ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD)( bao gồm cả bệnh thận thời đoạn cuối và ghép thận) là một tình trạng liên quan đến chức năng thận suy giảm và nhiều rối loạn khác như huyết học, bao tử ruột, hocmon…
2.Nguyên nhân
2.1.Thiếu Erythropoietin ( EPO): (Là phương pháp chính yếu ). Bình thường, nồng độErythropoietin(EPO) từ 3-30 mU/ml, tăng lên 100 lần khi Hb giảm xuống. Mối liênquan nghịch này giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận <30 -40 ml/p.
2.2. Thiếu sắt: Bao gồm thiếu sắt tuyệt đối và tương đối
– Thiếu sắt tuyệt đối do một số nguyên do nhưthiếu máu , loạn sản huyết mạch ruột, chảy máu do ure máu cao. Người bệnh thận nhân tạo mất sắt nhàng nhàng 1-3g/năm.
– Thiếu sắt tương đối( thiếu sắt chức năng ) xảy ra khi cơthể không thể huy động được đủ sắt từ nguồn dự trữ hỗ trợ cho giai đoạn sản xuất hồng huyết cầu .
2.3.Tan máu: Ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, tế bào hồng huyết cầu bị tăng tàn phá . Hồng cầu có thuộc tính nhược sắc, ít sắt, sớm bị vỡ và bị thực bào. Màng tế bào hồng huyết cầu giảm thiên tài biến dạng. Tan máu có thể xảy ra trong thận nhân tạo do hiện tượng ly giải cơhọc và tiếp xúc với chất gây ô nhiễm nguồn nước ( chloramines, arsenic, kẽm…).
2.4.Thiếu dinh dưỡng: Đây là 1 trong những nhân tố dễ bị bỏ dở . Các Vitamin nhóm B( khác nhau B6, B9( acid folic), B12) là các đồng nhân tố thiết yếu trong sản xuất hồng huyết cầu . L-carnitin giảm khi mức lọc cầu thận giảm và cung ứng L-Cartinine có thể chống lại sự chết tế bào. Giảm phosphate máu làm cạn kiệt ATP, giảm sự biến dạng màng tế bào hồng huyết cầu , dẫn tới lão hóa sớm hoặc thậm chí là thiếu máu tan máu cấp.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán kiểm tra :
Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn
+ > 15 tuổi: khi Hb<130g/l ở nam và <120g/l ở nữ
+ 12-15 tuổi: khi Hb <120g/l
+ 5-12 tuổi: khi Hb<115g/l
+ 6 tháng-5 tuổi: <110g/l
Kết quả Hb có thể chao đảo tới 5g/l trong một mẫu máu. Ở bệnh nhân thận nhân tạo, nồng độ Hb khác nhau giữa các thời điểm . Mỗi lít siêu lọc làm tăng Hb đến 0,4g/dl. Vì vậy, nên xét nghiệm Hb vào buổi lọc máu giữa tuần, giá trị này thường giao động với Hb nhàng nhàng của cả tuần.
2.Tần suất biểu hiện thiếu máu ( đo lường nồng độ Hb máu)
– Với bệnh nhân không thiếu máu
+ Ít nhất hàng năm với bệnh thận mạn thời đoạn 3
+ Ít nhất 2 lần/năm với bệnh thận mạn thời đoạn 4-5
+ Ít nhất mỗi 3 tháng với bệnh nhân thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.
– Với bệnh nhân thiếu máu không chữa trị bằng ESA
+ Ít nhất mỗi 3 tháng với bệnh nhân bị bệnh thận mạn không do đái tháo đường và bệnh nhân lọc màng bụng
+Ít nhất hàng tháng với bệnh nhân thận nhân tạo[2]
3.Phân tích các tình trạng tương tác :
Phân tích sơ bộ bao gồm
-Tế bào máu ngoại vi
– Đếm tế bào hồng huyết cầu lưới tuyệt đối
– Ferritin máu
– Độ bão hòa transferin(TSAT)
– Nồng độ vitamin B12 và acid folic
ĐIỀU TRỊ:
1. ESAs(Erythropoiesis Stimulating Agents):
vẫn là nhân tố trọng yếu nhất
–Thời điểm: Nên mở màn dùng ESAs cho bệnh nhân bệnh thận mạn có mức Hb 90-100g/l. Trước khi dùng, nên kết luận và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, suy nghĩ ích lợi và tnguy hiểm của thuốc đối với từng bệnh nhân cụ thể .
–Mục tiêu: Nồng độ Hb mục tiêu là 115g/l. Ngừng liệu pháp ESAs nếu Hb>130g/l.
–Liều:
– Liều mở màn : dựa vào Hb, trọng lượng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân .
+ Với Epoetin alfa hoặc Epoetin beta là 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần.
+ Với Darbeopetin-alfa là 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da.
+ Với CERA là 0,6mg/kg x1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x1lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.
– Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự biên tập của nó, liều ESAs hiện dùng và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân .
Đường dùng:
– Với bệnh nhân thận nhân tạo, nên tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch
– Với bệnh nhân bệnh thận mạn và bệnh nhân lọc màng bụng, nên tiêm ESAs dưới da.
2.Bổ sung sắt:
*Lợi ích: Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh như là 1 trong những điểm chủ chốt của chữa trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Hơn nữa, cung ứng sắt có thể có những ích lợi ngoài khía cạnh huyết học, bao gồm nâng cấp các chức năng nhận thức, miễn dịch , điều nhiệt, thích nghi với luyện đồng đội lực.
*Phác đồ cung ứng sắt
– Nên suy nghĩ ích lợi và những nguy cơ tiềm ẩn ( sốc phản vệ, các bức xúc dị cấp tính hoặc các nguy cơdài lâu chưa được biết) trước khi kê toa.
– Người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch(hoặc ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thểdùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần phải mở màn sử dụng ESA và
+ TSAT ≤30% và ferrtin≤500 ng/ml
– Với bệnh nhân đang dùng ESAs không kèm cung ứng sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) nếu:
+ Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và
+ TSAT ≤30% và ferritin≤500ng/ml
– Lựa chọn đường dùng dựa trên chừng độ thiếu sắt, sự sẵn có một đường vào tĩnh mạch, đáp ứng với sắt uống trước đó, chức năng phụ với sắt uống hoặc sắt tĩnh mạch trước đó, giá cả, sự chấp thu ận của bệnh nhân .
– Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng nâng cấp nồng độ Hb với liệu pháp cung ứng sắt gần đây , cũng như tình trạng thiếu máu tiếp nối , các xét nghiệm biểu hiện dự trữ sắt( TSAT, Ferritin), nồng độ Hb, đáp ứng với ESA và liều ESA, tình tiết của mỗi thông số kỹ thuật và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân .
– Với bệnh nhân trẻ nít có thiếu máu nhưng lúc này không sử dụng ESA hoặc cung ứng sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân thận nhân tạo) khi TSAT≤20% và Ferritin ≤100ng/ml(≤100µg/l)
– Với bệnh nhân trẻ nít đang chữa trị bằng ESA nhưng không cung ứng sắt, có thể dùng sắt uống( hoặc sắt tĩnh mạch cho bệnh nhân thận nhân tạo) để bảo trì TSAT>20% và Ferritin >100ng/ml(>100µg/l)
*Phân tích tình trạng sắt
– Phân tích tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) chí ít 3 tháng trong thời gian chữa trị bằng ESA, trước khi quyết định mở màn hoặc tiếp nối liệu pháp.
– Xét nghiệm tình trạng sắt( TSAT và Ferritin) liên tục hơn khi mở màn chữa trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có thiếu máu , khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các tình cảnh khác khi có giảm dự trữ sắt.
*Các cảnh báo khi cung ứng sắt
-Khi truyền sắt, nên theo dõi người bệnh 60 phút sau khi mở màn và nên sẵn sàng sẵn sàng các công cụ hồi sức( bao gồm thuốc) cũng như đội ngũ y tế được huấn luyện để xử trí các trường hợp bức xúc nguy hiểm .
– Tránh sử dụng sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân đang có nhiễm trùng toàn thân.
3.Truyền khối hồng huyết cầu
– Nên tránh truyền khối hồng huyết cầu nếu có thể, để tối thiểu hóa những nguy cơtương tác đến liệu pháp này.
– Ở bệnh nhân chờ ghép thận, khác nhau nên tránh truyền khối hồng huyết cầu để tối thiểu hóa nguy cơmẫn cảm thận ghép.
– Tuy nhiên, truyền khối hồng huyết cầu vẫn là trọng yếu nếu:
+ Liệu pháp ESAs không hiệu quả ( ví dụ bệnh Hemoglobin, suy tủy xương, kháng ESAs).
+ Nguy cơcủa liệu pháp ESAs có thể to hơn ích lợi của nó( ung độc trước đó hoặc lúc này , đột quỵ trước đó)
– Quyết định truyền khối hồng huyết cầu ngẫu nhiên có thiếu máu cấp không nên dựa trên bất kỳ ngưỡng Hemoglobin tùy ýnào, mà nên dựa trên sự hiện diện của các biểu hiện thiếu máu .
– Truyền khối hồng huyết cầu cấp: Trong các trường hợp cấp cứu, nên truyền khối hồng huyết cầu khi ích lợi của nó nhiều hơn nguy cơ, bao gồm:
+ Cần chữa trị thiếu máu nhanh chóng để định hình tình trạng bệnh nhân (ví dụ chảy máu, bệnh động mạch vành không định hình )
+ Cần chữa trị thiếu máu nhanh chóng trước giải phẫu
Item :216
Thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn (CKD)( bao gồm cả bệnh thận giai đoạn cuối và ghép thận) là một tình trạng liên quan đến chức năng thận suy giảm
