinca alkaloids (vincristin, vinblastin):
+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm điều trị bằng methylprednisolone thất bại.
+ Liều: Vincristin 1-2 mg truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, ít nhất 3 tuần; vinblastin 0,1mg/kg/ truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, ít nhất 3 tuần.
– Azathioprin (Imurel): Liều: 50-250mg/ ngày trong vòng ít nhất 4 tháng.
* Lưu ý: Nhóm thuốc này có tính năng phụ gây giảm bạch huyết cầu .
– Globulin miễn nhiễm (Immunoglobulin):
+ Chỉ định: giảm tiểu cầu nặng, cấp tính; bệnh nhân có chống chủ trị dùng corticoid hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm tái phát.
+ Ít được chủ trị ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm người lớn (trừ khi có chảy máu nặng đe dọa tính mệnh ) và Kế tiếp thường phải liên hiệp với các thuốc ức chế miễn nhiễm khác.
+ Liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng ), tiêm tĩnh mạch. Liều đơn duy trí: 0,5- 1g/ kg.
– Anti-(Rh) D:
+ Chỉ định: Không phục vụ với corticoid và đang trong tính trạng xuất huyết nặng, đe dọa tính mệnh hoặc có chủ trị giải phẫu cấp cứu.
+ Anti-(Rh) D không được chủ trị cho bệnh nhân Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên bệnh nhân đã cắt lách.
+ Liều đơn chiếc : 50-100 Pg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.
+ Tác dụng phụ: Đau đầu, buồn nôn, nôn, rét run, sốt, đau bụng, tiêu chảy , chóng mặt , đau cơ, bức xúc quá mẫn…
– Danazol: liều dùng: 400-800 mg/ ngày ìt nhất trong vòng 6 tháng, thường được chủ trị liên hiệp với các thuốc ức chế miễn nhiễm khác.
– Rituximab:
+ Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm tái phát.
+ Liều dùng: 375mg/m2 da/ lần/ tuần × 4 tuần (1 đợt điều trị ).
– Mycophenolate Mofetil (CellCeft):
+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm tái phát hoặc không phục vụ với các nguyên lý điều trị khác.
+ Liều dùng: 0.5- 2g/ngày trong 4 – 8 tuần (uống). Khi số lượng tiểu cầu về bình thường : giảm liều dần và điều trị duy trí 0.5g/ ngày trong 3 tháng, Kế tiếp có thể dừng thuốc và tiếp diễn theo dõi.
c. Cắt lách:
– Chỉ định: Trong trường hợp :
+ Điều trị 6 tháng bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn nhiễm khác thất bại hoặc bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm tái phát nhiều lần.
+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ còn tốt.
+ Không có bệnh nội khoa kèm theo .
+ Người bệnh tự nguyện .
Nếu cắt lách không có phục vụ , tiếp diễn điều trị lại bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn nhiễm khác như lúc đầu .
Lưu ý:
+ Nên tiêm phòng trước khi cắt lách 2 tuần đối với các bệnh: Pneumococcus, Hemophilus Influenza, Meninngococcus, Haemophilus Influenzae type B…
+ Uống kháng sinh dự phòng sau khi cắt lách (penecillin V, erythromycin…)
+ Người bệnh có số lượng tiểu cầu < 50G/L khác biệt < 20G/L cần điều trị corticoid và/ hoặc Globulin miễn nhiễm trước giải phẫu để nâng cao số lượng tiểu cầu, giảm tối đa nguy cơ chảy máu trong và sau giải phẫu .
+ Truyền khối tiểu cầu trước và trong giải phẫu để giảm nguy cơ chảy máu.
3.2.1.2. Điều trị cung ứng :
a. Truyền khối tiểu cầu:
– Chỉ định khi: Có xuất huyết hoặc tự dưng có xuất huyết nhưng có số lượng tiểu cầu < 20G/L.
– Ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho (khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho).
– Nếu không có khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho, chủ trị truyền khối tiểu cầu pool (được tách từ nhiều người cho máu); nên truyền cân nặng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị / ngày để hối hả làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho bệnh nhân .
b. Truyền khối hồng huyết cầu : Khi có thiếu máu .
c. Trao đổi huyết tương: Thường vận dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng, tình tiết cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan, tan máu miễn nhiễm …
d. Tranexamic acid (Transamin):
– Có thể dùng cả đường uống và tiêm.
– Liều dùng: 250-500 mg/ lần × 3 đến 4 lần/ ngày.
– Nếu số lượng tiểu cầu giảm nhiều và xuất huyết rất nặng: Truyền tĩnh mạch với liều 0,1g/kg/30 phút đầu Kế tiếp truyền liên tiếp 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết.
– Chống chủ trị : Người bệnh đi tiểu ra máu.
3.2.1.3. Điều trị bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn có số lượng tiểu cầu giảm nặng (< 10G/L) và xuất huyết nặng:
– Truyền khối tiểu cầu (ưu tiên khối tiểu cầu “máy”, 1 đơn vị / lần/ ngày).
– Methylprednisolone liều cao (liều “bolus”): 1g/ ngày × 3 ngày (truyền tĩnh mạch).
– Hoặc immunoglobulin (IVIg), liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều 2g/kg cân nặng ), tiêm tĩnh mạch.
– Hoặc liên hiệp methylprednisolone 1g/ ngày × 3 ngày và immunoglobuline 1g/kg/ngày × 2 ngày.
– Hoặc liều đơn anti D: 50 – 100 Pg/ kg/ ngày, tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 – 5’.
– Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30 phút đầu Kế tiếp truyền liên tiếp 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết. Chống chủ trị : Người bệnh đi tiểu ra máu.
3.2.2. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm ở con nít : Có thể chọn lựa các thuốc sau:
a. Methylprednisolone:
– Liều dùng:
+ Methylprednisolone 2mg/kg cân nặng /ngày × 10 – 20 ngày, Kế tiếp giảm liều trong vòng 1 – 2 tuần và ngừng thuốc hoặc
+ Methylprednisolone 4mg/kg/ngày x 7 ngày Kế tiếp 2mg/kg/ngày x 2 tuần, Kế tiếp giảm liều dần (30% liều/tuần).
– Nếu không có phục vụ hoặc sau khi có phục vụ , bệnh nhân ngừng thuốc thì tiểu cầu lại giảm, cần điều trị một đợt methylprednisolone trong 4 tuần với liều như trên.
b. Globulin miễn nhiễm (Immunoglobulin – Ig)
– Chỉ định:
+ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi.
+ Trường hợp chảy máu cấp tình, đe dọa tính mệnh .
+ Trường hợp cần đẩy mạnh số lượng tiểu cầu hoặc sẵn sàng giải phẫu .
– Liều dùng:
+ Thể cấp tính: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng ), tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 -5 phút.
+ Thể mãn tính : 1g/kg/ngày × 2 ngày, Kế tiếp điều trị xen kẽ methylprednisolone và Globulin miễn nhiễm (0,4 – 1g/kg) nương tựa phục vụ của bệnh nhân .
c. Anti-(Rh) D:
– Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu không phục vụ với methylprednisolone; xuất huyết nặng, đe dọa tính mệnh hoặc có chủ trị giải phẫu cấp cứu. Anti- (Rh) D không được chủ trị cho bệnh nhi Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên bệnh nhi đã cắt lách.
– Liều đơn chiếc : 50- 100 Pg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.
d. Cắt lách
– Chỉ định:
+ Bệnh nhi có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, không phục vụ với điều trị nội khoa.
+ Thể mạn tình, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn < 30G/l, không phục vụ với điều trị nội khoa.
– Lưu ý:
+ Chỉ nên chủ trị cắt lách ở con nít > 5 tuổi, đã được kết luận > 2 năm và điều trị nội khoa không phục vụ .
+ Các điều trị trước, trong và sau cắt lách giống như ở người lớn.
e. Các thuốc ức chế miễn nhiễm khác: Ít được sử dụng. Chỉ chọn lựa khi có chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, nguy cơ tử trận và biến chứng cao. Liều dùng: Tương tự như ở người lớn.
f. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn nhiễm ở con nít có số lượng tiểu cầu giảm nặng (< 10G/L) và xuất huyết nặng:
– Truyền khối tiểu cầu (ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho).
– Methylprednisolone liều cao 500mg/ m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch.
– Hoặc immunoglobulin (Ig): Liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều 2g/kg cân nặng ), tiêm tĩnh mạch.
– Hoặc liên hiệp methylprednisolone 500mg/m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch và immunoglobuline 1g/kg/ ngày × 2 ngày.
– Hoặc liên hiệp vincristin 2 mg/m 2 da/ lần, truyền tĩnh mạch và gạn huyết tương đối với các thể không phục vụ với các nguyên lý điều trị trên.
– Cắt lách cấp cứu.
– Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30 phút đầu Kế tiếp truyền liên tiếp 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết. Chống chủ trị : bệnh nhi đi tiểu ra máu
Item :232
Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura – ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có m
