VIÊM KHỚP DẠNG THẤP tin tức tại bệnh xương khớp

ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch cốt truyện mãn tính và phát triển với các biểu đạt tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau . Bệnh gây thành tựu nặng nề, cần chữa trị tích cực ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt phát triển , tránh tàn phế

Biểu hiện lâm sàng của bệnh:

Tổn thương tại khớp: viêm màng hoạt dịch của các khớp ngoại biên, đối xứng, phát triển từng đợt, có Xu thế nặng dần gây hủy hoại sụn khớp và đầu xương

• Tổn thương ngoài khớp: viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác kết mạc mắt, hội chứng ống cổ tay, chèn ép tủy cổ do trật khớp đội – trục (C1-C2), viêm đa dây thần kinh , viêm mạch máu …
• Tổn thương toàn thân : mệt mỏi , sụt cân, mất máu , hư nhược …
• Mã số (theo ICD 10) :

     + M.05  Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)

     + M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-) 

NGUYÊN NHÂN

Bệnh tự miễn dịch , duyên do chưa rõ.

CHẨN ĐOÁN

3.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm (sưng ứng dụng hay tràn dịch) tối thiểu 3 trong số 1 4 khớp (hai bên) sau: khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,  khớp cổ chân,  khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc g – Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho trị giá tin cẩn hơn.
7. Dấu hiệu X quang lừng danh của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương : hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương .

Chẩn đoán xác định : khi có ³ 4 /7 yếu tố . Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1- 4) cần phải có thời gian cốt truyện   ³ 6 tuần và được xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã phát triển . Ở thời đoạn bệnh mới khởi phát , độ nhạy chỉ động dao từ 40-90% và  độ đặc hiệu từ 50-90%.

Hiện nay đa số các nước trên thể giới sử dụng tiêu chuẩn ACR-1987 để chẩn đoán bệnh VKDT. Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Bên cạnh đó , cần điều tra các biểu hiện ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu … thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.   

3.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010

(ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn này có thể tìm hiểu thêm , áp dụng trường hợp bệnh ở thời đoạn sớm, trước khi có tổn thương khớp trên Xquang.               

Chẩn đoán xác định : khi điểm 6/10 

(Dương tính thấp : 1–3 lần bình thường , Dương tính cao : > 3 lần bình thường )

3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng cần chủ trị :

• Các xét nghiệm chủ đạo : tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C giận dữ (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, X quang tim phổi, điện tim đồ…
• Các xét nghiệm đặc hiệu (có trị giá chẩn đoán , tiên lương):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70 % bệnh nhân .

+ Anti CCP dương tính  trong 75-80 % bệnh nhân  

+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương ).

3.4. Chẩn đoán nhận biết

• Lupus ban đỏ hệ thống.
• Thoái hoá khớp.
• Viêm khớp trong bệnh gút mãn tính .
• Viêm cột sống dính khớp.
• Viêm khớp vảy nến…

ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc:

chữa trị hoàn toản , tích cực , dài hạn và theo dõi thường xuyên . Các thuốc chữa trị chủ đạo hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, thuốc chống sốt rét tổng hợp …) có chức năng trọng yếu trong việc bất biến bệnh và cần chữa trị kéo dài. Các thuốc sinh vật học còn gọi là DMARDs sinh vật học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chủ trị đối với thể kháng chữa trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng. Khi chủ trị các thuốc sinh vật học , cần phải có quan điểm của các bác sỹ chuyên khoa khớp và thực hiện đúng thao tác (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, thực trạng bệnh…

4.2. Điều trị chi tiết

Điều trị biểu hiện : nhằm nâng cao biểu hiện viêm, giảm đau, bảo trì anh tài di chuyển (thuốc không biên tập được diễn tiến tự nhiên của bệnh).

• Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS-NSAIDs).
• Các thuốc kháng viêm ức chế tuyển lựa men COX2 (vì thường phải sử dụng dài ngày)

+ Celecoxib (Celebrex): 200-400mg mỗi ngày   

+ Meloxicam (Mobic): 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.

+ Etoricoxib (Arcoxia): 60-90 mg: ngày uống một lần

• Các thuốc kháng viêm ức chế không tuyển lựa

+ Diclofenac (Voltarene): uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3-7 ngày. sau đó uống: 50 mg x 2-3 lần/ ngày trong 4-6 tuần.

+ Piroxicam + Cyclodextrin (Brexin) 20mg uống hàng ngày

+ Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương ).

Lưu ý: khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có chức năng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn mắc bệnh lý dạ dày …) hoặc chữa trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

• Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
• Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc kì vọng các thuốc chữa trị chủ đạo có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt phát triển (tiêu chuẩn đợt phát triển xem ở phần phụ lục)

+ Thể vừa: 16-32 mg Methylprednisolon (hoặc tương đương ), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.

+ Thể nặng: 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.

+ Thể phát triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu , biểu đạt ngoài khớp nặng): mở đầu 500-1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, chữa trị 3 ngày liên tiếp . sau đó chuyển về liều thông thường . Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

• Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân dựa dẫm corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): mở đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng.
• Khi đạt phục vụ lâm sàng và XN, giảm dần liều, bảo trì liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi chữa trị chủ đạo có hiệu lực (sau 6-8 tuần).

Điều trị chủ đạo   

Có thể biên tập được diễn tiến tự nhiên của bệnh (làm chậm hoặc làm ngưng phát triển ), cần chữa trị lâu dài và theo dõi biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C giận dữ (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt thời gian chữa trị ).

• Thể mới mắc và thể thông thường : sử dụng phác đồ chữa trị chủ đạo kinh điển

+ Methotrexate (MTX) mở đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo phục vụ mà bảo trì liều cao hoặc thấp hơn (7,5-15 mg) mỗi tuần (liềtăm tối đa là 20 mg/ tuần) 

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) mở đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, bảo trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi  ngày

+ Kết hợp hai loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine hoặc Sulfasalazine 

+      Kết hợp ba loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine và  Sulfasalazine 

• Thể nặng, không phục vụ hoặc phục vụ không hoàn toản với các phác đồ chữa trị chủ đạo kinh điển, sau 6 tháng, cần đoàn kết với 1 trong các thuốc sinh vật học tiếp sau đây :

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng yếu tố hoại tử U nhóm a (amti TNF a)

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Etanercept (Enbrel) 50mg tiêm dưới da tuần một lần. 

hoặc Methotrexate 10-15mg mỗi tuần + Infliximab (Remicade) TTM 2-3mg/kg mỗi 4-8 tuần.

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4–8mg/kg khối lượng , tương đương khoảng 200–400mg  truyền TM mỗi tháng một lần.

+ Kết hợp Methotrexate và kháng lympho B 

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Rituximab (Mabthera) truyền TM 500–1.000mg x 2  lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại mỗi năm một hoặc hai liệu trình

Các chữa trị kết hợp khác

• Các biện pháp hỗ trợ

+ Tập luyện, chỉ dẫn di chuyển chống dính khớp. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở phong độ cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi biểu hiện viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và tiêu cực theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

+ Phục hồi chức năng , vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chủ trị ).

• Phòng ngừa và chữa trị các biến chứng của chữa trị , các bệnh tất nhiên

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và chữa trị vì trên 80% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng.

+ Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và chữa trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc chữa trị Helicobacter Pylori  (nếu có nhiễm HP).

+ Phòng ngừa và chữa trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần chủ trị chữa trị dự trữ loãng xương (calcium, vitamin D, bisphosphonates, nếu có nguy cơ cao). Khi đã có loãng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện chi tiết của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc phù hợp

+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…    

5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

• Bệnh nhân phải được chữa trị lâu dài và theo dõi trong suốt công đoạn chữa trị .
• Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó có thể mỗi 3 tháng tùy theo phục vụ của bệnh nhân .
• Xét nghiệm khi trọng yếu , tùy theo cốt truyện của bệnh: xét nghiệm máu, chụp XQ phổi …
• Sinh thiết gan khi có ngờ vực tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp ). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi bình thường nên ngừng methotrexate
• Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, yếu tố dạng thấp RF, và /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các biểu đạt ngoài khớp, HLADR4 (+). Với những trường hợp này cần chữa trị tích cực ngày từ đầu và chu đáo chủ trị dùng các thuốc sinh vật học sớm.

Item :240

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính và tiến triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân