I. ĐẠI CƯƠNG
Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) là một hiệ tượng trợ giúp sinh sản nhằm giúp trứng thụ tinh với tinh trùng bên ngoài buồng tử cung của người mẹ – trong phòng thí điểm với môi trường sinh vật học nhân tạo. Sau khi phôi sinh ra sẽ được chuyển quay về vào buồng tử cung. Quá trình phát hành của phôi và thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung người mẹ.
IVF là một chọn lựa tối ưu khi các hiệ tượng chữa trị vô cơ khác thất bại.
II. CHỈ ĐỊNH
– Vô sinh do tắc ống dẫn trứng hai bên hoặc cắt hai vòi trứng sau giải phẫu phụ khoa hay do thai ngoài tử cung.
– Vô sinh do lạc nội mạc tử cung.
– Vô sinh do thất thường về phóng noãn (không phóng noãn, kém phóng noãn, buồng trứng đa nang, bệnh nhân lớn tuổi).
– Vô sinh do thất thường tinh trùng nhẹ (tinh trùng ít, yếu, dị hình ) hoặc tinh lực đồ thất thường .
– Vô sinh không rõ căn do .
– Thất bại nhiều chu kỳ với hiệ tượng bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI).
III. ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN
Điều kiện để có thể tiến hành chữa trị IVF gồm:
– Vợ: buồng tử cung bình thường và buồng trứng còn thay đổi tư thế .
– Chồng: tinh lực đồ bình thường hoặc thất thường ở chừng độ nhẹ và vừa.
IV. KỸ THUẬT THỰC HIỆN
Nguyên tắc của IVF là kích thích buồng trứng để nhiều nang noãn phát hành trong một chu kỳ. tiếp nối chọc hút nang noãn để lấy noãn ra bên ngoài cơ thể . Cho tinh trùng và noãn xúc tiếp với nhau bên ngoài cơ thể (trong phòng thí điểm ). Khi phôi được sinh ra sẽ được chuyển quay về buồng tử cung người đàn bà để phát hành thành thai bình thường .
Một chu kì IVF thật sự khởi đầu kể từ có kinh nguyệt, và bao gồm các bước sau: kích thích buồng trứng, chọc hút trứng, thụ tinh giữa trứng và tinh trùng, nuôi cấy phôi trong môi trường, chuyển phôi vào buồng tử cung, trợ giúp tử cung giúp phôi làm tổ và phát hành .
Trong một số tình huống , có thể tiến hành thêm một số công nghệ khác:
– Bơm tinh trùng vào bào tương của trứng (ICSI) giúp tăng nhân tài thụ tinh.
– Hỗ trợ phôi thoát màng (AH) giúp tăng cơ hội làm tổ của phôi.
– Đông phôi dự trữ .
Sự thành công của IVF phần lớn tuỳ thuộc vào sự phát hành của nhiều trứng cùng một lúc:
– Sử dụng thuốc nội tiết FSH và /hoặc LH nhằm mục tiêu có nhiều nang noãn cùng phát hành .
– Bên cạnh đó cần phải sử dụng thêm thuốc ngăn ngừa rụng trứng sớm.
– Buồng trứng có thể đáp ứng quá mức, hoặc trái lại đáp ứng quá kém.
– Đôi khi phải sử dụng thuốc tránh thai uống để điều chỉnh vòng kinh.
– Test catheter trước chuyển phôi để chứng thực những đau đớn có thể gặp trong chuyển phôi.
Quy trình tiến hành IVF gồm các bước chi tiết như sau:
1. Kích thích buồng trứng với thuốc gonadotropin (Menogon, Menopur, Gonal-f, Puregon, Elonva)
2. Theo dõi nang noãn phát hành bằng siêu thanh và xét nghiệm nồng độ nội tiết tố.
3. Trưởng thành nang noãn hoàn toàn (Pregnyl, IVF-C, Ovitrel).
4. Chọc hút trứng qua đường âm đạo.
5. Thụ tinh.
6. Chuyển phôi.
7. Bổ sung nội tiết tố.
8. Xét nghiệm thử thai và trợ giúp thai giai đoạn sớm.
4.1. Kích thích buồng trứng
– Với phác đồ dài, khởi đầu tiêm thuốc GnRH từ ngày 21 của chu kỳ trước. Với phác đồ ngắn khởi đầu kích thích buồng trứng khi đang hành kinh.
– Một số thuốc thường dùng để kích thích buồng trứng là : Menogon, Menopur, Foligraf, IVF-M, Gonal-f, Puregon… Và có dùng thêm thuốc ngăn ngừa rụng trứng sớm là nhóm GnRH đối vận (Cetrotide, Orgalutran). Có thể liên minh khởi động rụng trứng bằng GnRH đồng vận (Diphereline), dùng thuốc này nhằm giảm bớt tình hình quá kích buồng trứng nặng.
– Hiện nay có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng, mỗi phác đồ phụ thuộc một hiệ tượng sinh lý không giống nhau dù cùng sử dụng một bài thuốc kể trên, có nhóm bệnh nhân đáp ứng với phác đồ này cao hơn so với phác đồ khác. Tuy nhiên, đừng nghĩ rằng khi thay đổi phác đồ này sang phác đồ khác thì sẽ thay đổi từ đáp ứng kém sang đáp ứng tốt.
4.2. Theo dõi sự phát hành của nang noãn
Sự phát hành của nang noãn sẽ được trình diễn bằng cách siêu thanh đường âm đạo và xét nghiệm nội tiết tố trong máu. Những điều tra này sẽ được tiến hành nhiều lần trong chu kỳ IVF, và phụ thuộc thành quả này bác sĩ sẽ điều chỉnh liều thuốc thích hợp với sự phát hành của nang noãn.
Nang noãn thường được trình diễn là trưởng thành nếu kích thước trên siêu thanh ≥ 18mm và E2 huyết thanh >350pg/ml/nang (có thể thay đổi tùy phác đồ kích thích).
4.3. Trưởng thành noãn hoàn toàn và tiêm hCG
Xác định ngày tiêm hCG thích hợp rất quan trọng . Bác sĩ sẽ lên kế hoạch vì thời khắc tiêm thuốc sẽ chứng thực thời gian chọc hút trứng.
Thường tiêm hCG khi có ít nhất 2 nang noãn ≥ 17mm.
4.4. Chọc hút trứng qua đường âm đạo
– Trứng sẽ được hút từ buồng trứng bằng kim dưới hướng dẫn của siêu thanh .
– Chọc hút trứng được tiến hành khoảng 34-36 giờ sau khi tiêm hCG. Bác sĩ sẽ gây mê và tiêm thuốc giảm đau cho bệnh nhân để giảm bớt sự khó tính xảy ra trong thời gian tiến hành thủ thuật. Hầu hết các bệnh nhân ngủ suốt giai đoạn tiến hành . Đầu dò siêu thanh đường âm đạo dùng để quan sát buồng trứng và các nang noãn trong buồng trứng. Một kim dài có thể quan sát trên siêu thanh sẽ hút dịch từng nang. Dịch hút được gồm có dịch nang, tế bào nang và trứng. Bác sĩ sẽ hút trứng và dịchMnang vào trong một ống nghiệm và nhân viên phôi học sẽ tìm tìm trứng trong dịch nang dưới kính hiển vi.
– Sau chọc hút có một số ít tình huống sinh ra ra máu âm đạo và căng tức bụng vài ngày sau. Thông thường, bệnh nhân sẽ bình phục bình thường trong 1-2 ngày. Nếu bệnh nhân căng tức bụng, chướng bụng, nôn và buồn nôn, tiểu ít…. cần thông báo cho bác sỹ.
– Số lượng trứng chọc hút ảnh hưởng tới số lượng buồng trứng, vị trí buồng trứng có thể chọc hút và số lượng nang noãn phát hành khi kích thích buồng trứng. Trung bình mỗi bệnh nhân chọc hút được 8 đến 15 trứng.
4.5. Thụ tinh cho trứng và nuôi phôi
– Tinh trùng và trứng sẽ được đặt chung với nhau trong điều kiện không giống nhau (môi trường nuôi cấy, điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và ánh sáng) để thụ tinh.
+ Môi trường nuôi cấy được tạo giúp thụ tinh bình thường và phôi phát hành trong giai đoạn sớm.
+ Nhờ nuôi dưỡng trong phòng thí điểm mà người ta nhận biết được phôi nào phát hành tốt, phôi phát hành kém hoặc không phát hành .
– Tinh trùng sẽ được lấy bằng cách thủ dâm vào buổi sáng ngày chọc hút, và tinh trùng sẽ được tách khỏi tinh lực . Nếu bệnh nhân có đau đớn về việc lấy tinh trùng, anh ta có thể chọn lựa gửi đông tinh trùng trước đó xem như mẫu dự trữ và đôi lúc đó là nguồn tinh trùng chủ quản .
– Sau khi trứng được chọc hút, trứng được chuyển qua phòng thí điểm để được giữ trong điều kiện có thể bảo trì sự phát hành . Phôi được trợ giúp phát hành trong đĩa hoặc ống nghiệm nhỏ có môi trường nuôi cấy giống như ở ống dẫn trứng và tử cung. Những đĩa chứa phôi này sẽ được đưa vào trong tủ cấy để đảm bảo nhiệt độ và nồng độ các loại khí như O2 ,CO2…
– Vài giờ sau khi trứng được hút ra, tinh trùng sẽ được đưa vào môi trường có trứng (IVF). Và trứng được nuôi tiếp trong tủ cấy. Những đĩa nuôi cấy này sẽ được điều tra định kỳ để trình diễn sự phát hành của phôi.
– Những ngày sau IVF, phôi sẽ được đánh giá các đặc điểm trong thời gian phát hành . Vào ngày một , phôi phát hành bình thường có đặc điểm là một tế bào có hai nhân – giai đoạn này gọi là hợp tử. Hai ngày sau IVF, phôi phân phân thành 4 tế bào. Và ngày thứ ba, phôi chứa 8 tế bào. Nếu nuôi đến ngày năm, phôi sẽ phát hành đến giai đoạn blastocyst (túi phôi) có từ 80 tế bào trở lên, có một khoang dịch và một khối tế bào bên trong.
– Một điều quan trọng cần chú ý : bởi vì sẽ có một số trứng và phôi thất thường , nên đừng nghĩ rằng toàn bộ trứng sẽ thụ tinh và toàn bộ phôi sẽ phát hành bình thường . Cơ hội của phôi phân thành thai ảnh hưởng tới sự phát hành bình thường của phôi, nhưng điều này không chắc chắn . Bởi vì, không hẳn toàn bộ phôi quan sát thấy phát hành bình thường cũng có bộ gen bình thường , và cũng không hẳn toàn bộ phôi phát hành chậm sẽ có bộ gen thất thường . Tuy nhiên, hình thái quan sát được dưới kính hiển vi là hướng dẫn bổ ích và thông thường để chọn lựa những phôi tốt chuyển vào buồng tử cung.
– Mặc dù toàn bộ các bước đều làm tốt, nhưng có một số tình huống xảy ra trong phòng thí điểm làm không có thai:
+ Trứng không thụ tinh.
+ Một hoặc nhiều trứng thụ tinh thất thường , làm thay đổi bộ thể nhiễm sắc của phôi.
+ Trứng thụ tinh có thể thoái hoá trước khi phân phân thành phôi, hoặc phôi phát hành không toàn diện .
+ Nhiễm khuẩn hoặc sự cố trong phòng thí điểm có thể làm mất phôi hoặc làm hỏng một số hoặc toàn bộ trứng hay phôi.
+ Thiết bị trong phòng thí điểm có thể bị hư, và hoặc mất điện kéo dài có thể xảy ra, điều này có thể tàn phá trứng, tinh trùng và phôi.
+ Những tình huống bất ngờ khác có thể ảnh hưởng bất kỳ giai đoạn nào hoặc làm chướng ngại sự sinh ra thai.
4.6. Chuyển phôi
– 2-3 ngày sau chọc hút trứng, những phôi đẹp sẽ được chọn lựa để chuyển.
+ Số lượng phôi chuyển ảnh hưởng tỉ lệ có thai và tỉ lệ đa thai.
+ Tuổi người mẹ và hình thái của phôi ảnh hưởng nhiều nhất lên thành quả có thai.
+ Những phôi không chuyển còn lại nếu đủ chất lượng sẽ được đông lạnh và có thể chuyển vào những chu kỳ tiếp nối .
– Phôi thường được chuyển vào ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút trứng. Bác sĩ sẽ đưa một ống mềm qua cổ tử cung vào trong tử cung và đặt phôi trong lòng tử cung. Trong suốt giai đoạn này thường không cần phải gây mê, và bệnh nhân sẽ xuất viện sau khi nằm nghỉ vài giờ.
4.7. Bổ sung nội tiết tố
– Phôi có thể làm tổ thành công trong buồng tử cung tuỳ thuộc vào sự trợ giúp nội tiết tố toàn diện . Progesterone được dùng thường quy vì lý do này.
– Bổ sung progesterone có thể bằng thuốc uống, thuốc tiêm hoặc đặt âm đạo và trong một số tình huống phải phối hợp nhiều cách. Bắt đầu đáp ứng thuốc vào ngày chọc hút. Thông thường các tế bào trong nang trứng sẽ phát hành progesterone sau chọc hút. Khi chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng với trứng. Bổ sung progesterone sẽ giúp nội mạc chuẩn bị tốt để sắp có phôi làm tổ.
– Thuốc được sủ dụng mỗi ngày cho đến ngày tiến hành xét nghiệm βhCG. Nếu xét nghiệm có thai sẽ phải dùng liên tiếp progesterone thêm vài tuần.
4.8. Thử thai và trợ giúp thai giai đoạn sớm
– Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho dù có ra huyết âm đạo nhiều hay ít. Xét nghiệm này giúp kết luận chứng thực có thai và được tiến hành 10-14 ngày sau chuyển phôi. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày nếu thành quả dương tính. Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng thuốc progesterone.
– Theo dõi sát thai kỳ là quan trọng nhằm chứng thực có sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung hoặc tình hình đa thai để có chữa trị thích hợp . Dùng nội tiết Progesterone trợ giúp hoàng thể thai nghén.
V. NGUY CƠ
Tuy IVF thường được xem là một công nghệ tương đối an ninh , nhưng những người đàn bà khi tham gia vào IVF vẫn có thể gặp một số nguy cơ như thất bại, quá kích buồng trứng, đa thai hay thai ngoài tử cung.
5.1. Thất bại
– Tuy không ảnh hưởng nhiều đến sức sống , thất bại trong chữa trị vô cơ có thể là một gánh nặng về mặt tâm lý cho người đàn bà .
– Nguyên nhân thất bại:
+ Thất bại có thể xảy ra ở khâu kích thích buồng trứng, dẫn đến không có hoặc có ít nang. Thống kê cho thấy khi chỉ có 2 – 3 nang noãn phát hành , tỷ lệ thành công của chu kỳ đó rất thấp . Tình trạng này thường sinh ra ở những người nữ lớn tuổi, lạc nội mạc tử cung, thất thường nội tiết. Trong tình huống này, ở những chu kỳ sau, có thể tăng liều thuốc kích thích buồng trứng, hoặc thay đổi phác đồ chữa trị . Trong một số tình huống , xin trứng có thể là phương án chung cục .
+ Thất bại còn có thể do không có phôi để chuyển. Trong tình huống này, căn do có thể là do thụ tinh thất thường hoặc không có thụ tinh. Bên cạnh đó , thụ tinh vẫn có thể xảy ra bình thường , phôi được sinh ra nhưng ngưng phát hành . Không ít tình huống sau chuyển phôi vẫn không có thai, vì thất bại trong thời gian làm tổ (phôi không bám được vào niêm mạc tử cung). Đối với những tình huống này, hướng giải quyết có thể là thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào trứng (ICSI) hoặc tăng số lượng phôi chuyển. Nghiên cứu cho thấy đối với công nghệ ICSI, tỷ lệ trứng thụ tinh tăng cao hơn , không giống nhau trong những tình huống chất lượng tinh trùng kém. Bên cạnh đó với những tình huống liên tiếp thất bại, mà căn do thường được cho là do chất lượng của trứng, phương án chung cục là xin trứng từ những người còn trẻ.
5.2. Quá kích buồng trứng
– Đây là tình hình đáp ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích và là một trong những nguy cơ thường gặp nhất của công nghệ trợ giúp sinh sản . Phụ nữ với hội chứng buồng trứng đa nang là một trong những đối tượng dễ bị quá kích buồng trứng.
– Có nhiều hướng để dự trữ và hạn chế số lần của quá kích buồng trứng thể nặng. Trong tình huống bệnh nhân có nguy cơ cao, chu kỳ IVF có thể tạm ngưng (không tiêm hCG và không chọc hút trứng). Trong những chu kỳ tiếp theo, bệnh nhân có thể được giảm liều kích thích hoặc được theo dõi sát hơn. Quá kích buồng trứng còn có thể sinh ra ở giai đoạn muộn, khi người đàn bà có thai, do hCG được tiết ra từ thai nhi. Để dự trữ tình hình này, phôi sinh ra sẽ không được chuyển vào chu kỳ đó mà được trữ lạnh và chuyển lại vào tử cung trong các chu kỳ tiếp theo. Bên cạnh đó , công nghệ “Nuôi trứng trong ống nghiệm ” (In Vitro Maturation), với lợi điểm là không hẳn sử dụng hCG, cũng có thể được vận dụng như một giải pháp chữa trị vô cơ ở những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ quá kích buồng trứng, không giống nhau là những bệnh nhân với hội chứng buồng trứng đa nang.
5.3. Đa thai
– Đa thai là tình hình có nhiều hơn một thai đồng thời phát hành trong tử cung.
Không như trong các chu kỳ thiên nhiên khi chỉ có 1 (hoặc đôi lúc 2) phôi có mặt trong lòng tử cung, trong các chu kỳ IVF, để đảm bảo tỷ lệ thành công , nhiều hơn một phôi sẽ được chuyển vào tử cung. Do đó, tỷ lệ đa thai thường tăng cao hơn so với các chu kỳ thiên nhiên , thay đổi từ 19% đến 42%, tùy theo tuổi của người vợ.
– Hiện nay, để giảm tỷ lệ đa thai, chuyển phôi vào giai đoạn trễ, ngày 5 sau thụ tinh, được xem là một trong những giải pháp phòng tránh có hiệu quả . Tuy nhiên, trong công nghệ này, nguy cơ không có phôi để chuyển (do vôi hóa , ngưng phát hành trong thời gian nuôi cấy) thường sinh ra . Giảm thiểu số lượng phôi chuyển ở những bệnh nhân tiên lượng tốt cũng là một hướng đang được chú ý . Bên cạnh đó , công nghệ giảm thai, thông qua hướng dẫn của siêu thanh đầu dò âm đạo, cũng là một hiệ tượng để giảm tỷ lệ đa thai được vận dụng ở nhiều trọng điểm trên quả đât .
5.4. Một số nguy cơ khác
– Trong các chu kỳ IVF, thống kê cho thấy tỉ lệ thai ngoài tử cung tăng cao hơn so với những chu kỳ thiên nhiên từ 2 đến 3 lần (4% – 5,8%), không giống nhau trong những tình huống có thất thường ở vòi trứng. Thai ngoài tử cung là tình hình thai làm tổ ở một vị trí khác ngoài tử cung, thường là trong vòi trứng. Tuy nhiên, siêu thanh và theo dõi thai định kỳ ngay từ giai đoạn sớm giúp phát hiện và xử trí kịp thời các tình huống này.
– Bên cạnh đó , các tỷ lệ như dị hình thai nhi và sẩy thai gần như không đổi so với những cặp vợ chồng có thai thiên nhiên .
VI. KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Tỉ lệ thành công thay đổi khoảng 30 – 40% mỗi chu kỳ. Bệnh nhân lớn tuổi, tỉ lệ có thai thấp hơn và tỉ lệ sẩy thai cao hơn . Nếu tiến hành đúng công năng và hiệ tượng , tỉ lệ có thai sau 6 lần chữa trị có thể lên đến 80 – 90%.
VII. THỜI GIAN VÀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
– Thời gian: khoảng 3-4 tuần cho một chu kỳ.
– Ngân sách chi tiêu : 40-60 triệu đ một chu kỳ (tùy theo phác đồ và sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân ).
Item :407
Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) là một phương pháp hỗ trợ sinh sản nhằm giúp trứng thụ tinh với tinh trùng bên ngoài buồng tử cung của người
