I. ĐẠI CƯƠNG
– Ung thư tuyến giáp là ung độc của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung độc thể nhú, ung độc thể nang, ung độc thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh nang giáp (ung độc thể tùy).
– Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm 1% trong toàn thể các loại ung độc nhưng nó là loại ung độc tuyến nội tiết thường xuyên nhất và gây tử chiến nhiều nhất.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán chứng thực dựa dẫm :
a. Triệu chứng lâm sàng
– Triệu chứng lâm sàng của ung độc tuyến giáp rất nghèo khổ . Đa số người bệnh chỉ có nhân tuyến giáp đơn thuần , ở giai đoạn muộn, một số người bệnh có dấu hiệu ung độc di căn vào tổ chức bao quanh gây nên khàn tiếng, nuốt vướng…
– Các biểu hiện gợi ý người bệnh có nguy cơ cao bị ung độc tuyến giáp là:
+ Tiền sử gia đình bị ung độc tuyến giáp thể tủy hoặc đa u tuyến nội tiết (MEN).
+ Nhân giáp rắn hoặc cứng và dính vào tổ chức bao quanh , ít cầm tay .
+ Bệnh nhân có liệt dây thanh gây khàn tiếng.
+ Có hạch cổ.
+ Có dấu hiệu di căn xa ở xương, phổi…
b. Triệu chứng cận lâm sàng
– Xét nghiệm máu: nồng độ TSH và FT4 binh thường ở đa phần người bệnh . Nồng độ calcitonin tăng ở người bệnh ung độc tuyến giáp thể tủy.
– Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ: một số dấu hiệu gợi ý nhân giáp ác tính là nhân giảm âm, calci hóa nhò (microcalciíication), bờ không đều, nhân hình tròn đều hoặc cao, tăng sinh huyết mạch trong nhân, khác lạ là các chứng cớ lấn chiếm của khối u hoặc hạch lympho vùng cổ.
– Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ là kĩ thuật có độ đúng đắn lên tới 95%, có giá trị nhất trong chẩn đoán ung độc tuyến giáp trước mổ. Sừ dụng kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2 – 4 lần, chỉ hút khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Tỉ lệ chiến thắng tốt hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm , khác lạ là với các nhân to > 4cm hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hẩu lốn (nang chiếm hơn 50%).
– Xạ hình tuyến giáp (bằng 131l, 123l hoặc 99mTc): nhân ung độc tuyến giáp thường giảm bắt chất phóng xạ (nhân lạnh).
2. Chẩn đoán các thể ung độc tuyến giáp
a. Ung thư thể nhú
– Chiếm 70 – 80% các ung độc tuyến giáp. Bệnh hay gặp ở phụ nữ , lứa tuổi < 40 hoặc 60 – 70. Ung thư thể nhú thường có nhiều ổ hay di căn đến các hạch bạch huyết bao quanh , ít di căn xa. – Tiên iượng tốt do ung độc phát triển chậm, tỉ lệ sống >10 năm tới 95%.
b. Ung thư thể nang
– Chiếm khoảng 5 – 10% ung độc tuyến giáp, hay gặp ở phụ nữ , tuổi đứng tuổi . Ung thư thể nang thường lấn chiếm huyết mạch hay di căn xa đến não, phổi, xương…
– Tiên lượng tương đối tốt. Tỉ lệ sống > 5 năm khoảng 85% tùy mức độ lấn chiếm
c. Ung thư thể không biệt hóa
– Chiếm khoảng 1 – 3% ung độc tuyến giáp. Gặp cơ bản ở phụ nữ , tuổi > 60. Ung thư phát triển nhanh, lấn chiếm và chèn ép tổ chức bao quanh như tâm thần , huyết mạch , thanh quản, thực quản…
– Tiên lượng xấu vì rất ác tính, người bệnh thường chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán .
d. Ung thư thể tủy
– Chiếm 5 -10% các loại ung độc tuyến giáp, phát xuất từ tế bào cạnh nang giáp. Gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em , nữ bị nhiều hơn nam. Trong 5 -10% các tình huống , ung độc tuyến giáp thể tủy có tính gia đình, nằm trong bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2A (hội chứng Sippel) hoặc 2B. Ung thư thể tủy có thể di căn vào hạch bạch huyết và tổ chức bao quanh nhưng cũng có thể di căn xa đến gan, phổi, xương.
– Tiên lượng tùy thuộc tuổi người bệnh , tình hình di căn lúc phát hiện bệnh. Tỉ lệ sống thêm > 5 năm là khoảng 50%.
e. u lympho
– Thường xuất hiện trên nền viêm tuyến giáp Hashimoto. Khối u thường to nhanh.
– Xét nghiệm mô bệnh học thấy không ít tế bào lympho lớn, cần nhận biết với ung độc phổi tế bào nhỏ và ung độc tuyến giáp thể không biệt hóa.
3. Chẩn đoán nhận biết
a. Bướu nhân tuyến giáp lành tính
– Có tới 10 – 30% người bình thường trong cộng đồng có bướu nhân tuyến giáp nhưng chỉ có chưa đến 5%, trong số đó là ác tính.
– Chẩn đoán nhận biết bằng chọc hút tế bảo kim nhỏ.
b. Ung thư di căn đến tuyến giáp
– Ung thư di căn đến tuyến giáp hiếm gặp, cơ bản là từ sarcom sợi hoặc sarcom tế bào lympho. Chẩn đoán bằng xét nghiệm tế bào học và tìm ổ ung độc tiên phát.
4. Chẩn đoán nguyên nhân
– Rất có thể do tia xạ ngoài vùng đầu mặt cổ, ngực gây đứt gẫy nhiễm sắc thể , dẫn đến thay đổi và mất gen ức chế u hoặc nguyên nhân khác gây đột biến các gen gây ung độc và gen ức chế u như gen RET, TRK1, RAS…
III. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
1. Điều trị ung độc tuyến giáp thể biệt hóa ung độc thể nhú và thể nang.
– Phải phẫu thuật cắt toàn thể tuyến giáp (và hạch cổ nếu có) với mục tiêu chính là sa thải khối u, làm giảm tỉ lệ từ vong, bên cạnh đó còn để chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn bệnh và giúp chữa trị I31l được thuận lợi .
– Điều trị 131l nhằm làm giảm tỉ lệ tái phát. Sau cắt tuyến giáp 4 -12 tuần, khi TSH > 50IU/I các người bệnh sẽ được cho làm xạ hình toàn thân với liều 131l từ 3 – 5mCi nhằm phát hiện tổ chức tuyến giáp còn sót lại hoặc ổ di căn ung độc tuyến giáp. Nếu thành quả dương tính thì sẽ được cho chữa trị 131l với liều 30 – 50mCi. Xạ hình toàn thân bằng 131l sẽ được tái lại mỗi 6 tháng và ngừng nếu 2 lần xạ hình liên tục cho thành quả âm tính. Những người bệnh thuộc nhóm nguy cơ thấp (ung độc thể nhú, tuổi 15-45, không có tiền sử bị tia xạ ngoài, khối u nhỏ, chưa có di căn, đã cắt toàn thể tuyến giáp) có thể không cần chữa trị lode phóng xạ.
– Điều trị ức chế TSH: sau chữa trị 131l 1 – 2 tuần, người bệnh sẽ được chữa trị bằng L-thyroxin nhằm ức chế TSH ở dưới mức bình thường để phòng tránh ung độc tái phát. Mục tiêu TSH nên là càng thấp càng tốt nhưng không có tác dụng phụ (chính vì thế cần theo dõi thêm nồng độ FT4 để tránh quá liều). Với những người bệnh ung độc tuyến giáp thuộc nhóm nguy cơ thấp thì nên gia hạn TSH ở mức 0,1 – 0.5IU/I. Khi đã đạt tiềm năng , đánh giá FT4 và TSH mỗi 6 tháng để điều chỉnh liều. – Phải theo dõi suốt đời sự tái phát ung độc tuyến giáp bằng siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Tg (thyroglobulin) và anti – Tg đồng thời làm xạ hình toàn thân lần trước tiên (khi TSH tăng cao) và sau mỗi 6-12 tháng (phải ngừng L-T4). Nếu Tg < 2ng/ml thì có thể tiếp nối chữa trị L-T4, còn nếu Tg > 5ng/ml thì nên chữa trị lại bằng 131l.
2. Điều trị ung độc tuyến giáp thể không biệt hóa
Có hiệu quả kém do thường được phát hiện muộn không còn tuấn kiệt phẫu thuật và cũng không đáp ứng với chữa trị bằng 131l hoặc hóa chất. Một số người bệnh có đáp ứng với tia xạ ngoài.
3. Điều trị ung độc tuyến giáp thể tủy
Chủ yếu bằng phẫu thuật cắt tuyến giáp. Các khối u này không bắt iod nên không thể chữa trị 131l. Rất có thể sử dụng chữa trị tia xạ ngoài và hóa chất cho một số người bệnh ở giai đoạn muộn để gia công giảm biểu hiện . Theo dõi sự tái phát bằng xét nghiệm calcitonin.
4. Điều trị u lympho tuyến giáp
(thyroid lymphoma) Nên làm theo hướng dẫn chữa trị các loại u lympho khác. Không nên chữa trị phẫu thuật vì có thể tác động di căn. Rất có thể chữa trị bằng tia xạ ngoài.
IV. PHÒNG BỆNH
– Hạn chế tia xạ ngoài vùng đầu cổ, như để chữa trị các bệnh u máu ngoài da…
– Các người bệnh có bướu nhân tuyến gáp cần được khám, theo dõi (bao gồm cả chọc hút tế bào nhân giáp) định kì mỗi 6-12 tháng.
Item :175
Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnh nang giáp (ung thư
