ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) (Endophthalmitis due to penetrating ocular trauma) là tình hình viêm của các khoang nội nhãn (dịch kính hay thủy dịch) thường do nhiễm khuẩn. Khi tình hình viêm không chỉ dừng ở các cấu trúc nội nhãn mà lan ra toàn bộ các lớp vỏ của nhãn cầu gọi là viêm toàn nhãn.
2. Nguyên nhân
Tác nhân gây bệnh qua vết thương xuyên nhãn cầu có thể là vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm hay virus. Tác nhân gây bệnh thâm nhập qua vết thương nhãn cầu hở gây nên tình hình viêm mủ nội nhãn.
TRIỆU CHỨNG
1. Tiền sử
Người bệnh có tiền sử bị chấn thương.
2. Lâm sàng:
Đau mắt, đau quanh vùng hố mắt. Giảm nhãn lực nhanh. Sợ ánh sáng, đau đầu , buồn nôn. Mi mắt sưng phù. Nhãn cầu có thể lồi. Nhãn áp có thể tăng. Kết mạc phù nề, cương tụ mạnh. Giác mạc phù, xâm nhiễm viêm, tủa sau giác mạc, hoặc áp xe giác mạc. Tiền phòng có Tyndall, xuất tiết hoặc mủ. Đồng tử giãn kém hoặc không giãn với Atropin, mất phản xạ trực tiếp với ánh sáng. Mất ánh hồng đồng tử . Dịch kính vẩn đục, có mủ, hoặc có bóng khí. Võng mạc có xuất tiết hay hoại tử. Toàn thân có thể sốt, mệt mỏi …
3. Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm vi sinh: Lấy bệnh phẩm nội nhãn bao gồm thủy dịch hay dịch kính để triển khai soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.
– Siêu âm: Siêu âm B cho phép giới thiệu tình hình dịch kính võng mạc, xác minh sự sinh tồn của dị vật nội nhãn và giúp cho việc theo dõi và chữa trị bệnh.
– Chụp X-quang, chụp CT scanner hốc mắt: giúp xác minh dị vật nội nhãn.
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chữa trị
– Điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu là sự kết hợp của 3 khâu: kháng sinh, corticoid ( tự dưng có nấm) và cắt dịch kính.
– Kháng sinh được chủ trị ngay khi bắt đầu ngờ vực có viêm mủ nội nhãn. Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nhưng kháng sinh đồ chỉ có được sau vài ngày (nếu có thể) dẫn tới việc chữa trị muộn. Vì vậy thường bắt đầu chữa trị với kháng sinh phổ rộng hay kết hợp kháng sinh. Để đạt được hiệu quả chữa trị , kháng sinh phải có hào kiệt thấm tốt vào buồng dịch kính với nồng độ tiêu diệt được mầm bệnh mà không gây độc cho các mô nội nhãn.
+ Đường dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm nội nhãn, tiêm cạnh nhãn cầu , tiêm dưới kết mạc, tra tại chỗ. Trong số đó , tiêm kháng sinh nội nhãn là cách dùng hiệu quả cao nhất .
-Viêm mủ nội nhãn do nấm: Tuyệt đối không dùng chống viêm bằng corticoid.
-Trong những tình huống viêm mủ nội nhãn nặng không phục vụ chữa trị nội khoa có chủ trị phẫu thuật kết hợp : Cắt dịch kính mủ, có thể liên hiệp bơm dầu Silicon nội nhãn.
2. Các loại kháng sinh diệt vi khuẩn.
– Vancomycin: công dụng tốt trên các vi khuẩn Gram-dương.
+ Đối với người lớn: Vancomycin tra tại chỗ: 50mg/ml, tgiới thiệu 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 1mg/0,1ml; Tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu : 25 mg/0,5 ml. Vancomycin liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm liều độc nhất 25mg/kg đến 1,5g (TE<12 tuổi: 30mg/kg đến 1,5g).
+ Đối với con nít : Vancomycin tra tại chỗ, tiêm nội nhãn, tiêm dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu : Liều như người lớn. Vancomycin liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm TE<12 tuổi: 30mg/kg đến 1,5g/ngày chia làm nhiều lần.
– Ceftazidim: Là kháng sinh đầu tay để tiêm nội nhãn trên các vi khuẩn Gramâm.
+ Đối với người lớn: Ceftazidim tra tại chỗ: 50mg/ml, tgiới thiệu 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 2,25mg/0,1ml; Tiêm dưới kết mạc hoặc tiêm cạnh nhãn cầu : 100 mg/0,5 ml. Ceftazidim liều toàn thân: Truyền tĩnh mạch chậm 500mg 1g hay 2g cứ mỗi 12 giờ.
+ Đối với con nít : Ceftazidim tra tại chỗ, tiêm nội nhãn, tiêm dưới kết mạc hoặc cạnh nhãn cầu : Liều như người lớn. Ceftazidim liều toàn thân: Liều thông thường cho con nít trên 2 tháng tuổi là 30-100mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần.
– Amikacin: Là kháng sinh thường được lựa chọn thứ 2 sau ceftazidim để tiêm nội nhãn chống lại các vi khuẩn Gram-âm, khác nhau là đối với các chủng kháng gentamicin và tobramycin. Đặc biệt, amikacin có công dụng tốt trên trực khuẩn mủ xanh.
+ Đối với người lớn: Amikacin tra tại chỗ: 8mg/ml, tgiới thiệu 1 giờ/1 lần; tiêm nội nhãn: 0,4 mg/0,1ml; liều toàn thân: truyền tĩnh mạch chậm 15mg/kg/ngày chia 2-3 lần trong ngày.
+ Đối với con nít (trừ trẻ lọt lòng và trẻ đẻ non): Liều như người lớn.
– Ciprofloxacin: Fluoroquinolon có công dụng trên Pseudomonas, liên cầu, tụcầu da và tụ cầu kháng methicilin và hồ hết các loại vi khuẩn Gram-âm khác nhưng không có công dụng đối với các loài vi khuẩn kỵ khí.
+ Đối với người lớn: Ciprofloxacin tra tại chỗ 4 lần/ngày cho đến 1 giờ/ 1 lần. Ciprofloxacin liều toàn thân: uống 500mg – 750 mg liều độc nhất (TE: 20mg/kg đến 750mg)
+ Đối với con nít : liều toàn thân uống 20mg/kg/ngày đến 750mg/ngày.
3. Các loại kháng sinh chống nấm.
– Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm polyen: Amphotericin B. Thuốc có công dụng tốt với Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Khả năng ngấm nội nhãn của thuốc rất kém khi thuốc được dùng theo đường toàn thân.
+ Đối với người lớn: Amphotericin B tiêm nội nhãn với liều 5-10 µg.
+ Đối với con nít : Không được ghi nhận.
– Kháng sinh chống nấm thuộc nhóm Imidazol:
+ Fluconazol: Thuốc có công dụng tốt chống Candida, Cryptococcus và các chủng Aspergillus. Thấm nội nhãn tốt khi dùng đường toàn thân.
Đối với người lớn: Liều tấn công 400 mg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 200 mg/1 lần/ ngày
Đối với con nít : Liều tấn công 12 mg/ kg/ 1 lần/ 1 ngày. Liều duy trì 6mg/ kg/1 lần/ ngày.
Tổng liều: không vượt quá 600 mg/ ngày.
+ Ketoconazol: Là kháng sinh chống nấm có công dụng chống lại Blastomyces, Dermatitidis, C. immitis, Candida và các chủng Fusarium. Ngoài ra thuốc cũng có một đôi tác động chống lại các chủng Aspergillus.
Đối với người lớn: Uống 200 mg – 400 mg/ ngày chia 1-2 lần.
Đối với con nít : Dưới 2 tuổi: không được chủ trị . Trên 2 tuổi: 3,3-6,6 mg/kg/ngày chia 1-2 lần.
+ Itraconazol:
Đối với người lớn: Liều uống 200mg – 400mg/1 lần/ngày
Đối với con nít : Không được ghi nhận
+ Voriconazol: Được sử dụng để chữa trị khởi đầu cho các tình huống nhiễm nấm Aspergillus và các tình huống nhiễm khuẩn do Fusarium hoặc Scedosporium apiospermum.
Đối với người lớn: Liều tấn công : Truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 2 giờ 6mg/kg/12 giờ trong 24 giờ đầu tiên . Liều duy trì : Truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 2 giờ 4mg/kg/12 giờ rồi chuyển sang uống 200 mg/ 12 giờ. Đối với người dưới 40kg, liều duy trì nhàng nhàng là 1 00 mg – 150 mg/ 12 giờ.
Đối với con nít : Dưới 12 tuổi: Không được ghi nhận. Trên 12 tuổi: Liều như người lớn tuy các số liệu công bố còn rất hạn chế.
4. Corticoid
-Liều 0,8 – 1,2mg/kg/ngày, dùng một lần vào buổi sáng.
-Thuốc uống: viên Prednisolone 5mg Medrol 4mg Medrol 16mg…
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
– Tiên triển của viêm mủ nội nhãn tổng hợp và viêm mủ nội nhãn ngoại sinh ( sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật mắt) rất nặng, có thể dẫn đến teo nhãn cầu , mất công dụng , có khi phải bỏ nhãn cầu , khác nhau khi viêm mủ nội nhãn do nấm.
– Biến chứng: khi phản ứng viêm mủ đã lan rộng ra cả tổ chức hốc mắt thì dẫn đến viêm mủ toàn nhãn, thủng giác mạc, thậm chí nhiễm trùng huyết. Biến chứng khác: bong võng mạc, teo gai thị, viêm tắc huyết quản võng mạc, xuất huyết võng mạc, teo nhãn cầu .
DỰ PHÒNG
Khâu đóng vết thương càng sớm càng tốt. Sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng ngay sau khi bị chấn thương. Đối với các vết thương có nguy cơ gây viêm mủ nội nhãn cao như bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ, có dị vật nội nhãn, có đục vỡ thể thủy tinh, vết thương to hơn 8mm…có thể tiêm kháng sinh nội nhãn để dự phòng .
Item :111
Viêm mủ nội nhãn (VMNN) (Endophthalmitis due to penetrating ocular trauma) là tình trạng viêm của các khoang nội nhãn (dịch kính hay thủy dịch) thường do nhiễm khuẩn
