ĐẠI CƯƠNG
– U nguyên bào võng mạc là khối u ác tính, bẩm sinh, sản xuất từ võng mạc của một hoặc cả hai cầu mắt tiếp nối lấn chiếm ra cấu trúc xung quanh , lan tràn vào các bề mặt ở trong sọ. Bệnh thường được chẩn đoán trước khi người bệnh 2 tuổi. Có khoảng 60% bị một bên, 40% bị hai bên. u nguyên bào võng mạc 30% có nguyên tố di truyền, là một u lý tưởng cho các phân tích về di truyền hiếm khi xảy ra sau 5 tuổi. Có ba kiểu di truyền: di truyền chiều ngang, di truyền theo chiều dọc, di truyền qua họ hàng kiểu cành cây.
– Các kiểu gen: Khi quan sát các tình huống u nguyên bào võng mạc có nguyên tố gia đình hoặc không có nguyên tố gia đình, người ta gợi ý toàn bộ các tình huống u nguyên bào võng mạc là thành tựu của đột biến gen. Đánh giá về nhiễm sắc thể của tế bào khối u cho thấy mối ảnh hưởng giữa sự sản xuất u nguyên bào võng mạc và sự mất đoạn nhiễm sắc thể số 1 3.
– Bệnh học và các hướng lan:
+ Dưới kính hiển vi u nguyên bào võng mạc là các tế bào nhỏ không biệt hoá với nhân bắt màu đậm, bào tương chưa đủ hoặc các tế bào to hơn phân thành những bông huê hồng quanh một khoang giữa. Có thể hiện ra như một u đơn độc trong võng mạc, nhưng thường sản xuất thành một ổ đa u. Mô bệnh học dễ nhầm lẫn với u nguyên bào tâm thần , u nguyên bào tuyến tùng, sacôm tế bào tròn nhỏ, u lym phô ác tính không Hodgkin.
+ Sự lan của u vào các lớp võng mạc và xuyên qua võng mạc đến một khoảng cách xa đối chiếu địa điểm u thuở đầu nhu là tách biệt khỏi đa ổ u. Bệnh cả hai bên mắt xảy ra là do sự sản xuất khối u đa trọng tâm và hiếm khi do lan tràn của u vào trong võng mạc bên kia theo đường tâm thần thị và chéo thị giác. u nguyên bào võng mạc có thể sản xuất trong các lớp võng mạc, sản xuất vào trong khoang thuỷ tinh. Các khối u sống trong mô có thể reo rắc mầm bệnh vào thuỷ tinh thể. Các tế bào u có thể lan tràn vào trong mạch lớp mạch giữa võng mạc và củng mạc. Các tế bào u có thể lấn chiếm các mô quanh cầu mắt , lan tràn vào vòng tuần hoàn chung di căn vào tuỷ xương, hệ xương, hạch lym phô và gan, ít khi ci căn phổi. Nếu khối u lấn chiếm vào tâm thần thị giác lan tràn 10-12 mm dọc tâm thần đến điểm mà động mạch thị giác trọng tâm và tĩnh mạch đổ vào rồi rời dây tâm thần nó sẽ sản xuất tới dưới mạng nhện với việc phát tán tế bào khối u vào dịch não tuỷ và reo mầm bệnh vào não.
CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
– Những khối u một bên và nhỏ hiếm khi được chẩn đoán sớm do triệu chứng lập lờ . Ban đầu đốm trắng ở tròng đen mắt là dấu hiệu đầu tiên được gia đình bé phát hiện chiếm 70% tình huống thấy khi mắt vận động gọi là “phản xạ mắt mèo”, là triệu chứng hay gặp nhất của bệnh. Lắc mắt là triệu chứng thứ 3 khoảng 25% đến 30% các tình huống . Về sau mắt đỏ và đau có tất nhiên tăng nhãn áp hoặc không chứng tỏ bệnh lan rộng, có lấn chiếm màng mạch rộng, nhãn quan giảm hoặc mất khi khối u cả hai bên.
– Khám khối u thưởng thức sự khám đúng mực của tổng số võng mạc hai bên với soi đáy mắt gián tiếp. Hình ảnh khối u lan tràn vào trong thuỷ tinh thể, màu hồng tất nhiên sự tăng sinh mạch lan tràn bề mặt gợi ý u nguyên bào võng mạc. Trẻ lớn hay gặp u màu trắng như tuyết mà hoàn toàn vô mạch.Thường gặp ở địa điểm riềm răng cưa chiếm 75% các người bệnh .
– Can xi hoá có thể thấy trong 50% các tình huống qua soi đáy mắt.
– Chẩn đoán phân biệt : Giả u nguyên bào võng mạc:
2. Cận lâm sàng
– Chụp Rơnghen sọ não 75% các tình huống có can xi hoá trong ổ mắt và có thể xác định sự lấn chiếm ổ mắt của khối u.
– Siêu âm khác biệt có lợi trong các tình huống thể thuỷ tinh đục như mây phủ.
– Chụp cắt lớp vi tính là khoa học nhậy nhất để chứng minh có sự can xi hoá và mô tả thông tin trước chữa trị về hoạt động của bệnh trong thị tâm thần thị giác, trong ổ mắt và trong não
– Xác định LDH trong thuỷ tinh dịch : nồng độ LDH cao trong thuỷ tinh dịch khoảng 93% mắt bị u nguyên bào võng mạc.
– Nồng độ CEA và AFP trong máu cao tiếp nối giảm dần xuống đến mức đơn giản sau khi cắt bỏ cầu mắt .
– Kiểm tra tuỷ xương tìm tế bào ung độc và xét nghiệm dịch não tuỷ mô tả thông tin sự lấn chiếm của u.
3. Phân loại giai đoạn
– Hệ thống xếp giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth:
+ Giai đoạn I: tiên lượng chất lượng cao
A: U đơn độc < 4 đường kính gai, nằm trên hay sau xích đạo.
B: Nhiều u < 4 đường kính gai, nằm trên hay sau xích đạo.
+ Giai đoạn II: tiên lượng tốt
A: Bướu đơn độc , khoảng 4 -10 đường kính gai, nằm trên hay sau xích đạo.
B: Nhiều thương tổn bướu, khoảng 4 -10 đường kính gai, nằm sau xích đạo.
+ Giai đoạn III: tiên lượng khó xác định
A: Bất kỳ thương tổn u ở trước xích đạo.
B: u đơn độc > 10 đường kính gai, nằm sau đường xích đạo.
+ Giai đoạn IV: tiên lượng xấu
A: Nhiều thương tổn u, có u > 10 đường kính gai.
B: U ăn lan tới bờ răng cưa (ora serata).
+ Giai đoạn V: không hề tốt
A: U to chiếm quá nữa võng mạc.
B: U lấn gieo rắc vào thủy tinh thĨ
– Theo St. Jude Childrens Research:
+ Giai đoạn I: U (một ổ hay nhiều ổ) còn khu trú ở võng mạc
+ Giai đoạn II: U (một ổ hay nhiều ổ) lan rộng ngoài võng mạc nhưng còn giới hạn trong cầu mắt
+ Giai đoạn III: U lấn chiếm ngoài cầu mắt , di căn nội sọ
+ Giai đoạn IV: Có di căn xa đường máu (nội tạng, xương, tuỷ xương)
ĐIỀU TRỊ
1. Các phép tắc chữa trị :
Điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh khi người bệnh khám lần đầu, xác định khối u có khu trú trong võng mạc hay lan tràn vào các mô quanh cầu mắt hoặc đã di căn vào hệ tâm thần trung ương hay di căn xa chưa.
2. Điều trị phẫu thuật
– Các công năng khoét bỏ cầu mắt :
+ Trong u nguyên bào võng mạc một bên khác biệt khi trẻ trên 2 tuổi và mắt hoàn toàn bị lấp đầy hoặc không còn nhãn quan .
+ Có u nguyên bào võng mạc cả 2 bên khi những điều trên sinh tồn ở một mắt.
+ Khi u không còn phục vụ với các phép tắc chữa trị .
+ Khi tăng nhãn áp gây đau tiếp nối mắt có mất nhãn quan .
+ Bất cứ tình huống nào mà mất nhãn quan lâu dài và có phát hiện khối u trong mắt.
+ Các tình huống u nguyên bào võng mạc hai bên lan rộng và không kì vọng còn nhãn quan .
– Quan điểm của Bedford chữa trị theo hướng bảo tồn , việc lấn chiếm tâm thần mắt là công năng độc nhất vô nhị khoét bỏ mắt.
– Khi khoét bỏ mắt cần phải cắt đoạn tâm thần mắt dài đến mức có thể được bởi vì khối u có thể lan rộng qua sàng và lan nhiều mm vào đường tâm thần .Thường có thể cắt 10-14 mm dây tâm thần .
2. Điều trị hoá chất
– Bắt đầu từ năm 1953 người ta tiêm trong cơ, sau đấy là động mạch thuốc Triethylene Melamiro(TEM) cho những người bệnh có bệnh ở võng mạc lan tràn. Gần đây cho thấy những thuốc dùng đơn độc có chức năng với bệnh di căn ở giai đoạn muộn như: Cyclophosphamide, Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin.
– Thâm nhiễm hệ tâm thần trung ương được chữa trị bằng Methotrexate trong vỏ liên minh Cytosine Arabinoside, hydrocortison tuy nhiên tỷ lệ nâng cao được vẫn còn hạn chế.
– Theo Howarth và cộng sự sử dụng hoá chất cho:
+ Những người bệnh có đa u lấn chiếm hơn 25% võng mạc vùng mà đang không chữa trị .
+ Tất cả những khối u lớn khôn g được khoét bỏ, giai đoạn IV,V theo Reese.
+ U lấn chiếm vào giác mạc.
+ Tổn thương lan ra bên ngoài cầu mắt .
– Phác đồ VEC:
+ Carboplatin 500 mg/m2 TTM N1
+ Etoposid 150 mg/m2 TTM N1 + 2
+ Vincristin 1,5mg/m2 bolus N1
+ Lập lại mỗi 3 – 4 tuần.
+ Ghi chú: bệnh nhi< 36 tháng, liều dùng tính bằng kg thể trọng:
Carboplatin = 18,6mg/kg Etoposid = 5mg/kg Vincristin = 0,05mg/kg
– Phác đồ Carboplatin + VP 16
+ VP -16 100mg/m2 TTM N1 – 5
+ Carboplatin 160mg/m2 TTM N1 – 5
+ Lập lại mỗi 3 – 4 tuần
3. Điều trị tia xạ
– Trong giai đoạn II, III liều chiếu võng mạc là 35 Gy trong ba tuần tính ở độ sâu 2,5 cm tính cho đến thành hố mắt. Sau chữa trị 4-6 tuần khám lại nếu khối u co rút lại và can xi hoá không rõ lắm thì sẽ sử dụng biện pháp gây động nhẹ.
– Giai đoạn IV,V khối u lớn lấn chiếm riềm miệng và hiện ra ở thuỷ tinh thể thì liều chữa trị tại khối u là một 5 Gy qua một trường chiếu 4 cm ở phía trước. Chùm photon 18-25 mev thì liều cho giác mạc là quá thấp . Trường chiếu bên chữa trị là chính, liều tại khối u ở sau võng mạc là 45 Gy chia làm 3 lần trong mỗi tuần.
– Các kiểu tiến triển sau xạ trị:
+ Khối u co lại, mô u hoại tử biến thành màu trắng và trên bề mặt ” lắng đọng can xi kiểu pho mát đồng cỏ”. những hạt can xi hoá có thể thấy ở củng mạc sau chữa trị tia xạ. Thỉnh thoảng một khối u đã chữa trị tia xạ sẽ bùng lên những hạt không can xi hoá, cấy ghép được sẽ làm khối u sản xuất lại.
+ Kiểu thứ hai khối u co lại 50%-85% mất đi màu hồng, bề mặt trở nên xám, không trắng và các mao mạch võng mạc đơn giản có thể cuộn qua bề mặt của khối u.
+ Kiểu thứ ba có một khối u trắng sản xuất lên vùng trọng tâm có khối u màu xám trong mờ vô bình ổn . Quanh thương tổn có rối loạn sắc tố.
– Các di chứng xạ trị: Với mục tiêu xạ trị chữa trị u nguyên bào võng mạc tà tà m hết u và bảo tồn nhãn quan nên cần tránh tnguy nan của xạ trị. Liều của u không thật 50 Gy trong 5 tuần.Tổn thương mạch lớn có thể gây xuất huyết võng mạc, tăng nhãn áp thứ phát.Có thể xuất huyết trước củng mạc do thương tổn các huyết quản ở võng mạc và màng mạch. Biến dạng ổ mắt có thể xảy ra. Bệnh đục thuỷ tinh thể hiếm xảy ra.
– Trong khi các phép tắc tại chỗ: quang đông, laser, dĩa xạ, nhiệt trị… : u nguyên bào võng mạc giai đoạn sớm chưa có công năng cắt bỏ cầu mắt . Trong tương lai hoá chất dưới kết mạc với thể nội nhãn và chữa trị gen liệu pháp.
TIÊN LƯỢNG
– Để mô tả thông tin thành tựu chữa trị người bệnh có u nguyên bào võng mạc ở trong hố mắt là cẩn thận tỷ lệ sinh tồn sau 5 năm và vấn đè khống chế bệnh trong một mắt có u với việc giữ được nhãn quan . Thất bại chữa trị đồng nghĩa với mất nhãn quan có lợi do thương tổn xạ trị và dĩ nhiên đồng nghĩa với chết do di căn. Tỷ lệ chữa khỏi có nghĩa là khống chế được bệnh trong mắt có u và bảo tồn được nhãn quan có lợi , đó không có nghĩa là sinh tồn , với thành tựu như sau: giai đoạn I: 91%, giai đoạn II: 83%,GĐ III: 81%, giai đoạn IV: 62%, giai đoạn V 29%.
– Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào: : thể trạng, địa điểm và mức độ tái phát.
– Tái phát ngoại nhãn cÇu, dự hậu < 50% có phục vụ chữa trị .
– U nguyên bào võng mạc 3 bên (trilateral): u nguyên bào võng mạc 2 bên mắt có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng không hề tốt . Đa số trẻ bị tử vong trong vòng 35 tháng.
Item :239
U nguyên bào võng mạc là khối u ác tính, bẩm sinh, phát triển từ võng mạc của một hoặc cả hai nhãn cầu sau đó xâm lấn ra cấu trúc xung quanh, lan tràn vào các bề mặt
