ĐẠI CƯƠNG
– Viêm gan vi rút B là 1 bệnh thông thường toàn thị trường quốc tế , do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây nhiễm qua đường máu, đường dục tình , từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì thiên tài lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ hình thành sẽ mang HBV mãn tính .
– HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA. Dựa vào trình tự các nucleotide, HBV được phân thành 10 kiểu gen không giống nhau ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này cần thiết trong việc chứng thực bệnh, thể bệnh cũng giống như diễn biến bệnh.
CHẨN ĐOÁN
1. Viêm gan vi rút B cấp.
1.1Thể vàng da tuyệt vời :
– Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ dục tình không bình yên trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng.
– Lâm sàng: có thể có các biểu hiện chán ăn, mệt mỏi , vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu…
– Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần phân tích giá trị đơn giản ).
+ Bilirubin tăng cao, căn bản là Bilirubin trực tiếp.
+ HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)
1.2. Một số thể lâm sàng khác:
– Thể không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi , chán ăn, đau cơ.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).
– Thể vàng da kéo dài:
+ Lâm sàng: Có các biểu hiện lâm sàng giống như thể tuyệt vời , kèm theo có ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, căn bản là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).
– Thể viêm gan tối cấp:
+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu lộ suy gan cấp kèm theo các biểu lộ của bệnh lý não gan.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, căn bản là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời hạn đông máu kéo dài, giảm tiêu cầu.
1.3. Chẩn đoán phân biệt :
– Cần phân biệt với các loại viêm gan khác như: viêm gan nhiễm độc, viêm gan do virut khác (viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C), viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu…
– Các duyên cớ gây vàng da khác:
+ Vàng da trong một số bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh do Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết…
+ Vàng da do tắc mật cơ học: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật,…
2.Viêm gan vi rút B mãn tính
– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).
– AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tiếp trên 6 tháng.
– Có bằng cớ tổn thương mô bệnh học phát triển , xơ gan (được chứng thực bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ sốAPRI) mà không do duyên cớ khác
ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị viêm gan vi rút B cấp tính:
-90-95% người bệnh người lớn nhiễm HBV cấp tính đã tự phục hồi và có biến đổi huyết thanh có anti- HBs mà không cần chữa trị kháng virus.
-Chủ yếu là cung ứng :
+Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có biểu hiện lâm sàng.
+Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.
+Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết .
+Có thể sử dụng các thuốc hỗ trợ gan.
-Bệnh nhân bị đợt bộc phát hoặc viêm gan nặng phải được biểu lộ thiên tài ghép gan và có thể có ích khi dùng NUCs (Nhóm thuốc Nucleos/tides gồm Lamivudine, Entecavir, Adefovir và Tenofovir).Có thể sử dụng entecavir hoặc tenofovir, gần giống viêm gan mạn
-Thời gian chữa trị không được thi công . Tuy nhiên, có thể tiếp nối chữa trị kháng virus trong chí ít 3 tháng sau khi biến đổi huyết thanh anti-HBs hoặc chí ít là 1 2 tháng sau khi biến đổi huyết thanh anti-Hbe mà không mất HbsAg.
-Riêng đối với thể viêm gan tối cấp: Cần chữa trị hồi sức nội khoa hăng hái .
2.Điều trị viêm gan vi rút B mãn tính :
2.1.Chỉ định chữa trị khi:
– ALT tăng trên 2 lần giá trị đơn giản hoặc có bằng cớ xác thực có xơ hóa gan phát triển /xơ gan bất kể ALT ở mức nào.
và
– HBV-DNA ≥ 105copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBVDNA ≥ 104 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).
2.2.Mục tiêu chữa trị cụ thể
-Với người bệnh , mục tiêu chữa trị là nhằm mang lại tuổi thọ và chất lượng cuộc sống đầy đủ những người không nhiễm HBV bằng cách hạn chế, ngăn ngừa thực trạng viêm gan thay đổi tư thế , xơ hóa xan, xơ gan, suy gan và ung nhọt gan.
-Trong các phân tích lâm sàng và thực hiện lâm sàng người ta đã khẳng định được rằng các mục tiêu trên có thể đạt được nếu chữa trị dẫn đến khống chế lượng HBV DNA đạt đến mức thấp nhất (không phát hiện với kỹ thuật PCR) và kéo dài dài lâu (bằng bảo trì đáp ứng hay đáp ứng vững bền : maintained response or sustained response).
-Mục tiêu lý tưởng là mất HBsAg với có hoặc không anti HBs ( được xem đầy đủ lành bệnh) là còn quá cao đối với thiên tài của các thuốc hiện có nên chỉ đặt hướng cho phấn đấu trong mai sau !
2.3.Các thuốc đặc trị HBV đang được sử dụng
Các thuốc hiện có trên thị trường phụ thuộc tác dụng chữa trị được chia làm 2 nhóm:
-Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch bao gồm: Interferon ( chuẩn hay gắn PEG) và Thymosin α (Thymosin α ít sử dụng)
-Nhóm thuốc ức chế sao chép HBV (NUCs -Nhóm thuốc Nucleos/tides ) gồm 3 dòng:
+Dòng L- Nucleoside gồm có các thuốc: Lamivudine, Telbivudine, Clevudine nhưng tại Việt nam tên thị trường chỉcó Lamivudine.
+Dòng D-Cyclopentane có Entecavir.
+Dòng Acyclic Nucleotide Phosphonate: có Adefovir và Tenofovir.
2.2.Điều trị cụ thể :
-Nhóm thuốc ức chế sao chép HBV (NUCs -Nhóm thuốc Nucleos/tides): một trong các thuốc sau.
+ Tenofovir (TDF) (300mg/ngày)
+ Entecavir (ETV) (0,5 mg/ngày).
+ Lamivudine (LAM) (100mg /ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù,thiếu nữ mang thai.
+ Adefovir (ADV) 10 mg /ngày.
– Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có biến đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.
Hoặc:
– Interferon ( chuẩn hay gắn PEG):
+Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần
+Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần
+IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần.
Tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời.
3.Phác đồ chữa trị
Thuốc chọn lựa trước tiên : Tenofovir 300mg/ngày hay Entecavir 0,5mg/ngày hay PegInterferon Peg-IFNα-2a 180mcg/tuần hay Peg-IFNα-2b 1.5mcg/kg /tuần
– Lamivudine, adefovir hay Interferon chuẩn vẫn còn có thể sử dụng trong một số hoàn cảnh nhất định
– Chưa có khuyến cáo cho chữa trị kết hợp với Nucleoside/ Nucleotide , chỉ dùng trong phân tích
– TDF, ETV là các thuốc uống có hiệu lực mạnh đồng thời có rào cản di truyền cao nên được chọn lựa ưu tiên vì hầu hết người bệnh phải dùng thuốc uống rất dài lâu . Một số phân tích kết hợp thuốc trong chữa trị viên gan B nhưng bằng cớ chưa đủ mạnh để đưa vào bản đồng thuận.
Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để chữa trị lại.
4.Theo dõi chữa trị :
– Tuân thủ chữa trị : cần tham vấn cho người bệnh về ích lợi của việc tuân hành chữa trị và các biện pháp cung ứng tuân hành chữa trị (dụng cụ nhắc uống thuốc).
– Tháng trước tiên sau khi mở màn chữa trị : theo dõi AST, ALT, creatininemáu.
– Sau mỗi 3-6 tháng trong thời gian chữa trị : theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.
– Nếu chữa trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, tác dụng tuyến giáp để phát hiện tác dụng không mong muốn của thuốc.
– Sau khi ngưng chữa trị :
+ Theo dõi các biểu hiện lâm sàng.
+ Xét nghiệm sau mỗi 3 – 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để biểu lộ tái phát.
5.Thất bại chữa trị :
* Tiêu chuẩn thất bại chữa trị :
+ ALT có thể tăng cao trở lại .
+ HBV DNA tăng trở lại > 1ln10 phân tích trị số thấp nhất hoặc giảm < 1ln10 sau 12 tuần chữa trị hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần chữa trị .
* Lưu ý:
– Cần biểu lộ tuân hành chữa trị và độ tin tưởng của xét nghiệm HBV DNA trước khi kết luận thất bại chữa trị . (Trong tình huống chưa làm được xét nghiệm HBV DNA nếu thấy ALT không giảm hoặc tăng đều cần biểu lộ luận điểm tuân hành chữa trị nếu người bệnh tuân hành tốt cần chuyển người bệnh lên tuyến trên để xét nghiệm HBV DNA).
– Nếu có điều kiện nên chứng thực vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải trình tự gen để có hướng xử trí tiếp theo.
* Thay đổi thuốc chữa trị :
|
Kiểu kháng |
Phác đồ |
|
Kháng LAM |
chuyển sang dùng TDF hoặc kết hợp TDF hoặc có thể kết hợp LAM với ADV |
|
Kháng ADV |
chuyển sang dùng TDF hoặc ETV hoặc kết hợp ADV với LAM hoặc ETV. |
|
Kháng ETV |
chuyển sang dùng TDF hoặc kết hợp ETV với TDF. |
|
Đáp ứng một phần với TDF |
kết hợp TDF với LAM hoặc với ETV.hoặc chuyển sang dùng ETV. |
|
Kháng TDF và ETV |
có thể chuyển sang dùng IFN hoặc PEG-IFN. |
6.Điều trị cho một số nhóm BN không giống nhau
-Đồng nhiễm HBV/HIV:
+ Tiêu chuẩn chữa trị giống như đối với tình huống viêm gan vi rút B thuần tuý nhưng ngưỡng HBV-DNA > 104copies/ml (2.000 IU/mL).
+ Dùng phác đồ chữa trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có tác dụng với vi rút viêm gan B, không phụ thuộc vào số lượng TCD4và thời đoạn lâm sàng của HIV.
-Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C.
-Viêm gan vi rút B mãn tính ở trẻ mỏ :
+ETV cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg với liều như sau:
Cân nặng (kg) Liều dùng (mg)
10-11 kg 0.15 mg
>11-14 kg 0.2 mg
>14-17 kg 0.25 mg
>17-20 kg 0.3 mg
>20-23 kg 0.35 mg
>23-26 kg 0.4 mg
>26-30 kg 0.45 mg
+Trong tình huống kháng LAM thì tăng liều ETV gấp đôi.
+LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg).
+ADV được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.
+TDF được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Có thể xem xét dùng TDF cho trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày.
+IFNα được sử dụng cho trẻ trên 12 tháng tuổi.
-Phụ nữ mang thai:
-Đối với thiếu nữ đang mang thai phát hiện mắc viêm gan vi rút B mạn.
+ Nếu có thể trì hoãn chữa trị thì trì hoãn và theo dõi sát biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.
+ Nếu phải chữa trị : dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.
– Đối với thiếu nữ đang chữa trị viêm gan vi rút B mãn tính muốn có thai:Nếu đang dùng thuốc ETV thì ngừng thuốc ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng thuốc TDF.
– Đối với thiếu nữ đang chữa trị viêm gan vi rút B mãn tính thì mang thai: dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.
-Chống công năng (peg) IFN cho thiếu nữ có thai do tác dụng chống tăng sinh.
-Trường hợp viêm gan vi rút B mãn tính có bệnh lý gan mất bù:
+ Chống công năng dùng interferon.
+ Bắt đầu chữa trị càng sớm càng tốt.
+ Lựa chọn dùng ETV hoặc TDF.
+ Theo dõi tác dụng thận, acid lactic máu.
-Trường hợp ung nhọt gan có HBsAg (+): xem xét chữa trị bằng ETV hoặc TDF dài lâu trước, trong và sau khi chữa trị ung nhọt biểu mô tế bào gan (HCC).
-Những tình huống nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương tính) được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch , hóa trị liệu:
+ Nên xét nghiệm HBV DNA để chứng thực thực trạng nhiễm HBV.
+ Xem xét chữa trị dự phòng viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuốc ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian chữa trị trước, trong và tiếp nối chí ít 12 tháng
sau khi ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch , hóa trị liệu.
-Bệnh nhân nhiễm HBV mãn tính và tiền sử gia đình thúc đẩy đến ung nhọt biểu mô tế bào gan (HCC): ưu tiên không giống nhau các tình huống giá trị của ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn trên đơn giản (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (> 106copies/ml hoặc 200.000 IU/ml), thì cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm biểu lộ mức độ xơ hóa để quyết định chữa trị thuốc kháng vi rút.
PHÒNG BỆNH:
1.Phòng chủ động:
– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho toàn bộ trẻ mỏ trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở mang .
– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV.
Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.
– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.
2.Phòng lây nhiễm từ mẹ sang con:
– Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở mang và kết hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí không giống nhau . Tiếp nối tiêm hoàn toản các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo lao lý của chương trình tiêm chủng mở mang .
– Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ.
Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp nối chữa trị nếu mẹ đủ tiêu chí chữa trị . Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát.
3.Phòng không đặc hiệu:
– Sàng lọc máu và chế phẩm máu.
– Không dùng chung kim tiêm và các khí cụ xuyên chích qua da khác.
– Tình dục bình yên .
– Tránh xúc tiếp với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV.
– Thực hiện phòng tránh chuẩn giống các bệnh lây nhiễm qua đường máu
Item :266
Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu
