TĂNG SẢN THƯỢNG THẬN BẨM SINH tin tức tại bệnh ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc thù bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme quan trọng cho giai đoạn tổng hợp cortisol từ cholesterol. Thiếu hụt cortisol gây nên sự tăng tiết hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) của tuyết yên và tăng sản vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme gây nên thiếu hụt tổng hợp hormone vỏ thượng thận và tăng các chất chuyển hóa trung gian trước chỗ tắc. TSTTBS là nguyên cớ thông thường nhất của mơ hồ nam nữ ở trẻ gái.

2. Các thể thiếu hụt Enzyme

– Thiếu hụt 21α-hydroxylase: chiếm 90 – 95% các ca TSTTBS, giới thiệu nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trai trẻ ; 75% các ca có hẳn nhiên giới thiệu mất muối.

– Thiếu hụt 11β-hydroxylase: chiếm 5 – 8% các trường hợp TSTTBS, giới thiệu nam hóa ở trẻ gái, dậy thì sớm ở trai trẻ , cao áp huyết ở tuổi nhỏ do tăng DOC, hiếm gặp mất muối.

– Thiếu hụt 17α-hydroxylase: chiếm 1% các ca TSTTBS: các biểu hiện ởthời đoạn dậy thì do sự thiếu hụt phát hành nam nữ bình thường , cao áp huyết và hạ kali máu.

– Thiếu hụt 3β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 và thiếu hụt P450 oxidoreductase rất hiếm gặp.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN TSTTBS DO THIẾU 21α-HYDROXYLASE:

1. Thể cổ kính :

– Tỷ lệ mới mắc: 1/5000 đến 1/15 000 trẻ đẻ sống ở các nước châu Âu, một số đồng đội gặp tỷ trọng tốt hơn .

– Triệu chứng lâm sàng:

+ Thể mất muối (thiếu hoàn toàn hoạt độ 21α-hydroxylase): chiếm 75% các ca thể cổ kính , thiếu hụt mineralocorticoid dẫn đến giảm natri, tăng kali máu, nôn, mất nước tùy mức độ , giảm thể tích tuần hoàn, giảm áp huyết , chậm tăng cân, thường hình thành trong vòng hai tuần đầu sau đẻ. Hạ đường máu trong nhiều trường hợp nhưng không phải toàn bộ các ca.

+ Thể nam hóa thuần tuý (hoạt độ 21α-hydroxylase còn 1-3% phân tích bình thường ): giới thiệu nam hóa chuyển giới ở trẻ gái tùy mức độ nặng nhẹ: phì đại âm vật, hai môi lớn dính nhau; ở trai trẻ thành phần sinh dục ngoài bình thường khi sinh, giới thiệu dậy thì sớm thường hình thành sau 2 tuổi.

– Xét nghiệm kết luận :

+ Tăng 17 – OH progesterone (17-OHP) (đấy là xét nghiệm đặc hiệu để kết luận , theo dõi chữa trị và chắt lọc sơ sinh ), androstenedione và DHEA

+ Giảm deoxycorticosterone, 11 – deoxycortisole, corticosterone, aldosterone

+ Tăng các chất chuyển hóa trung gian qua nước giải (17-ketosteroids và pregnanetriol)

+ Tăng hoạt độ Renin và ACTH.

Trong các trường hợp hậu quả xét nghiệm các hormone không rõ để kết luận thì cần phân tích để phát hiện đột biến gen CYP21A2. Phân tích đột biến gen CYP21A2 với bệnh phẩm tế bào gai rau hoặc nước ối còn được công năng trong kết luận và chữa trị trước sinh.

2. Thể không cổ kính (thiếu một phần hoạt độ enzyme):

– Tỷ lệ mới mắc cao tới 1/1000

– Triệu chứng lâm sàng: không có mất muối và không có bất thường về phát hành .

+ Trẻ trai: xạm da, phát hành sớm đặc tính sinh dục thứ phát như dươngvật to, lông mu sớm, thể tích tinh hoàn còn nhỏ tương ứng với tuổi.

+ Trẻ gái: rậm lông, có thể có âm vật phì đại, rối loạn công dụng buồng trứng sau dậy thì.

– Xét nghiệm kết luận : tăng rõ ràng 17-OHP sau 60 phút kích thích bằng ACTH.

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị cấp cứu:

– Điều trị mất nước tùy theo mức độ mất nước, nếu có giới thiệu sốc thì bù dịch cấp như phác đồ chữa trị sốc:

+ Sốc hoặc mất nước nặng: 20 ml/ kg dung dịch NaCl 0,9%, tiêm tĩnh mạch. Nhắc lại nếu cần. kế tiếp bù lượng dịch thiếu còn lại và dịch theo nhu cầu đều đặn trong 24 giờ bằng dung dịch NaCl 0,9% pha kết hợp với dextrose 5%.

+ Mất nước trung bình : bù lượng dịch thiếu và dịch theo nhu cầu bằng dung dịch NaCl 0,9% và dextrose 5% đều đặn trong 24 giờ.

– Điều trị hạ đường máu nếu có bằng dung dịch dextrose 10%.

– Điều trị bằng hydrocortisone tiêm tĩnh mạch:

+ Sơ sinh: bắt đầu bằng 25 mg kế tiếp 10-25 mg mỗi 6 giờ/lần.

+ Từ 1 tháng đến 1 năm: bắt đầu bằng 25 mg kế tiếp 25 mg mỗi 6 giờ/lần.

+ Trẻ nhỏ (1 đến 3 tuổi): bắt đầu 25-50 mg kế tiếp 25-50 mg mỗi 6 giờ/lần.

+ Trẻ to hơn (4 đến 12 tuổi): bắt đầu 50-75 mg kế tiếp 50-75 mg mỗi 6 giờ.

+ Trẻ vị thành niên và người lớn: bắt đầu 100 – 150 mg kế tiếp 100 mg mỗi 6 giờ.

Khi thực trạng người bệnh bình ổn , giảm liều hydrocortisone tĩnh mạch, chuyển sang liều uống gấp 3 lần liều duy trì , kế tiếp giảm dần đều đặn và duy trì với liều 10-15 mg/m2/ngày.

– Điều trị bằng mineralocorticoid (fludrocortisones hay florinef): ở các người bệnh thể mất muối, bắt đầu sử dụng florinef liều duy trì (thường 0,05 – 0,1 mg/ngày) càng sớm càng tốt khi người bệnh có thể dung nạp được qua đường uống.

– Điều trị hạ natri máu: bổ xung natri không phải luôn quan trọng , 6 ml/kg dung dich 3N muối tăng được 5 mmol/l.

– Điều trị tăng kali máu: kali máu sẽ trở về bình thường với liệu pháp bù dịch và hydrocortisone, chữa trị tăng kali máu nếu có biểu hiện hoặc bất thường trên điện tâm đồ.

2. Điều trị duy trì :

– Liệu pháp hydrocortisone thay thế sửa chữa với liều 10 -15 mg/m2/ngày chia 3 lần.

– Liệu pháp thay thế sửa chữa mineralocorticoid: florinef 0,05 – 0,1 mg/ngày trong thể mất muối.

– Trẻ nhũ nhi cần cung ứng muối 1 – 3 gram/ngày ở thể mất muối.

– Gigiết hại chữa trị : theo dõi phát hành thể chất: chiều cao, trọng lượng , BMI; khám lâm sàng (áp huyết , xạm da, cushing); theo dõi chu kỳ kinh nguyệt và tín hiệu dậy thì; theo dõi thể tích tinh hoàn . Theo dõi định kỳ các xét nghiệm: điện giải đồ, PRA đối với thể mất muối; Testosteron, 17-OHP; tuổi xương (1 lần/năm khi > 2 tuổi).

– Ở tuổi trưởng thành có thể chuyển sang prednisone, prednisolone, hoặc dexamethasone 

3. Điều trị dự trữ suy thượng thận cấp:

– Tăng gấp đôi hoặc gấp ba liều hydrocortisone trong 2-3 ngày khi có stress (thí dụ : sốt cao, gẫy xương).

– Tiêm bắp hydrocortisone khi có bất thường thu nhận bằng đường uống như: nôn, ỉa chảy nặng.

– Tăng liều hydrocortisone (1-2 mg/kg) đường tiêm trước khi gây mê, hẳn nhiên hoặc không tăng liều sau giải phẫu .

4. Điều trị giải phẫu : chỉnh hình thành phần sinh dục ngoài ở trẻ gái:

Khuyến cáo tuổi giải phẫu chỉnh hình thành phần sinh dục ngoài ở trẻ gái là 2-6 tháng.

5. Điều trị trước sinh:

Điều trị trước sinh được công năng ở các bà mẹ có nguy cơ sinh em bé mắc TSTTBS. Điều trị trước sinh bằng cách cho bà mẹ mang thai uống dexamethasone trong suốt thời hạn mang thai có công dụng ngăn ngừa nam hóa thành phần sinh dục ngoài ở trẻ gái mắc TSTTBS. Điều trị chỉ nên được công năng và thực hiện tại các trọng điểm có toàn diện các điều kiện phân tích đột biến gen CYP21A2 và có các chuyên gia về nội tiết nhi khoa có gắn bó , hơn nữa phải có sự cam đoan cthu nhận ận của gia đình.

6. Sàng lọc sơ sinh TSTTBS:

Giúp kết luận sớm ngăn ngừa tử vong do duy thượng thận cấp ở thể cổ kính mất muối ở trai trẻ : Mẫu máu được tích lũy bằng giấy lọc (Guthrie cards), thời điểm tích lũy mẫu: 48-72 giờ sau đẻ, định lượng 17-OHP, có thể chứng minh kết luận bằng phân tích đột biến gen CYP21A2

Item :152

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi sự thiếu hụt một trong số các enzyme cần thiết cho quá t