THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI tin tức tại bệnh sản phụ khoa

Đánh giá

THAI Ở SẸO MỔ LẤY THAI tin tức tại bệnh sản phụ khoa

 

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Thai ở sẹo mổ lấy thai là 1 dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung.

Thai ở sẹo mổ lấy thai

2. Yếu tố nguy cơ

– Tiền căn mổ lấy thai.

– Tiền căn giải phẫu trên cơ tử cung: bóc nhân xơ, may tái tạo tử cung.

– Thai ngoài tử cung.

– Thụ tinh trong ống thử .

CHẨN ĐOÁN

Phát hiện sớm thai ở sẹo mổ lấy thai giúp chữa trị bảo tồn hào kiệt sinh sản .

1. Lâm sàng

– Tam chứng cổ kính :

+ Trễ kinh

+ Ra huyết âm đạo thất thường (33-44%)

+ Đau bụng (25%)

– Khoảng 50% bệnh nhân không có biểu hiện , chỉ phát hiện qua siêu thanh .

– Do không có biểu hiện và dấu hiệu chuyên biệt báo động nên kết luận có thể chậm trễ, có thể dẫn đến kết quả phát hiện và xử trí muộn hay thai phát triển gây vỡ tử cung.

2. Cận lâm sàng

– Siêu  âm ngả âm đạo liên hiệp với Doppler

+ Túi thai nằm giữa lạnh nhạt g và phần trước đoạn eo tử cung, lớp cơ tử cung giữa lạnh nhạt g và túi thai không có hay rất mỏng (1-3mm).

+ Với siêu thanh 3D Doppler có phình mạch máu quanh túi thai, có hình ảnh mất liên tục của vách trước tử cung trên mặt cắt ngang qua túi ối.

+ Buồng tử cung không có hình ảnh túi thai.

+ Kênh cổ tử cung không có hình ảnh túi thai.

+ Điểm cần thiết của kết luận chính xác giúp tránh sai sót khi nhầm với thai trong tử cung và can thiệp với nong nạo dẫn đến xuất huyết ào ạt cần giải phẫu khẩn cấp .

– βhCG: dương tính (trong tình huống âm tính cũng không thể loại trừ).

– Siêu  âm 3D và MRI(trong những tình huống khó).

3. Chẩn đoán phân biệt

– Thai trong tử cung

– Sẩy thai và khối thai tụt xuống ngang vết mổ lấy thai (trên siêu thanh màu sẩy thai không có mạch máu quanh thai).

– Thai ở cổ tử cung :

Tiêu chuẩn lâm sàng

Tiêu chuẩn siêu thanh

1. Tử cung nhỏ cổ tử cung phình to.

2. Lỗ trong cổ tử cung không nở to.

3. Nạo nội mạc tử cung không có mô nhau.

4. Lỗ ngoài cổ tử cung mở lớn hơn sảy thai

1. Buồng tử cung trống chỉ có túi thai giả

2. nội mạc tử cung giả màng rụng dày

3. Cấu trúc thành tử cung lan tỏa

4. tử cung hình đồng hồ cát

5. cổ tử cung phình to

6. Có túi thai trong kênh tử cung

7. Có mô nhau tại cổ tử cung trong

8. Lỗ trong cổ tử cung đóng kin

– U nguyên bào nuôi (hiếm).

4. Diễn biến

Thai ở sẹo mổ lấy thai diễn tiến thành 2 loại:

– Loại I: túi thai phát triển hướng vào trong eo tử cung hay buồng tử cung, có thể phát triển đến sinh sống, nhưng có nguy cơ xuất huyết ào ạt nơi nhau bám

– Loại II: túi thai cắm sâu trong khe hở sẹo mổ lấy thai và phát triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết ào ạt tai hại tính mạng

ĐIỀU TRỊ

Khuynh hướng bây chừ là chữa trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm chấm dứt thai kỳ sớm, nhờ đó tránh phải giải phẫu lớn và bảo tồn hào kiệt sinh sản .

Điều trị thai bám ở sẹo mổ lấy thai

1. Nguyên tắc chữa trị

– Hủy thai tại sẹo mổ lấy thai.

– Bảo tồn hào kiệt sinh sản (nếu đủ điều kiện).

– Tùy theo mức độ khẩn cấp của diễn tiến bệnh mà có biện pháp chữa trị thích hợp .

+ Nếu xuất huyết ào ạt : cần can thiệp giải phẫu cấp cứu, có hào kiệt phải cắt tử cung để cầm máu.

+ Nếu thực trạng ổn định , không xuất huyết hay lượng ít: có nhiều chế độ chữa trị .

– Không được can thiệp lúc đầu bằng nong và nạo vì nguy cơ xuất huyết ào ạt .

Điều trị lúc đầu với MTX tại chỗ liên hiệp với toàn thân cho kết quả cao hơn .

2. Điều trị nội khoa

2.1. Điều trị với methotrexate (MTX)

Chỉ định:các tình huống thai < 14 tuần, huyết động ổn định và không chống chỉ định dùng MTX.

+Thai lưu ≤ 8 tuần, βhCG tăng: tiêm MTX 50mg (tiêm bắp).

+Thai chưa có tim thai: dưới hướng dẫn siêu thanh ngả âm đạo hút trọn phôi thai, hút hết nước ối và tiêm MTX 25 mg quanh túi thai và 25 mg tiêm bắp (tổng liều 50mg/m2dung tích cơ thể ).

+Thai có hoạt động tim thai: hủy thai bằng hút trọn phôi thai (thai < 9 tuần) hoặc hút mô buồng tim thai (thai > 9 tuần) hoặc tiêm MTX 25 mg (hoặc KCl) vào tim thai, kết hợp MTX 25 mg tiêm vị trí bánh nhau.

Sau 60-90 phút siêu thanh kiểm tra kiểm tra đã mất tim thai và xem có xuất huyết tại chỗ, tiêm bắp 25 mg MTX (tổng liều 75 mg MTX).

Chống chỉ định chữa trị MTX:

+ Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock): mạch nhanh, HA tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm.

+ Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.

+ Có kết hợp thêm thai trong tử cung.

+ Đang cho con bú.

+ Dị ứng với MTX.

+ Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét bao tử , bệnh phổi hoạt động , suy giảm miễn nhiễm .

+ Bệnh nhân không chấp thuận chữa trị MTX.

+ Bất thường các XN nghiệm tiền hóa trị (BC < 3000, Tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100UI/L, tăng BUN creatinine, rối loạn nguyên tố đông máu…)

Bilan xét nghiệm trước chữa trị bằng MTX:

+ Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.

+ Đường huyết.

+ Đông máu tổng hợp .

+ Chức năng gan, thận.

+ ECG.

+ X quang tim phổi thẳng

– Sau thủ thuật cần KS, co tử cung, cầm máu:

+ Kháng sinh: Ceftriaxon 1g 1 lọ x2 tiêm tĩnh mạch 2 ngày, Kế tiếp chuyển qua Cephalosporin phiên bản 3 Cefixim kết hợp với Metronidazole 250mg 2 viên (uống) x 2 lần/ngày trong 7 ngày.

+Thuốc cung cấp :

Oxytocin 5 công ty (TB 2 lần/ngày đến khi xuất viện).

Thuốc cầm máu: Acid Tranexamic 500 mg 1 viên (uống) x 2 lần/ngày trong 5 ngày.

+ Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế đi lại , nên nằm nghỉ.

– Tiêu chuẩn chữa trị ngoại trú:

– Có vừa đủ tiêu chí sau:

+ Lâm sàng ổn định , không đau bụng, hết ra huyết âm đạo.

+ Kích thước khối thai < 5cm.

+ βhCG giảm trên > 30% phân tích βhCG trước thủ thuật.

+ Giảm tăng sinh mạch máu .

+Có hào kiệt theo dõi và BN vâng lệnh theo dõi, có thể đến BV nóng vội khi có chảy máu.

2.2. Theo dõi ngoại trú cần lưu ý :

-Theo dõi: βHCG và siêu thanh Doppler.

+ βhCG: giảm > 15%: theo dõi mỗi tuần trong 3 tuần liên tục , Kế tiếp mỗi tháng đến khi βhCG âm tính. Nếu giảm < 15% : nhập viện MTX liều 2 (1mg/1 kg).

+ Siêu âm: khối thai và tăng sinh mạch máu mỗi tuần/3 tuần → mỗi tháng đến khi: kích cỡ túi thai không quan sát được và chỉ số tưới máu giảm. Đường kính khối thai:

< 5-7cm: theo dõi đến khi không còn.

> 7cm hoặc khối thai tăng: nhập viện kết hợp tắc động mạch tử cung lựa chọn nuôi khối thai hay giải phẫu tùy từng tình huống cụ thể .

Nếu tăng sinh mạch máu nhiều: nhập viện kết hợp tắc động mạch tử cung lựa chọn .

– Tư vấn:

+ Không được đi lại mạnh, không quan hệ dục tình , hạn chế đi lại cho đến khi khối thai ở sẹo mổ lấy thai bịtiêu hoàn toàn.

+ Nhập viện ngay khi có chảy máu làng nhàng – nhiều, βhCG tăng, dung tích khối thai tăng hay có tăng thêm tưới máu.

– Thận trọng trong thăm khám , chăm bẵm : thăm khám nhẹ nhõm , nếu thẳng tay có nguy cơ làm vỡ và xuất huyết ào ạt cần giải phẫu cấp cứu.

Sau chữa trị MTX đa phần bệnh nhân phục hồi hoàn toàn không cần can thiệp thêm và đa phần không có tính năng phụ.

3. Điều trị ngoại khoa

– Nong nạo:

+ Chỉ định: một số ít tình huống βhCG < 2.000 mUI/ml sau khi chữa trị MTX, chảy máu khối thai rớt ra hoặc khối thai không giảm kích cỡ .

+ Nong nạo không nên là chữa trị trước tiên vì có nguy cơ thủng tử cung và xuất huyết ào ạt cần giải phẫu cấp cứu cắt tử cung.

+ Cần tư vấn nguy cơ thủng tử cung, thương tổn lạnh nhạt g niệu quản phải chuyển giải phẫu nếu cần thiết , sẵn sàng máu, dịch truyền trước thủ thuật.

+ Kỹ thuật: sử dụng Karman 1 van, đặt vị trí ống hút số 6 hay số 8 phía trên vết mổ cũ, hút nhẹ nhõm (tránh hút ngay vết mổ cũ vì nguy cơ thương tổn vết mổ cũ vốn rất mỏng và nhau đã lấn chiếm nhiều), hút vừa đủ mô (mục tiêu là giảm dung tích khối thai không cố gắng lấy hết tổng hợp ).

+ Khi có chảy máu làng nhàng – nhiều: đặt bóng chèn bơm 20-30cc nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu. Cần đặt thông tiểu gia hạn cùng bóng chèn. Rút bóng chèn và thông tiểu sau 12-24 giờ.

– Mổ Ruột

+ Chỉ định: khi có 1 trong 3 nguyên tố :

Tuổi thai ≥14 tuần

> 40 tuổi và không có nguyện vọng sinh sản .

Huyết động không ổn định , xuất huyết nhiều có choáng hay không

+ Mổ Ruột thường gian khổ vì khối nhau có thể lấn chiếm lạnh nhạt g. Cần tư vấn nguy cơ thương tổn lạnh nhạt g niệu quản. Chuẩn bị máu, dịch truyền trước giải phẫu .

+ Mổ Ruột mở bụng cắt bỏ khối thai và bảo tồn nếu được, nếu không cắt tử cung hoàn toàn. Mổ Ruột phải được thực hiện bởi giải phẫu viên có kinh nghiệm .

4. Phối hợp nhiều kỹ thuật

Tùy theo mức cầu kỳ đã có nhiều biện pháp chữa trị kết hợp để có kết quả tốt.

– MTX tại chỗ + toàn thân và nong nạo: Nong nạo chỉ vận dụng cho các tình huống ổn định , βHCG < 2.000UI/l có chảy máu và khối thai rớt ra.

– MTX tại chỗ/toàn thân + tắc động mạch tử cung: Có hiệu quả cao trong các tình huống khối thai to có nhiều mạch máu . Đặc biệt cho các tình huống rong huyết kéo dài sau chữa trị MTX, khối thai đã giảm kích cỡ và βhCG giảm về mức bình thường nhưng không hết biểu hiện rong huyết, có thể sinh tồn thông động tĩnh mạch vùng sẹo.

– MTX trong lúc làm tắc động mạch tử cung đã được Shen L. và cs lên tiếng có kết quả khả quan, chỉ có 1 ca phải cắt tử cung trên tổng hợp 45 ca.

– Tắc động mạch tử cung + giải phẫu : nhằm hạn chế chảy máu, Yang và Yeng khuyến cáo liên hiệp tắc động mạch tử cung lựa chọn trước giải phẫu để giảm tai biến và bảo tồn hào kiệt sinh sản .

– Chờ đợi không can thiệp và theo dõi: Với thai ở sẹo mổ lấy thai là thai lưu bé hơn 8 tuần, tổng trạng ổn định , với βhCG < 1.000 mUI/ml giảm đều, chỉ việc theo dõi. Không cần can thiệp khối thai sẽ tự hủy theo thời gian vài tuần tới vài tháng. Nếu βhCG tăng lại hay không giảm cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa tùy từng tình huống . Nếu cần phải có thể cần nội soi buồng tử cung thuyết trình lại sang thương.

5. Ngừa thai sau thai ở sẹo mổ lấy thai và khuyến cáo thai kỳ

– Ngừa thai ít nhất 12 tới 24 tháng, không sử dụng DCTC.

– Ở thai kỳ sau: mổ lấy thai chủ động khi thai đủ trưởng thành.

TAI BIẾN THEO PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

– MTX tiêm bắp (62,1%).

– Nong và nạo (61,9%).

– Thuyên tắc động mạch tử cung (46,9%).

– Soi buồng tử cung (18,4%).

– MTX tại chỗ/vào thai + toàn thân (9,7%)

Item :234

Thai ở sẹo mổ lấy thai là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ trong vết sẹo mổ trên cơ tử cung.Yếu tố nguy cơ

– Tiền căn mổ lấy thai.

– Tiền căn phẫu th

Ngày viết:
Ga chống thấm Cotton là trang web chuyên chia sẻ kiến thức và kinh doanh sản phẩm Ga Chống Thâm Cotton 100% uy tín tại Việt Nam, với mong muốn đưa sản phẩm hàng Việt tới tay người tiêu dùng