VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT THỂ HỆ THỐNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống chiếm 5-15 % bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. Đây là diễn giả thương tổn nội tạng của bệnh với sốt cao đặc trưng , kèm các thương tổn lan tỏa ngoài khớp (da, mạch máu , tim, phổi, gan, lách, hạch …). Viêm khớp thường thoáng qua, nhưng các thương tổn ngoài khớp thường nặng và kéo dài có thể gây tử trận cho trẻ. Cần kết luận phân biệt với các bệnh có diễn giả toàn thân khác như nhiễm trùng huyết, viêm da cơ, viêm đa cơ, bệnh Kawasaki, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh BehVet, bạch huyết cấp … 

2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

Mặc dù khởi phát bệnh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có vẻ giống bệnh cảnh nhiễm trùng, nhưng không có tác nhân nào được phân lập. Yếu tố gia đình và mùa không ghi nhận có tác động với thể lâm sàng này. Nếu có tác nhân nhiễm trùng nào được phân lập thì nó Chưa hẳn là căn do chính trong sinh bệnh học của thể lâm sàng này. 

Tự kháng thể và tế bào T tự phản ứng không tác động đến bệnh cảnh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. Thể hệ thống có tác động khắn khít với sự hoạt hoá của bạch huyết cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và đơn nhân hơn các thể lâm sàng khác và ít có tác động với sự hoạt hóa của tế bào T. Các nghiên cứu cho thấy có sự bất thường của dòng BCĐNTT trong sự tác động với tế bào T và những cách thức khác của phản ứng viêm. Các protein tiền viêm thuộc họ S100 như MRP8 và MRP14 được tạo ra chủ yếu bởi các BCĐNTT và đơn nhân. Rất có thể định lượng protein S100 trong dịch khớp và huyết thanh của bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát có hoạt tính bệnh nặng. S100 cũng có mặt trong sang thương da của thể hệ thống, được tạo ra bởi các tế bào viêm và tế bào sừng họat hóa. Do đó, viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể được coi như bệnh lý tự viêm (autoinflammatory disease).

Sự tác động giữa HLA và viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống còn nhiều ý kiến khác nhau . Một số nghiên cứu ghi nhận có tăng HLA-DR5 và DR8 ở thể lâm sàng này. Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận có tác động giữa thể hệ thống với HLA-DR4. HLA-DRB1*11 được ghi nhận làm tăng nguy cơ mắc viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống.

Bất thường của các tế bào giết tự nhiên (NK) được tìm thấy ở thể hệ thống. Điều này có thể là căn do của hiện tượng chết tế bào theo chương trình không đầy đủ của các tế bào T được hoạt hóa dẫn đến hội chứng họat hóa đại thực bào (MAS). IL 6 polymorphism cũng thường phối hợp với thể lâm sàng này. Đây là chất trung gian miễn dịch gặp ở tất cả các thể lâm sàng, nhưng chủ yếu tăng nhiều ở thể hệ thống và thể lâm sàng này được coi như nhóm bệnh dựa dẫm IL6.

Sự diễn giả quá mức của IL1, IL18, S100A8, S100A9 và S100A12 mở ra hướng mới trong cách thức bệnh sinh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. Tất cả các phân tử này được tiết bởi đoạn đường tắt, Con đường này bao gồm hoạt hóa thụ thể nucleotide P2X7, đẩy K⁺ từ tế bào đi ra , kéo ion Ca²⁺ đi vào , dẫn đến hoạt hóa phospholipase và hiện tượng xuất bào ở tiêu thể. Sự hoạt hóa ban đầu của IL1, IL18 gồm sự thủy phân các tiền cytokines bị bất hoạt bởi một phức tạp đa protein gọi là inflammasone. Sự hoạt hóa không kiểm soát của inflammasone và phân cắt tiền IL1 bởi caspase-1, cho thấy vai trò của cách thức phân tử trong hội chứng tự viêm di truyền (inherited auto-inflammatory syndrome) khác nhau gây ra những cơn sốt tự phát đặc trưng . Ngược lại với IL1 và IL18, các protein S100 không bị phân hủy bởi caspase-1 trước khi phóng thích , nên sự mất kiểm soát bài tiết của đoạn đường tắt xuôi dòng của caspase-1 được cho là có tác động với sự phóng thích các protein tiền viêm dẫn đến quá trình viêm trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. S100A12 còn được xem là một dấu ấn phân tử mới dùng để theo dõi hoạt tính bệnh và giúp phân biệt viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống với các căn do gây sốt khác có phản ứng viêm toàn thân như bệnh lý nhiễm trùng và các bệnh lý ác tính.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Tiêu chuẩn kết luận viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống (ILAR)

Viêm bất cứ khớp nào với sốt đặc trưng mổi ngày. Kéo dài trên 2 tuần cố nhiên một hoặc nhiều hơn các hiện tượng sau:

• Ban mau phai mờ
• Hạch toàn thân
• Gan lớn hoặc lách lớn.
• Viêm màng thanh dịch.

Loại trừ:

• Bệnh vẩy nến hoặc tiền căn có bệnh vẩy nến ở họ hàng đời thứ nhất .
• Viêm khớp ở trẻ trai HLA-B27, khởi phát bệnh sau 6 tuổi
• Viêm cột sống dính khớp thiếu niên, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với viêm ru ột mạn, hội chứng Reiter, viêm màng bồ đào trước, hoặc có bệnh sử của một trong số các bệnh lý này ở họ hàng đời thứ nhất .
• Hiện diện của nhân tố dạng thấp (IgM-RF) ở 2 lần xét nghiệm cách nhau trên 3 tháng.

3.2. Triêu chứng lâm sàng

Triệu chứng tại khớp:

Đau khớp là hiện tượng sớm và thường gặp trong đợt khởi phát viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, nhưng có thể không nổi trội . Khi viêm khớp diễn giả rõ ràng thì bất cứ khớp nào cũng có thể bị viêm, cả khớp lớn và khớp nhỏ, không đối xứng, thường diễn giả đa khớp hơn là ít khớp, tuyệt đỉnh là khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân. Ít gặp hơn ở khớp bàn tay, khớp háng, cột sống cổ và khớp thái dương hàm dưới. Khác với thể ít khớp và thể đa khớp, thể hệ thống có thể mở đầu bằng viêm khớp háng, đấy là một nhân tố chỉ điểm cho tiên đoán xấu của bệnh. Tật hàm nhỏ và viêm dính cột sống cổ gặp ở 50% trẻ trong 10 năm đầu của bệnh, thường thấy ở những trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống mãn tính kéo dài trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Triệu chứng ngoài khớp:

• Sốt thường hiện ra trong đợt khởi phát bệnh, nhưng cũng có thể xảy ra sau đợt viêm khớp. Theo phân loại của Hiệp hội phong thấp Hoa Kỳ (ACR), sốt trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường kéo dài trên 2 tuần. Tuy nhiên, thời hạn sốt có thể kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều tháng. Sốt có thể xảy ra bất cứ khi nào trong ngày, nhưng tuyệt đỉnh là sốt chao đảo từng cơn, 1 hoặc 2 cơn trong ngày, thường xảy ra vào buổi chiều hoặc tối. Sốt tăng cao và giảm nhanh, thường giảm xuống dưới nhiệt độ bình thường vào sáng sớm, có thể kèm ớn lạnh, đau cơ, biếng ăn, mệt mõi. Các hiện tượng khác như phát ban, viêm màng thanh dịch, viêm khớp thường có diễn giả rần rộ trong cơn sốt. Trẻ li bì hoặc kích thích lúc sốt, nhưng sinh hoạt bình thường khi hết sốt.
• Phát ban: hiện tượng ngoài khớp đặc trưng , gặp hơn 90% tình huống lúc khởi phát . Ban dạng dát hình tròn màu hồng, bao quanh nhạt màu, thường cô quạnh , có đường kính khoảng 2-10mm, có thể liên minh lại thành thương tổn to hơn . Ban có thể có dạng đường khi cào (hiện tượng Koebner). Ban dễ phai, nổi trội nhất khi trẻ sốt, mờ đi khi nhiệt độ trở về bình thường và hiện ra quay về khi có đợt sốt khác. Rất có thể không nhận biết ban vì ban dịch chuyển và mất đi tự nhiên . Ban thường thấy ở thân người và gốc chi (nách và bẹn), có thể toàn thân. Stress và tắm nước ấm có thể là nhân tố khởi phát làm hiện ra ban. Khoảng 10% ban ở dạng mề đay và ngứa, không khi nào có ban xuất huyết. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống không thể kết luận sớm nếu không có sốt, và khó kết luận ngẫu nhiên có ban, đối với những tình huống này nên nghi ngại kết luận khác.
• Viêm màng thanh dịch và thương tổn tim: tràn dịch màng ngoài tim có thể phát hiện ở hầu hết bệnh nhân trong đợt tiến triển bệnh nhưng thường tràn dịch lượng ít, không có hiện tượng . Viêm màng ngoài tim xảy ra khoảng 33%. Viêm cơ tim hiếm gặp, thường xảy ra cùng với viêm màng ngoài tim và không có hiện tượng suy tim sung huyết nên khó phát hiện. Tuy nhiên, tử trận do viêm cơ tim không hiện tượng khoảng 10-12%, vì vậy diễn giả tính năng tâm thất qua siêu âm ti m là trọng yếu ở thể hệ thống. Viêm màng ngoài tim thường phục vụ nhanh với corticoid.
• Tràn dịch màng phổi thường gặp trong đợt cấp, có thể có viêm phổi mô kẽ lan tỏa nhưng hiếm.
• Đau bụng có thể do viêm màng bụng hoặc căng bao gan do gan to nhanh, có thể diễn giả giống như cơn đau bụng cấp.
• Tổn thương hệ liên võng nội mô: bệnh lý hạch lan tỏa khoảng 50-70% tình huống . Vị trí thường gặp ở cổ, hạch mạc treo. Hạch không đau, mềm và di động . Sinh thiết hạch thấy phản ứng tăng sinh lành tính. Gan to thường gặp ở viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống di chuyển , có thể kèm men gan tăng. Tổn thương gan phản ánh chừng độ viêm toàn thân của bệnh, nhưng cũng có thể do các biện pháp chữa trị gây nên (thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, Methotrexat, Leflunomide…). Lách to khoảng 30-50% tình huống . Trong hội chứng Felty, trẻ có lách to và tín hiệu cường lách (giảm cả 3 dòng ở ngoại vi). Nguyên nhân của hội chứng Felty chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống ghi nhận có sự tăng quá mức các tế bào diệt tự nhiên (NK), một loại tế bào lympho lớn có hạt, ở máu ngoại vi.
• Các hiện tượng khác: hiện tượng của hệ tâm thần trung ương như kích thích, giảm tri giác, co giật và tín hiệu màng não. Nguyên nhân có thể do rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc hoặc bệnh toàn thân khác. Viêm màng bồ đào ít gặp ở thể hệ thống.

3.3. Cận lâm sàng 

Các thông số kỹ thuật của phản ứng viêm thường tăng mạnh ở thể hệ thống di chuyển . Bạch cầu máu thường tăng rất lớn 30.000-50.000/ mm³ với đa nhân trung tính chiếm điểm cộng . Tiểu cầu tăng cao có thể tới 1.000.000/ mm³; mất máu với Hb từ 7-10 g/dl. Tốc độ lắng máu tăng rất lớn , tăng fibrinogen, Ferritin và D-dimer tăng vừa. Nếu trong bệnh cảnh thể hệ thống di chuyển , với phản ứng viêm lan tỏa trên lâm sàng nhưng vận tốc lắng máu và Fibrinogen giảm đột ngột phải dè chừng đấy là tín hiệu sớm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS). Đáp ứng miễn dịch đặc trưng bằng sự gia tăng các globulin miễn dịch đa dòng, nhưng các tự kháng thể (RF, ANA) thường âm tính. Hoạt hóa dòng thác bổ thể được ghi nhận với nồng độ bổ thể gia tăng như một phần của phục vụ viêm cấp.

Nhận định dịch khớp có hiện tượng viêm với số lượng bạch huyết cầu từ 10.000 đến 40.000/mm³. Có một số ít tình huống bạch huyết cầu có thể tăng tới 100.000/mm³, cần kết luận phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng. Hiện nay, dấu ấn của sự hoạt hóa bạch huyết cầu hạt diễn giả bằng sự tăng có ý nghĩa S100A12 với độ nhậy 66% và đặc hiệu 94% giúp phân biệt giữa viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống với căn do nhiễm trùng.

X quang cho thấy có chỉnh sửa ở xương và ứng dụng chiếm tỷ lệ cao ở trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống..Loãng xương cạnh khớp là tín hiệu của viêm khớp di chuyển . Hẹp khe khớp 30%; loãng xương 35%, Bất thường lớn mạnh xương 10%, thường chậm tuổi xương được ghi nhận ở thời điểm khám. Những chỉnh sửa sớm trên Xquang này có tác động với tăng số lượng tiểu cầu và sống sót triêu chứng viêm toàn thân trên 6 tháng Tính từ lúc lúc khởi phát của thể hệ thống. Tổn thương khớp thường gặp ở khớp cổ tay, khớp háng , khớp vai. Tổn thương ở giai đoạn trễ (khoảng 6 năm sau khởi phát ) có gia tăng về tỷ lệ , khác nhau thương tổn cột sống cổ và khớp háng thường gặp . Viêm dính cột sống và khối xương cổ tay thường gặp ở thể hệ thống nặng, kháng trị.

3.4 Biến chứng

• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): đấy là một trong những biến chứng nặng nhất của thể hệ thống, được coi là hội chứng thực bào máu thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis syndromes). Bệnh đặc trưng bởi sự tăng hoạt hóa và di chuyển thực bào ở tủy xương. Yếu tố khởi phát hội chứng hoạt hóa đại thực bào (HCHHĐTB) ở thể hệ thống bao gồm: nhiễm virus; thêm thuốc hoặc chỉnh sửa thuốc, khác nhau là một số thuốc như: thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), tiêm bắp muối vàng, Sulfasalazin, Methotrexat, gần đấy là Etanercept (thuốc kháng TNFα) và sau ghép tủy. Bệnh diễn giả cấp tính với gan lách to, bệnh lý hạch bạch huyết, ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc, có thể suy đa cơ quan. Xét nghiệm có giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên, TQ và TCK kéo dài, tăng sản phẩm thoái hóa fibrin, tăng ferritin máu, tăng Triglyceride máu. Tốc độ lắng máu giảm thấp khi có biến chứng này, đấy là một chỉ điểm gợi ý biến chứng HCHHĐTB do giảm fibrinogen thứ phát sau tiêu thụ các nhân tố đông máu và rối loạn tính năng gan (trái ngược với thuộc tính của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thuần tuý ). Nguyên nhân tiềm ẩn gây ra một số dạng của HCTBM là do đột biến của Perforin, là một protein điều hòa di chuyển của lympho bào, tế bào diệt tự nhiên (NK) và ĐTB chết theo chương trình làm suy giảm hoạt tính độc tế bào của NK và tế bào lympho T CD8+. Do đó, giảm hoạt tính của perforin gây nên hoạt hóa tiền viêm kéo dài của những tế bào này và sự chạm màn hình các cytokines tiền viêm trong HCHHĐTB. Thể hệ thống thường có perforin giảm đối chiếu thể đa khớp hoặc nhóm chứng. Perforin trở về bình thường sau khi ghép tế bào gốc tự thân. Tuy nhiên, đến giờ vai trò trực tiếp của Perforin trong cách thức bệnh sinh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống vẫn chưa rõ. Điều trị biến chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS) gồm methylprednisone tiêm tĩnh mạch (30mg/kg, tối đa 1g) và thuốc ức chế miễn dịch như Cycloslorine A (3-6 mg/kg/ngày). Trường hợp nặng có thể phục vụ với dexamethasone và etoposide.
•  Thiếu máu: thường gặp ở thể di chuyển (40% ), chủ yếu là mất máu nhược sắc và đấy là kết quả của quá trình viêm mạn. Thiếu máu do thiếu sắt và tăng nồng độ IL-6 gây cản trở chế tạo sắt, sắt không được sử dụng. Thiếu máu có thể thứ phát sau mất máu mạn ở dạ dày – ruột do dùng thuốc kháng viêm. Trong khi , tình trạng mất máu này còn có thể do tán huyết tự miễn (hiếm), do suy tủy (có thể tác động tới thuốc) hoặc do tính năng IL-1β đối kháng với tính năng của Erythropoietin trên tủy xương, gây giảm lượng erythropoietin và giảm mức nhạy cảm của erythropoietin. Khi có tình trạng viêm cấp, gan giảm tạo ra transferrine, ferritin không được di chuyển đến tủy xương để sử dụng nên tăng trong huyết thanh. Do đó, mất máu ở trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường phục hồi khi được chống viêm tốt. Rất có thể cần đáp ứng sắt trong tình huống có thiếu sắt nặng, sau khi tình trạng viêm đã được kiểm soát.
•  Chậm tạo ra thể chất: Trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thường có giảm khối cơ và tăng khối mỡ, khác nhau là ở thể hệ thống, tăng hoang toàng tích điện lúc nghỉ, điều ấy có thể do tăng nồng độ IL-1 và TNFα. Nguyên nhân có thể do nhiều nhân tố như:

+  Chuyển hóa: tăng ý định chuyển hóa do bệnh ở dạng di chuyển .

+  Nội tiết: giảm nhân tố lớn mạnh giống insulin 1 (IGF-1) và IGF gắn protein 3 (IGFBP-3) do tăng IL-6 và corticoids. Tác dụng ức chế tạo cốt bào của corticoids.

+  chất bổ : gầy mòn thứ phát do tăng TNF α và IL1; giảm tính năng khớp thái dương hàm, tật hàm ngắn; biếng ăn do buồn nôn /nôn, loét miệng (Methotrexat) và viêm dạ dày (corticoids và NSAIDs). Trẻ VKDTTN thể hệ thống và thời hạn bệnh đa khớp tiến triển kéo dài là nhân tố nguy cơ làm giảm đường cong tạo ra . Khi lui bệnh, bệnh nhân có thể đạt được sự tạo ra bình thường nếu hành xương chưa đóng. Chậm tạo ra có tác động đến chừng độ nặng và thời hạn bị bệnh , tương tự như thời hạn chữa trị prednisone. Hormon lớn mạnh (GH) cho thấy có nâng cấp chiều cao, tuy nhiên kết quả chưa rõ ràng.

• Loãng xương: loãng xương là do kết quả của bệnh và do chữa trị corticoids, làm tăng nguy cơ gãy xương. Tỉ trọng khoáng xương (BMD) thấp tác động đến hoạt tính bệnh nặng, dùng corticoid, tuổi nhỏ, chỉ số khối thân thể (BMI), khối cơ, giảm cung ứng calcicum và vitamin D, giảm di chuyển thể chất và chậm dậy thì. Điều trị loãng xương bao gồm đáp ứng calcium và vitamin D và tăng di chuyển thể chất, nhưng tối ưu vẫn là kiểm soát hoạt tính bệnh để ngăn ngừa loãng xương.
• Thoái hóa tinh bột thứ phát (amyloidosis): do lắng đọng protein amyloid A của huyết thanh (SAA, một protein của giai đoạn phục vụ viêm cấp) trong các mô. Đây là một biến chứng hiếm gặp của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, phản ánh sự kéo dài và chừng độ nặng của bệnh. Triệu chứng này thường đi kèm với các hiện tượng ở nhiều cơ quan khác như thận, ruột, gan, lách và tim. Ở thể bệnh nặng không được chữa trị đầy đủ , biến chứng này tăng đều với tỉ lệ 1,4 – 9%. Tuy nhiên, biến chứng này thường gặp ở châu Âu (5%) hơn châu Á và hiếm gặp ở Mỹ.

3.5.  Diễn tiến và tiên đoán

Diễn tiến

Diễn tiến bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống rất chỉnh sửa . Bệnh thường diễn giả bằng sốt từng cơn, phát ban kèm với đau khớp và viêm khớp trong tiến trình 4-6 tháng. Sau đấy là thời hạn tương đối vắng lặng . Theo Svantesson và cs., có 60-80% bệnh nhân lui bệnh hoặc vắng lặng , 37% tiến triển mãn tính có viêm đa khớp tàn phá khớp. Khoảng 40-50% tình huống lui bệnh hoàn toàn, thường các tình huống này khởi phát với viêm ít khớp. Có tới 50% diễn tiến đến viêm đa khớp mãn tính và 25% có tàn phá khớp, khác nhau là khớp háng. Hầu hết bệnh VKDTTN thể hệ thống thường diễn tiến theo 3 nhóm chính như sau:

• Chỉ có một đợt viêm duy nhất (monocyclic) rồi tự lui bệnh hoàn toàn (tự khỏi) trong khoảng thời hạn 1 năm, nhiều tình huống thời hạn bệnh chỉ dưới 3 tháng. Kiểu diễn tiến này chiếm khoảng 11% tình huống .
• Có nhiều đợt tiến triển (polycyclic), đợt lui bệnh có thể tự nhiên hoặc do chữa trị và có xu hướng nặng dần lên. Tiêu chuẩn lui bệnh còn nhiều bàn cãi , nhưng các hội thảo quốc tế trong tiến trình gần đây thống đặc biệt là không dùng thuốc trong 12 tháng mà không viêm khớp; không sốt, không ban dạng thấp, không viêm màng thanh dịch, không gan lách hạch, vận tốc gia tăng lắng máu hoặc protein C phản ứng bình thường . Có 34% tình huống có kiểu diễn tiến này.
• Bệnh diễn tiến mạn (persistent), không có đợt tạm lui bệnh, tàn phá khớp nhanh, tiến triển đến tàn phế kèm những đợt diễn giả toàn thân hoặc không, chiếm 55% tình huống .

Tiên lượng

Có nhiều báo cáo về dự hậu của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, nhiều phần cho thấy trên 1/3 bệnh nhân tàn phế không phục hồi , khác nhau là thể hệ thống có tiến triển phức tạp . Các nhân tố tiên đoán xấu là: tuổi kết luận bệnh dưới 6 tuổi và viêm đa khớp trong 6 tháng đầu của bệnh; bệnh kéo dài trên 5 năm; tăng IgA; hiện tượng toàn thân kéo dài (sốt kéo dài hoặc phải gia hạn chữa trị corticoid để kiểm soát các hiện tượng toàn thân); tăng tiểu cầu ≥ 600.000/mm³. Những bệnh nhân thể hệ thống nặng không được chữa trị làm tăng tỉ lệ mắc biến chứng thoái hóa dạng tinh bột (1,4 – 9%)

4. ĐIỀU TRỊ

Trẻ bị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường có bệnh cảnh cấp tính nặng cần phải nhập viện. Điều trị nhằm làm giảm các hiện tượng viêm tại khớp và phản ứng viêm lan tỏa ngoài khớp. Do đó, diễn giả tình trạng tim phổi, chừng độ nặng của mất máu , hiện tượng hoạt hóa đại thực bào…là trọng yếu lúc mở đầu trị liệu. Thuốc chữa trị được lựa chọn phối hơp tùy chừng độ nặng của thể hệ thống.

Hoạt tính bệnh nhẹ (sốt, phát ban, đau khớp)

Bắt đầu bằng một thuốc chống viêm không corticoid (NSAIDs) trong 1 tháng. Nếu hiện tượng viêm tại khớp không nâng cấp , liên minh corticoids tiêm nội khớp (Triamcinolone hexacetonide).

Đa số thể hệ thống ít phục vụ với thuốc chống viêm không corticoid, cần Prednisone liều làng nhàng (0.25-0.5 mg/kg/ngày), uống.

Nếu lui bệnh sớm: phục vụ với kháng viêm không corticoid và hoặc corticoid thuần tuý sau vài tuần, gia hạn với thuốc kháng viêm không corticoid từ 6 tháng đến 1 năm Tính từ lúc lúc đạt được sự lui bệnh.

Hoạt tính bệnh nặng (sốt, hiện tượng toàn thân, viêm màng thanh dịch)

Bắt đầu chữa trị Prednisone liều cao (1 – 2 mg/kg/ngày) uống, nếu không phục vụ :

Methylprednisolone, truyền tĩnh mạch 3 ngày liên tục ; Sau đó đứt quãng mỗi tuần sẽ giúp kiểm soát hoạt tính bệnh nặng và giúp giảm liều corticoid uống mau lẹ hơn .

Nếu bệnh diễn tiến nặng liên tục : thuốc chống thấp làm chỉnh sửa diễn tiến bệnh (DMARDs) được dùng liên minh với glucocorticoid. Thuốc được chọn là Methotrexat uống liều 10-15 mg/m² một lần trong tuần. Methotrexat ít có hiệu quả ở thể hệ thống đối chiếu thể ít khớp và đa khớp. CyclosporinA có thể sửa chữa thay thế hoặc liên minh với Methotrexat đường uống > 3 tháng. Sự liên minh này nhằm làm giảm tiến triển của hoạt tính bệnh nặng và giúp giảm liều corticoid.

Nếu thể hệ thống sống sót kháng trị sau 3 tháng, nên chú ý công năng liệu pháp sinh vật học nhằm ảnh hưởng lên các cytokines chính (TNFa, IL1, IL6).

+ Kháng TNFa: có công năng ở thể hệ thống kháng trị, nhưng ít hiệu quả hơn đối chiếu thể đa khớp và ít khớp.

Etanercept (Enbrel) 25 -50 mg tiêm dưới da 2 lần trong tuần.

hoặc infliximab (Remicade) truyền tĩnh mạch 2-3 mg/kg mỗi 4-8 tuần.

hoặc adalimumab (Humera) 40 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần.       

+ Kháng IL1

Anakinra liều 1-2mg/kg/ngày, tỏ ra có hiệu quả ở thể hệ thống kháng trị giúp nâng cấp các hiện tượng toàn thân và đạt được sự lui bệnh ở ½ tình huống .

+ Kháng thụ thể IL6

Tocilizumab (Actemra) có hiệu quả tốt nâng cấp nhanh các hiện tượng lâm sàng và cận lâm sàng của thể hệ thống kháng trị, phục vụ kém với liên minh Corticoid và trên 2 thuốc chống thấp tính năng chậm hoặc thuốc chống nhân tố hoại tử u (Etanercept). Tocilizumab có thể dùng đơn trị hoặc liên minh với Methotrexat, liều 8 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.

Các trị liệu khác

Thalidomide: một số nghiên cứu cho thấy thalidomide có hiệu quả trong chữa trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị hoặc không phục vụ với Etanercept. Liều 3-5 mg/kg/ngày.

Liệu pháp miễn dịch : truyền tĩnh mạch immunoglobulin, đã được dùng chữa trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, liều 1-2 g/kg/ngày cho từng 2-4 tuần trong tiến trình tối thiểu 6 tháng. Liệu pháp này giúp giảm hoạt tính bệnh nặng trong một số tình huống , nhưng tỷ lệ đạt được sự lui bệnh hoàn toàn không cao (5-10%).

Ghép tế bào mầm tự thân: được chú ý đối với viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị, không phục vụ với chữa trị bằng chất kháng IL1 và IL6.

5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

Biểu hiện cấp tính của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Hầu hết viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể diễn tiến theo 3 hướng:    

• Chỉ có một đợt viêm duy nhất (monocyclic) rồi tự lui bệnh hoàn toàn (tự khỏi) trong khoảng thời hạn 1 năm, nhiều tình huống thời hạn bệnh chỉ dưới 3 tháng. Kiểu diễn tiến này chiếm khoảng 11% tình huống .
• Có nhiều đợt tiến triển (polycyclic), đợt lui bệnh có thể tự nhiên hoặc do chữa trị và có xu hướng nặng dần lên. Tiêu chuẩn lui bệnh còn nhiều bàn cãi , nhưng các hội thảo quốc tế trong tiến trình gần đây thống đặc biệt là không dùng thuốc trong 12 tháng mà không viêm khớp; không sốt, không ban dạng thấp, không viêm màng thanh dịch, không gan lách hạch to do VKDTTN; ESR hoặc CRP bình thường . Có 34% tình huống có kiểu diễn tiến này.
• Bệnh diễn tiến mạn (persistent), không có đợt tạm lui bệnh, tàn phá khớp nhanh, tiến triển đến tàn phế , kèm những đợt diễn giả toàn thân hoặc không, chiếm 55% tình huống .

Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng để diễn giả sự nâng cấp tính năng vận động khớp và hoat tính bệnh. thông qua các hiện tượng lâm sàng, cận lâm sàng được đánh giá định kỳ (huyết đồ, phản ứng viêm, điện di protein huyết tương, tính năng gan thận, tính năng đông máu, tổng đối chiếu nước đái , X quang xương khớp…).

Theo dõi sự hiện ra của các hiện tượng khác trong tiến trình tiến triển của bệnh giúp phát hiện kịp thời các biến chứng nặng của thể hệ thống.

Theo dõi tính năng không mong muốn của thuốc chữa trị để kịp thời ngưng thuốc, giảm liều, hoặc sửa chữa thay thế thuốc khác.  

Item :494

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống chiếm 5-15 % bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. Đây là biểu hiện tổn thương nội tạng của bệnh với sốt cao đặc trưng, kèm cá