I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
– Ung thư bao tử (UTDD) là một bệnh lý ác tính, lên đường từ lớp niêm mạc bao tử , mô đệm, mô đoàn kết : biểu mô dạng tuyến (ung nhọt biểu mô dạng tuyến -adenocarcinoma), tế bào đoàn kết (ung nhọt tế bào đoàn kết – sarcoma) hoặc mô mềm bao tử (Gastro intestinal Stomal tumour – GIST). Trong đó ung nhọt biểu mô dạng tuyến chiếm gần 95% ung nhọt bao tử .
Một số nguyên tố đơn giản :
• Nitrosamin ở thực phẩm để lâu, dưa muối
• Thức ăn giầu nitrat, cá kho, thịt hun khói
• Các tổn thương tiền ung nhọt : polip bao tử , viêm teo bao tử , chuyển sản ruột
• Vai trò của Helicobacter Pylori gặp ở chủng có độc tính cao
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh
1.2.1. Vị trí
UTDD có sự phân bố không giống nhau
– Hang môn vị : 50-60%
– Bờ cong nhỏ : 25-30 %
– Tâm vị : < 10 %
– Bờ cong lớn : ít gặp
1.2.2. Đại thể
có 3 loại thường gặp
– Thể u : khối u sùi vào lòng bao tử từ lớp niêm mạc, có thể có loét bề mặt , dễ chảy máu, đáy ổ loét có mô hoại tử
– Thể loét: ổ loét trợ nông bờ mấp mô không đều, đáy nông, tiến triển nhanh, thường gặp ở người trẻ.
– Thể tiêm nhiễm cứng : tổn thương tiêm nhiễm cứng từng phần của bao tử hoặc lan rộng toàn bộ bao tử (linite plastique), tiên lượng xấu.
1.2.3. Vi thể
– Ung thư tuyến Adenoma Carcinoma (90%).
– Ung thư đơn vị đoàn kết : sarcoma bao tử , u lyphoma bao tử , u cơ trơn (Leiomyosacome), u tâm thần (Schwamnome).
– Ngoài ra còn có GIST bao tử : tiên lượng cao hơn .
1.3. Phân loại
1.3.1. Theo độ xâm lấn
– Theo chiều sâu: vào thành bao tử qua lớp niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc, đơn vị bao quanh , là cơ sở phân loại UTDD thời đoạn sớm hay tiến triển .
– Theo bề rộng: lan rộng theo bề mặt của bao tử , lan lên trên hay xuống dưới, ở lớp dưới niêm thường lan xa hơn, đó là cơ sở giải phẫu cắt bao tử .
– Theo hệ thống hạch bạch huyết: xâm lấn vào hệ thống bạch huyết tùy theo địa điểm của khối u trên bao tử , theo phận loại của Nhật Bản chia 16 nhóm hạch
– Di căn xa : thường ở phổi, gan, não, xương
1.3.2. Phân loại theo TMN (theo AJCC)
|
T |
Bướu nguyên phát |
N |
Hạch vùng |
|
Tx |
Không mô tả thông tin được bướu nguyên phát |
Nx |
Không mô tả thông tin được hạch vùng |
|
Tis |
Carcinom tại chỗ |
No |
Không di căn hạch vùng |
|
T1 |
Bướu xâm lấn màng đáy, lớp cơ trơn hoặc lớp dưới niêm |
N1 |
Di căn 1-2 hạch vùng |
|
T1a |
Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn |
N2 |
Di căn 3-6 hạch vùng |
|
T1b |
Bướu xâm lấn lớp dưới niêm |
N3 |
Di căn ≥ 7 hạch vùng |
|
T2 |
Bướu xâm lấn lớp cơ |
N3a |
Di căn 7-15 hạch vùng |
|
T3 |
Bướu vượt qua lớp mô đoàn kết dưới thanh mạc nhưng không xâm lấn phúc mạc tạng và các cấu trúc phụ cận |
N3b |
Di căn ≥ 16 hạch vùng |
|
T4 |
Bướu xâm lấn vào phúc mạc tạng và các cấu trúc phụ cận |
M |
Di căn xa |
|
T4a |
Bướu xâm lần vào phúc mạc tạng |
Mo |
Không di căn xa |
|
T4b |
Bướu xâm lấn vào các cấu trúc phụ cận |
M1 |
Có di căn xa |
|
Giai đoạn |
0 |
IA |
IB |
IIA |
IIB |
||||||
|
T |
Tis |
T1 |
T2 |
T1 |
T3 |
T2 |
T1 |
T4a |
T3 |
T2 |
T1 |
|
N |
N0 |
N0 |
N0 |
N1 |
N0 |
N1 |
N2 |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
|
M |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
|
Giai đoạn |
IIIA |
IIB |
IIIC |
IV |
|||||||
|
T |
T4 |
T3 |
T2 |
T4a |
T3 |
T2 |
T1 |
T4b |
T4b |
T4a |
Bất |
|
N |
N1 |
N2 |
N3 |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
N2 |
N3 |
N3 |
kỳ |
|
M |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M0 |
M1 |
II. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
2.1. Triệu chứng cơ năng
2.1.1. Giai đoạn sớm
– Đầy bụng chậm tiêu, đau thượng vị, chán ăn, gầy sút, thiếu máu
– Tiền căn có bệnh lý bao tử tá tràng đang chữa trị , có dấu hiệu như trên.
2.1.2. Giai đoạn tiến triển : khi tổn thương đã phát hành thành khối u, ổ loét lan rộng hay những tổn thương tiêm nhiễm cứng ở bao tử .
– Đau tức vùng thượng vị kéo dài ngày càng tăng, không có thuộc tính chu kì.
– Dấu hiệu buồn nôn, nôn ói hẹp môn vị.
– Triệu chứng toàn thân: gầy sút ngày càng rõ và sinh ra trong quá trình ngắn, dấu hiệu thiếu máu , vàng da vàng mắt, mệt mỏi , sốt nhẹ.
2.2. Triệu chứng thực thể
– U ổ bụng, phù, bụng báng, gan to, hạch Troisier ở thời đoạn muộn
– Ngoài ra một số người bệnh có dấu hiệu của viêm phúc mạc, hẹp môn vị hay chảy máu tiêu hóa.
2.3. Cận lâm sàng
– X quang bao tử cản quang hoặc chụp đối quang kép.
– Nội soi bao tử kèm sinh thiết là phương tiện rất có giá trị hiện nay .
– Siêu âm qua nội soi mô tả thông tin thời đoạn bệnh.
– Siêu âm khái quát , CT Scan bụng có thể mô tả thông tin thời đoạn , hình ảnh, mức độ xâm lấn của khối u vào mô bao quanh .
– Xét nghiệm CEA, CA 19.9 tăng trong máu, có giá trị theo dõi sự tiến triển trong quá trình chữa trị .
– PET scan mô tả thông tin di căn xa
2.4. Chẩn đoán nhận biết
– Viêm – loét bao tử tá tràng: nội soi kết luận và sinh thiết xác minh .
– Polip bao tử có cuống hoặc không cuống, cần sinh thiết kết luận .
– Viêm tụy mạn.
– Một số bệnh lí khác như trào ngược bao tử thực quản (GERD), thoát vị khe hoành có hiện tượng không lừng danh .
2.5. Tiến triển
UTDD tiến triển hẹp môn vị, chảy máu từ khối u, thủng là các biến chứng thường gặp , một số người bệnh nhập viện với các biến chứng này. Một số có biến chứng tắc ruột, báng bụng, hội chứng Krukenberg.
III. ĐIỀU TRỊ – CHỮA BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY
3.1. Mổ Bụng
Là hiệ tượng căn bản cho UTDD, dựa vào tình trạng sau
– UTDD thời đoạn sớm, UTDD thời đoạn tiến triển trên người bệnh còn có thể giải phẫu : cắt bao tử kèm nạo hạch hệ thống (R1, R2).
– UTDD thời đoạn tiến triển giải phẫu tiệt căn hay tạm thời
– UTDD có biến chứng
Trường hợp có di căn gan buồng trứng, ruột già , phổi có thển thực hiện giải phẫu cắt bao tử kèm cắt gan, ruột già , buồng trứng… khi tổng trạng người bệnh cho phép với ê kíp bác sĩ giải phẫu có gắn bó .
Mổ Bụng cắt bao tử có thể thực hiện bằng mổ mở hoặc mổ qua nội soi.
3.2. Phương pháp giải phẫu
❖ Cắt bán phần bao tử kèm nạo vét hạch hệ thống, phía trên ám muội thiểu 5 cm, phía dưới lấy tới môn vị.
❖ Cắt toàn bộ bao tử kèm nạo vét hạch hệ thống
✓ Mổ Bụng tạm thời khi khối u bao tử xâm lấn trạng lân cân và có biến chứng hẹp môn vị, tắc ruột … như nối vị tràng, mở thông hỗng tràng ra da nuôi ăn.
3.3. Hóa trị
Rất có thể thực hiện tân hóa trị hoặc hóa trị sau mổ, ngày nay liệu pháp nhắm trúng đích bằng các thuốc chống tăng sinh mạch máu của khối u đang được áp dụng .
3.3.1. Ung thư bao tử thời đoạn tại chỗ
• Chỉ định hóa trị / hóa xạ đồng thời được đặt ra sau giải phẫu 3 tuần đối với ung nhọt bao tử thời đoạn > IB
• Tùy thuộc vào tổng trạng, tình trạng mô học (adenocarcinoma hay squamous cell carcinoma), tình trạng tim mạch, các bệnh lý nền đi kèm mà bác sỹ sẽ lựa chọn phác đồ thích hợp : đơn chất, 2 thuốc hay 3 thuốc..
• Phác đồ có Capecitabine – Oxaliplatin được thông báo có tỷ lệ PFS va OS cao nhất.
3.3.2. Ung thư bao tử thời đoạn tiến xa/di căn
• Hóa trị giảm nhẹ giúp tăng tỷ lệ sống còn đối chiếu chăm nom giảm nhẹ trên những người bệnh thời đoạn IV. Các nhóm thuốc thường được thích thú : Taxane (Oxaliplatin, Docetaxel) hay Platin (Cisplatin), Anthracyclin, Irinotecan và Fluoropyrimidine.
• Cá thể hóa chữa trị : tùy thuộc vào chỉ số KPS, tình trạng mô tả thông tin HER2, bệnh lý nội khoa đi kèm,. bác sỹ sẽ chọn phác đồ thích hợp
• Trastuzumab: việc sử dụng thuốc nhắm trúng đích trên người bệnh mô tả thông tin quá mức HER2 giúp tăng đáng kể thời hạn sống còn.
3.3.3. Các phác đồ thường sử dụng
- Cisplatin – Capecitabine: Lặp lại mỗi 3 tuần
|
Cisplatin |
80 mg/m2 |
IV (2h) |
N1 |
|
Capecitabine |
1000 mg/m2 |
Uống |
N1 – N14 |
- EOX: Lặp lại mỗi 3 tuần (tối đa 8 chu kỳ)
|
Epirubicin |
50 mg/m2 |
IV (bolus) |
N1 |
|
Oxaliplatin |
130 mg/m2 |
IV (2h) |
N1 |
|
Capecitabine |
625 mg/m2 |
Uống |
Hàng ngày |
- DCF: Lặp lại mỗi 3 tuần
|
Docetaxel |
75 mg/m2 |
IV (1h) |
N1 |
|
Cisplatin |
75 mg/m2 |
IV (1-3h) |
N1 |
|
5FU |
750 mg/m2/ngày |
IV (liên tục ) |
N1 – N5 |
- ILF: Lặp lại mỗi tuần x 6 tuần
|
Irinotecan |
80 mg/m2 |
IV (30 – 90m) |
N1 |
|
Folinic Acid |
500 mg/m2 |
IV (1-2h) |
N1 |
|
5FU |
2000 mg/m2 |
IV (24h) |
N1 |
- Cisplatin – 5FU / Capecitabine – Trastuzumab: tái lại mỗi 3 tuần (tối đa 6 chu kỳ)
|
Cisplatin |
80 mg/m2 |
IV |
N1 |
|
5FU |
800 mg/m2/ngày |
IV (liên tục ) |
N1 – N5 |
|
Capecitabine |
1000 mg/m2 |
Uống |
N1 – N14 |
|
Trastuzumab |
6 hoặc 8 mg/kg |
IV |
N1 |
3.4. Xạ trị
3.4.1. Hậu phẫu
* R1 hoặc R2: (Bờ cắt còn tế bào ung nhọt ) (ngay cả khi đã có hóa – xạ tiền phẫu).
* Hoặc T2-3-4 hoặc N bất cứ .
Hóa – Xạ trị đồng thời :
+ Xạ trị 45-50,4Gy/25-28 liều
+ Hóa trị : Capecitabine 750-1000mg/ m2 uống ngày 1-14 (Chu kỳ 28 ngày ) 1 đợt trước xạ và 2 đợt sau xạ, trong quá trình xạ : Capecitabine 625-825mg/ m2 uống ngày 1-7 trong 5 tuần.
3.4.2. Không giải phẫu được
Hóa – Xạ trị đồng thời : Xạ trị 45Gy/25Frs, hóa trị Paclitaxel & Carboplatin .
Hoặc : Cisplatin và Capecitabine.
3.4.3. Giảm nhẹ:
Xạ trị 45Gy/25 liều.
VI. THEO DÕI TÁI KHÁM
4.1. Nhập viện
– Chẩn đoán ung nhọt bao tử các thời đoạn
– Xuất huyết tiêu hóa trên nghi do u bao tử
– Có biến chứng hẹp môn vị
– Biến chứng thủng
4.2. Xuất viện
– Sau chữa trị UTDD, người bệnh bất biến
4.3. Theo dõi, tái khám
– Mỗi 1 tháng sau chữa trị : CEA, CA19-9, Nội soi bao tử , XQ phổi, Siêu âm bụng
– 3 tháng sau chữa trị : CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi bao tử , XQ phổi
– 6 tháng sau chữa trị : CEA, CA19-9, CT bụng, Nội soi bao tử , XQ/CT ngực, Xạ hình xương, PET/CT ( nếu có công năng ).
Item :222
Ung thư dạ dày (UTDD) là một bệnh lý ác tính, xuất phát từ lớp niêm mạc dạ dày, mô đệm, mô liên kết: biểu mô dạng tuyến (ung thư biểu mô dạng tuyến -adenocarcinoma
