VIÊM MÀNG NÃO MỦ tin tức tại bệnh ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh có nhân tài sinh mủ (chủ chốt là 1 số loại vi khuẩn) thâm nhập vào màng não gây nên. Là một trong những bệnh cấp cứu nguy khốn , thường xuyên ở trẻ nít , nhiều đặc biệt là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ trọng tử trận và di chứng tương đối cao .

2.Căn nguyên gây bệnh

Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ hay gặp đặc biệt là :

-Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

-H. Influenzae (Haemophilus influenzae)

-Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

-Riêng ở giai đoạn lọt lòng và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi (cũng như ở người cao tuổi ), nguyên do gây bệnh thường xuyên đặc biệt là các loại vi khuẩn đường ruột (như E. Coli, Proteus, Klebsiella, Listeria, Streptococci nhóm B…).

Bên cạnh đó nhiều loại vi khuẩn và nấm khác cũng có thể là nguyên do gây VMNM nhưng ít gặp hơn và thường xảy ra trên những người bệnh có tình trạng suy giảm miễn nhiễm , nhiễm khuẩn huyết.v.v

CHẨN ĐOÁN

1.Chẩn đoán xác minh

Phải dựa trên các bình chọn lâm sàng và nhất quyết phải dựa trên hậu quả xét nghiệm dịch não tuỷ.

1.1 Triệu chứng lâm sàng:

-Sốt, hội chứng nhiễm trùng: Thường sốt cao bất ngờ , có thể kèm viêm long đường hô hấp trên, quấy khóc hoặc li bì, mỏi mệt , ăn hoặc bú kém, da xanh tái.

-Hội chứng màng não:

+Các dấu hiệu cơ năng: Nôn tự nhiên và buồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường xuyên tiêu chảy ), có thể có bình chọn sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng.

+Các dấu hiệu thực thể: Gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), dấu hiệu Kernig, Brudzinsky, vạch màng não… dương tính.

+Trẻ nhỏ còn thóp thường có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô cảm.

-Các bình chọn khác:

+Co giật.

+Liệt khu trú.

+Rối loạn tri giác – hôn mê.

+Ban xuất huyết hoại xử quyết sao (Gặp trong nhiễm Não mô cầu).

+Các dấu hiệu của shock nhiễm khuẩn.

Riêng ở trẻ lọt lòng bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ. Hội chứng nhiễm trùng thường không rõ rệt, có thể không sốt, thậm chí còn hạ thân nhiệt, hội chứng màng não cũng không trọn vẹn hoặc kín đáo. Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở rên, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng chướng, tiêu chảy , giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ lọt lòng …và có thể co giật.

1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

-Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho kết luận là xét nghiệm dịch não tuỷ.

-Xác định kết luận khi dịch não tuỷ có các bình chọn sau:

+Dịch não tuỷ đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ.

+Soi hoặc cấy dịch não tuỷ xác minh được vi khuẩn gây bệnh.

+Xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ thấy nồng độ Protein cao (thường trên 1 gr/ lít), Glucose giảm dưới 1/2 đường máu, thử cùng lúc – có khi chỉ còn vết; tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn tế bào/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm điểm cộng .

-Các xét nghiệm khác:

+thành phần máu :thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ trọng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm điểm cộng ; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng độ huyết sắc tố (mất máu ).

+Cấy máu và cấy dịch tỵ hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử… có thể xác minh được vi khuẩn gây bệnh.

+Bên cạnh đó có thể chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp… để xác  định các biến chứng có thể gặp; các xét nghiệm DNT giúp cho kết luận nhận biết những tình huống VMNM không lừng danh (thường do chữa trị kháng sinh không đúng trước đó) như PCR, ELISA đặc hiệu, nồng độ LDH, A. Lactic… và các xét nghiệm giúp cho chữa trị trọn vẹn như điện giải đồ, khí máu…

2.Chẩn đoán nhận biết

Chẩn đoán nhận biết trước khi chọc dò dịch não tuỷ

Trên thực tiễn cần nhận biết với sốt cao co giật, động kinh, các viêm màng não do nguyên do virus, lao… Đặc biệt ở trẻ lọt lòng và trẻ nhỏ cần chu đáo nhận biết với các xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết.

Chẩn đoán nhận biết khi đã chọc dò tuỷ sống

Hầu hết các tình huống xét nghiệm dịch não tuỷ lừng danh cho phép kết luận chắc chắn hay loại bỏ kết luận VMNM. Cụ thể như sau:

-Nếu dịch não tuỷ trong hoặc không rõ đục, nồng độ Protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục đến hàng trăm: Cần kết luận nhận biết với viêm màng não do virus và lao màng não.

-Nếu dịch não tuỷ vàng, ánh vàng: Cần kết luận nhận biết với lao màng não hoặc xuất huyết não-màng não cũ.

+Với viêm màng não (hoặc viêm não-màng não) do virus:Dịch não tuỷ thường trong, Protein tăng ít (thường dưới 1gr/lít), số lượng bạch cầu trong dịch não tuỷ thường thấp hơn (vài chục đến một đôi trăm bạch cầu / mm3), bạch cầu lympho và mono chiếm điểm cộng . Cần chu đáo tới các nguyên tố dịch tễ và làm các xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác minh nguyên do virus.

+Với lao màng não:Dịch não tuỷ trong hoặc vàng chanh, Protein tăng trên 1gr/l, số lượng tế bào thường vài trăm/mm3, nhưng chủ chốt là lymphocyt. Cần tìm nguồn truyền nhiễm , làm phản ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác minh lao.

+Với xuất huyết não – màng não cũ:Thường dịch não tuỷ vàng, Protein tăng nhưng số lượng tế bào trong dịch não tuỷ ít hoặc không có. Cần chu đáo kỹ các bình chọn lâm sàng, các chuyển đổi về xét nghiệm huyết học và nếu cần thì chụp CT scan sọ não để xác minh kết luận .

ĐIỀU TRỊ

1.Nguyên tắc chung

-Viêm màng não mủ là 1 trong các bệnh cấp cứu, cần được định kết luận , chữa trị kịp thời và theo dõi nghiêm ngặt phát triển của bệnh tại cơ sở y tế.

-Liệu pháp kháng sinh cần được công năng đúng, càng sớm càng tốt ngay khi xác minh kết luận .

-Trong những tình huống bệnh nặng, các biện pháp chữa trị hăng hái và cung ứng là khôn cùng cần thiết để cứu sống người bệnh và giảm thiểu các di chứng.

2.Liệu pháp kháng sinh

a.Khi chưa xác minh được chính xác nguyên do vi khuẩn

Liệu pháp kháng sinh được công năng theo lứa tuổi người bệnh chi tiết như sau:

Bảng 1. Liệu pháp kháng sinh chữa trị VMNM khi chưa xác minh nguyên do

(Chữ viết tắt trong bảng 1: IV: Tiêm tĩnh mạch; PIV: truyền tĩnh mạch; IM:  Tiêm bắp)

Khi không đáp ứng đổi kháng sinh phổ rộng bao vây phế cầu và H. Influenzae

b.Liệu pháp kháng sinh khi đã xác minh được nguyên do gây VMNM (có hậu quả cấy dịch não tuỷ dương tính và có kháng sinh đồ):

-Với Phế cầu (S. Pneumoniae): Nếu vi khuẩn còn mẫn cảm với Penicilin: Dùng Benzyl Penicilin liều 60mg/kg tiêm TM chậm cho từng 6 giờ (250.000UI

/kg/24h).

-Nếu không làm được hay không có kháng sinh đồ và MIC nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) >0,125mg/l cần dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone theo  Cách sử dụng tại bảng 1, kết hợp với Vancomycine 60mg/kg/24h chia  4 lần  truyền tĩnh mạch , kết hợp Rifampicin 20mg/kg chia 2 lần uống . Thời gian chữa trị thường phải kéo dài từ 10-14 ngày.

-Với H. Influenzae: Dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone theo Cách sử dụng tại bảng 1. Thời gian chữa trị thường từ 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng kết hợp pefloxacine 10 – 15 mg/kg/ngày chia 2 -3 lần truyền tĩnh mạch trong ngày hay Meropenem 120mg/kg/ngày chia 3-4 lần tiêm mạch hay truyền tĩnh mạch.

-Với Não mô cầu (N. Meningitidis): Penicillin G 250000UI/kg/24h; hoặc Ampicillin 200mg/kg/24h IV chia 4 lần.Cũng có thể dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone theo Cách sử dụng và liều lượng đã nêu trong bảng 1. Thời gian chữa trị thường từ 5 – 7 ngày.

-Với các loại trực khuẩn đường ruột Gr (-): Dùng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone kết hợp với Gentamycin như đã nêu trong bảng 1. Thời gian chữa trị thường kéo dài hơn tới 3 tuần.

-Riêng với Listeria cần dùng Benzyl Penicilin (liều 250.000UI / Kg / 24h chia 4 lần) hoặc Ampicillin (liều 300 mg / Kg / 24h chia 4 – 6 lần). (câu kết Trimethoprim

+ sulfamethoxazole liều “5 + 25” mg/Kg cho từng 6 giờ (“20+100”/Kg/24h), hoặc câu kết Gentamicin theo liều 5mg/Kg/24h cho những tình huống nặng). Rất có thể Thời gian chữa trị thường từ 2-3 tuần.

Chú ý:

Trên những tình huống người bệnh VMNM có bình chọn suy gan, suy thận liều kháng sinh sử dụng cần được suy nghĩ , tính toán chi tiết tuỳ theo mức độ suy gan, thận và tình trạng bệnh VMNM.

3.Điều trị kết hợp

-Nếu người bệnh hôn hấp dẫn có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, đe doạ shock nhiễm khuẩn cần được chữa trị , chăm sóc tại phòng cấp cứu hoặc chữa trị hăng hái .

-Nếu người bệnh có co giật: Cắt cơn giật bằng Seduxen, liều 0,1- 0,2mg/kg/lần pha trong dung dịch NaCl 0,9% tiêm tĩnh mạch chậm cho tới khi ngừng giật. Nếu vẫn còn giật có thể tiêm lại cứ sau mỗi 10 phút nhưng không quá 3 lần. Phòng co giật bằng Barbituric (Gardenal) uống liều 5-20mg/kg/ngày, câu kết   với việc dùng thuốc bớt nóng , chống phù não, cân bằng nước, điện giải và cân bằng toan kiềm khi cần thiết .

-Nếu người bệnh có suy hô hấp cần được cho thở oxy hoặc hô hấp cung ứng , kể cả cho thở máy khi có công năng .

-Chống viêm bằng Dexamethason liều 0,2-0,4 mg/kg/ngày chia 2 lần tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 ngày đầu cho những tình huống nặng.

-Chế độ chăm sóc và nuôi dưỡng: Bảo đảm thông khí, chống ứ đọng đờm rãi (hút đờm rãi, vỗ rung, đặt tư thế nằm ngiêng, đầu thấp…). Nếu người bệnh không ăn được cần cho ăn qua sonde và nuôi dưỡng cung ứng bằng đường tĩnh mạch .

Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: Hết sốt, lâm sàng hoàn toàn bình thường chí ít 3 ngày; dịch não tuỷ trở về ngưỡng bình thường .

–Một số biến chứng có thể gặp:

+Tràn dịch dưới màng cứng, ổ ap xe nội sọ: Thường người bệnh có tình trạng tăng sức ép nội sọ, các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn dằng dai , dịch não tuỷ vẫn chuyển đổi .

+Ứ dịch não thất do dính tắc: gặp chủ chốt ở trẻ nhỏ. Các dấu hiệu nhiễm trùng và dịch não tuỷ cải thiện nhưng có dấu hiệu tăng sức ép nội sọ, giãn đường khớp, thóp căng…

+Các biến chứng khác có thể gặp là bại não, động kinh, điếc hay giảm  thính lực v.v…

PHÒNG BỆNH

1.Vaccin phòng bệnh

-Tiêm vaccin Hib cho tất cả các trẻ nít (3 liều, lúc 2, 4 và 6 tháng).

-Đối với vaccin phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa đặc biệt (Suy giảm miễn nhiễm , sau cắt lách…)

2.Phòng cho những người có nguy cơ (tiếp xúc với nguồn lây)

Dùng Rifampicin liều từ 10 đến 20mg/kg/ngày trong 4 ngày.

Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, khí cụ … theo lao lý .

Item :220

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh có khả năng sinh mủ (chủ yếu là một số loại vi khuẩn) xâm nhập vào màng não gây n