I. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ THANH QUẢN:
1.1. Định nghĩa :
Ung thư thanh quản là 1 loại ung độc có thể khởi hành từ dây thanh, hạ thanh môn, thượng thanh môn và thường là ung độc biểu mô tế bào vảy của thanh quản, loại này phát sinh từ các tế bào trên lớp lót bên trong của thanh quản.
1.2. Dịch tễ :
Bệnh hay g ặp ở Việt Nam, nếu trong khuôn khổ vùng tai mũi họng thì ung độc thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung độc vòm họng, ung độc mũi xoang và ung độc hạ họng. So với các ung độc trên toàn thân thì nó xếp thứ 9. Bệnh hay g ặp ở nam giới ( 95%) vào độ tuổi 40-70.
1.3. Nguyên nhân:
Chưa rõ, nhưng có những nguyên tố nguy cơ làm tăng thêm tỷ lệ mắc bệnh .
1.4. Yếu tố nguy cơ:
Khói thuốc lá là nguyên tố nguy cơ số 1 Rượu là nguyên tố nguy cơ thứ
Ngoài 2 nguyên tố nguy cơ chính ở trên, người ta c òn xem xét tới nhiễm HPV và GERD, cũng là những nguyên tố nguy cơ cần đon đả .
1.5. Phân loại theo mô bệnh học :
Loại thường g ặp: Ung thư biểu mô (carcinoma).
Loại hiếm g ặp: Ung thư doanh nghiệp cấu kết (sarcoma).
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ THANH QUẢN:
2.1. Bệnh sử :
Khàn tiếng kéo dài, ngày một nặng, dùng thuốc chữa trị không bớt.
2.2. Lâm sàng:
2.2.1. Triệu chứng cơ năng:
Khàn tiếng: Xuất hiện sớm nhất nếu thương tổn ở thanh môn. Khàn tăng dần, kéo dài, phát âm thô cứng.
Khó thở: Tăng dần, ngày một nặng.
Nuốt đau: Nếu thương tổn ở mép thanh thiệt và nẹp phểu thanh thiệt thì triệu chứng đau sinh ra sớm nhất.
2.2.2. Triệu chứng thực thể:
Phát hiện hạch cổ: Hạch có sớm nếu thương tổn ở bờ ho ặc tiền đình thanh quản. Ung thư hạ thanh môn thì hạch sinh ra khá chậm . Ung thư dây thanh rất hiếm khi có hạch.
Soi thanh quản: Phân tích địa điểm , hình thái của u, độ cầm tay của dây thanh và sụn phễu.
2.3. Cận lâm sàng:
2.3.1. Xét nghiệm thường qui:
thành phần máu, máu chảy máu đông, sinh hóa máu, XQ tim phổi, điện tim, siêu âm vùng cổ.
2.3.2. Sinh thiết:
Dưới nội soi, bấm sinh thiết doanh nghiệp u gủi làm GPBL.
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp CT Scan ho ặc MRI vùng cổ để bộc lộ hoàn toản khối u và sự lấn chiếm của nó qua các doanh nghiệp cơ quan kề cận .
III. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Tiêu chuẩn xác định :
Giải phẫu bệnh lý.
3.2. Chẩn đoán nhận biết :
Với các u lành tính, papilloma, lao…
3.3. Phân loại chẩn đoán :
3.3.1. Theo TNM:
Dựa vào AJCC năm 2002 với ung độc ở thanh môn
T (khuôn khổ lấn chiếm của u):
Tx: Chưa xác định được là có u hay không.
T0: Chưa nhìn thấy u.
Tis: Tế bào ung độc vẫn c òn nằm tại địa điểm bắt đầu ở biểu mô.
T1a: Khối u ở một dây thanh.
T1b: Khối u ở hai dây thanh.
T2: Khối u lan lên trên, lan xuống dưới thanh môn ảnh hưởng đến sự cầm tay của dây thanh.
T3: U giới hạn ở thanh quản với dây thanh bất động ho ặc/ và lấn chiếm khoang cạnh thanh môn, bắt đầu lan vào sụn giáp.
T4a: U lấn chiếm vượt qua sụn giáp và/hay lấn chiếm ứng dụng ngoài thanh quản : khí quản, cơ ngoại lai lưỡi, cơ trước giáp, tuyến giáp và thực quản.
T4b: U lấn chiếm vào khoang trước cột sống, bao máng cảnh hay xuống trung thất.
N ( mức di căn hạch ):
Nx: Chưa xác định được là có di căn hạch hay không.
N0: Không sờ thấy hạch.
N1: Di căn 1 hạch hiếm hoi cùng bên có kích cỡ bé hơn 3cm.
N2: Di căn 1 hạch hiếm hoi cùng bên có kích cỡ 3cm < d < 6cm hay nhiều hạch cùng bên có kích cỡ < 6cm, hay hạch đối bên hay 2 bên có kích cỡ < 6cm.
N2a: Di căn một hạch hiếm hoi cùng bên có kích cỡ 3cm < d < 6cm N2b: Nhiều hạch cùng bên có kích cỡ < 6cm N2c: Hạch đối bên hay 2 bên có kích cỡ > 6 cm N3: Di căn 1 hạch có kích cỡ > 6 cm.
M ( di căn xa ):
Mx : Chưa thể xác định có di căn xa hay không.
M0 : Chưa tìm được di căn xa.
M1 : Thấy được di căn xa.
3.3.2. Theo thời đoạn
Giai đoạn 0: TisN0M0
Tế bào ung độc vẫn c òn nằm tại nơi khởi điểm. Không triệu chứng . Khó phát hiện.
Giai đoạn 1: T1N0M0
Tế bào ung độc bắt đầu tạo ra vào bên trong lớp biểu mô. Dây thanh vẫn di chuyển đơn giản .
Giai đoạn 2: T2N0M0
Tổ chức ung độc đã lan vào các phần khác của thanh quản, nhưng vẫn chưa thoát ra ngoài thanh quản. Dây thanh vẫn có thể cầm tay .
Giai đoạn 3: T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.
Tổ chức ung độc bắt đầu ra khỏi ranh giới thanh quản. Dây thanh bị hạn chế cầm tay .
Giai đoạn 4: T4N0-N1M0; bất cứ TN2-N3M0, bất cứ TNM1.
Tổ chức ung độc đã lan rất xa thanh quản, vào các hạch vùng, thậm chí tới những vùng xa xăm hơn của thân thể .
Các thời đoạn 0-1-2 được g ọi chung là thời đoạn sớm.
Các thời đoạn 3-4 được g ọ i chung là thời đoạn muộn.
3.3.3. Theo mức độ :
Độ ác tính, tốc độ tạo ra qua hình ảnh trên kính hiển vi.
Mức 1: Tế bào ung độc có thiên hướng tạo ra chậm, nhìn giống như tế bào đơn giản , không có bành trướng mấy.
Mức 2: Tế bào ung độc tạo ra nhanh hơn tế bào đơn giản một chút , nhìn thấy bất thường rõ.
Mức 3: Tế bào ung độc tạo ra rất nhanh, nhìn rất quái và rất bành trướng.
IV. ĐIỀU TRỊ :
4.1. Mục đích:
– Điều trị triệt căn bảo tàng thanh quản.
– Điều trị giảm nhẹ khi thời đoạn di căn.
4.2. Nguyên tắc:
Chỉ định chữa trị , tiên lượng bệnh hoàn toàn dựa dẫm vào địa điểm thương tổn và thời đoạn bệnh. Giai đoạn sớm thương tổn c òn khu trú thì giải phẫu là bề ngoài chính yếu , xạ trị và hóa chất có vai trò hỗ trợ . Xu hướng bây giờ là tăng mạnh chữa trị bảo tàng thanh quản, giảm thiểu giải phẫu tiêu diệt lớn ảnh hưởng đến tính năng sinh lý thanh quản.
4.3. Phương pháp chữa trị :
4.3.1. Mổ Ruột :
Tùy theo địa điểm , độ lan rộng của u và hạch cổ di căn mà chọn lựa bề ngoài giải phẫu :
– Cắt thanh quản bán phần được chủ trị trong ung độc thanh quản tầng thanh môn thời đoạn sớm: Cắt dây thanh. Cắt thanh quản bán phần dọc. Cắt thanh quản bán phần ngang.
– Cắt thanh quản toàn phần: được chủ trị ung độc thanh quản T3T4.
– Cắt thanh quản toàn phần cấu kết với nạo vét hạch tính năng hay tận gốc.
4.3.2. Xạ trị:
Tùy theo thời đoạn mà liều xạ từ 50-70Gy.
4.3.4. Hóa chất: xử dụng trong thời đoạn muộn
4.4. Điều trị cụ thể :
4.4.1. Giai đoạn: I và II:
– Ở thời đoạn sớm thì có thể chữa trị bằng xạ trị (liều xạ 50-66Gy) ho ặc bằng giải phẫu nội soi cắt dây thanh.
4.4.2. Giai đoạn: III và IV:
– Cắt thanh quản toàn phần cấu kết với nạo vét hạch ch c năng hay tận gốc ối với tình huống thể trạng tốt, kế tiếp cấu kết xạ hóa tế bào đích ( liệu pháp sinh họ c) đồng thời .
Phát đồ hóa xạ trị đồng thời có thể cấu kết với cetuximab:
+ Liều xạ trị vào u: 66-70 gy (2gy/ngày).
Liều vào hạch : 60-65 gy
+ Hoá chất hay dùng: Cisplatin và 5 FU
Cisplatin : 100mg/m2 /Truyền tĩnh mạch ngày đầu tiên 5FU. Trong tình huống không có 5FU thì có thể dùng capecitabine.
+ Cetuximab.
+ Nimotuzumab.
Trong trường hơp người bệnh chẳng thể chịu đựng hóa xạ đồng thời . Khuyến cáo xạ trị kế tiếp tiếp diễn sau xạ là hóa chất.
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THAM KHẢO :
Hoá trị đơn hóa chất:
– Cisplatin 40mg/m2 x 6 đợt truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần
– Paclitaxel 30mg/m2 truyền ngày 1-5; ngày 29-33 ho ặc 175mg/m2 ngày 1 TM trong 3h; chu kỳ 3 tuần.x 4 chu kỳ
– Docetaxel 100 mg/m2 TM trong 1h; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ
Hoá trị đa hóa chất:
1. Phác đồ CF: Cisplatin – 5FU: Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1; 5FU 1000mg/m2 TM ngày 1-5; Chu kỳ 3- 4 tuần.x 4-6 chu kỳ
2. Phác đồ PC: Paclitaxel – Carboplatin: Paclitaxel 135 mg/m2 TM ngày 1; Carboplatin AUC-2 ngày 1- 4; chu kỳ 6 tuần. x 4-6 chu kỳ
3. Phác đồ PP: Paclitaxel
Cisplatin: Paclitaxel 175 mg/m2 TM trong 3h ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2
TM trong 30’ ngày 2; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ
4. Phác đồ DC: Docetaxel-Cisplatin; Docetaxel 75 mg/m2 TM trong1h ngày 1; Cisplatin 75 mg/m2. TM trong 3h ngày 1; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ
4.5. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ :
V. THEO DÕI TÁI KHÁM :
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện :
Khó thở than h quản : có 3 triệu chứng kinh điển là :
+ Khó thở thì hít vào, nghẹt thở chậm + Có tiếng rít thanh quản + Co kéo cơ hô hấp
– Có 4 triệu chứng phụ hay gặp:
+ Khàn tiếng hay mất tiếng (khi nói, khi ho, khóc)
+ Đầu gật gù khi thở, thường ngửa cổng đầu ra sau trong hít vào.
+ Quan sát thấy sụn thanh quản nhô lên khi hít vào.
+ Nhăn mặt và phập phồng cánh mũi.
5.2. Theo dõi:
Lâm sàng triệu chứng cơ năng: khàn gi ọng , nghẹt thở thanh quản, hạch cổ.. Cận lâm sàng: CTscan đầu cổ cản quang, siêu âm bụng, Xquang Phổi
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện :
Không nghẹt thở thanh quản.
5.4. Tái khám :
1-3 tháng cho năm đầu sau khi chữa trị , mỗi 2-4 tháng cho năm thứ 2 sau khi chữa trị Mỗi 4-6 tháng đối với năm ba sau chữa trị .
Item :187
Ung thư thanh quản là một loại ung thư có thể xuất phát từ dây thanh, hạ thanh môn, thượng thanh môn và thường là ung thư biểu mô tế bào vảy của thanh quản.Bệnh hay