I. PHÂN LOẠI
– Có 5 nhóm tăng áp huyết trong thai kỳ
1. Tăng áp huyết thai kỳ (trước đây gọi là tăng áp huyết thoáng qua).
2. Tiền sản giật.
3. Sản giật.
4. Tiền sản giật ghép trên tăng áp huyết mạn tính .
5. Tăng áp huyết mạn tính .
– Tăng áp huyết là khi áp huyết tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc áp huyết tâm trương ≥ 90 mmHg. Đo sau ngơi nghỉ 10 phút.
1. Tăng áp huyết thai kỳ
– Huyết áp ≥ 140/90 mmHg.
– Không có protein-niệu.
– Huyết áp trở về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.
2. Tiền sản giật (TSG)
a. TSG nhẹ
– Huyết áp ≥ 140/90mm Hg sau tuần 20 của thai kỳ.
– Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử ≤ 2+.
– Hoặc Protein / Creatinin niệu ≥ 0,3.
b. TSG nặng: TSG và có một trong các hiện tượng sau
– Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.
– Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên ).
– Thiểu niệu < 500 ml/ 24 giờ.
– Creatinine / huyết tương > 1.3 mg/dL.
– Tiểu cầu < 100,000/mm3.
– Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên trị giá bình thường ) .
– Thai chậm phát triển .
– Nhức đầu hay nhìn mờ.
– Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
3. Sản giật
TSG và xuất hiện cơn co giật mà không thể giải thích được bằng nguyên do khác
4. Tiền sản giật ghép trên tăng áp huyết mạn tính
– Protein-niệu mới xuất hiện ≥ 300 mg/24 giờ trên thai phụ đã có sẵn tăng áp huyết nhưng không có protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
– Hoặc áp huyết và protein-niệu tăng đột ngột hay tiểu cầu < 100.000/mm3 máu trên một đàn bà tăng áp huyết và có protein-niệu trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
5. Tăng áp huyết mãn
– HA ≥ 140/90 mmHg trước khi mang thai hay được kết luận trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
– Hay tăng áp huyết được kết luận sau tuần lễ thứ 20 và kéo dài sau sinh trên 12 tuần.
• Các xét nghiệm tiến hành đối với TSG nặng
– Tổng so với tế bào máu.
– Acid uric. Bilirubin (Toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).
– AST-ALT.
– Chức năng thận.
– Đường huyết.
– Đạm huyết.
– TPTNT.
– Protein niệu 24 giờ.
– Đông máu tổng thể .
– Soi đáy mắt (nếu có thể).
– Protein/creatinin niệu (nếu có thể).
II. ĐIỀU TRỊ
– Tăng áp huyết mãn, bình ổn : không cần hạn chế hoạt động , vì tăng nguy cơ tắc mạch.
– Nếu TSG và thai suy dinh dưỡng trong tử cung, nằm nghỉ sẽ làm tăng tưới máu tử cung nhau, và giảm thiếu oxy mô.
. Tiền sản giật nhẹ: chủ đạo điều trị ngoại trú
1. Điều trị nội khoa:
– Cho thai phụ ngơi nghỉ . Dặn cơ chế ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây tươi.
– Khám thai mỗi 3-4 ngày/ lần.
– Theo dõi thực trạng Năng lượng của bà mẹ.
– Theo dõi thực trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, N_ST 2 lần/ tuần.
– Dặn dò người bệnh về các hiện tượng của tiền sản giật nặng. Hướng dẫn theo dõi cử động thai.
• Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein / niệu ++: nhập viện.
– Lâm sàng:
+ Khám lâm sàng cụ thể và chú ý xem có các hiện tượng như nhức đầu , rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh hay không.
+ Cân thai phụ lúc nhập viện và mỗi ngày sau.
+ Đo áp huyết ở phong thái ngồi mỗi 4 giờ, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.
– Thường xuyên trình diễn Năng lượng thai: Siêu âm thai – N_ST.
– Xét nghiệm:
+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.
+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng. (Chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).
• Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào
– Độ nặng của tiền sản giật.
– Tuổi thai.
– Tình trạng cổ tử cung.
– TSG nhẹ chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.
2. Tiền sản giật nặng
Nguyên tắc xử trí
1. Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.
2. Hạ áp khi áp huyết cao: Huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).
3. Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ HA 24 giờ.
Tránh sử dụng lợi tiểu.
Hạn chế truyền dịch trừ khi có thực trạng mất nước nhiều.
a. Magnesium sulfate
• Dự phòng và chống co giật
Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục .
– Liều tấn công : 3 – 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15-20 phút (tùy thuộc khối lượng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).
– Duy trì 1- 2g /giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 5% 500ml truyền TM XXX giọt/ phút.
– Tiêm bắp đứt quãng : tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.
– Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.
– Theo dõi các tín hiệu : phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ)
– Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).
– Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh [3].
• Ngộ độc Magnesium sulfate
– Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.
+ 9,6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.
+ 12 – 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.
+ 24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim
– Nguy cơ BHSS.
– Giảm động dao nội tại nhịp tim thai.
• Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate
– Ngừng Magnesium sulfate.
– Thuốc đối kháng: Calcium gluconate, tiêm TM 1g.
– Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.
Thuốc điều trị
a. Hạ áp
Thuốc hạ áp có thể tác động có hại trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy, cần cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.
• Chỉ định
– Khi HA tâm thu > 150-160 mm Hg hay
– HA tâm trương > 100mm Hg.
HA đạt sau điều trị
– HA trung bình không giảm quá 25% so với khởi đầu sau 2 giờ.
– HA tâm thu ở mức 130 – 150mm Hg.
– HA tâm trương ở mức 80 – 100mm Hg.
• Chống chỉ định trong thai kỳ
– Nitroprusside.
– Thuốc ức chế men chuyển.
• Các bài thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ
– Labetalol.
– Hydralazine.
– Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine.
Labetalol
– Bắt đầu 20 mg TM, cách 10 phút tiếp nối TM 20 đến 80mg.
– Tổng liều <300 mg. Ví dụ: TM 20mg tiếp theo 40 mg 80mg tiếp 80mg. Có thể truyền TM 1 mg – 2mg/phút.
– HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ. [4,12]
Hydralazine
– Có thể gây hạ áp huyết hơn những thuốc khác [4], Chưa hẳn là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi
– Cách dùng: [3,4]
+ Tiêm TM 5mg hydralazine/1-2 phút.
+ Nếu sau 15-20 phút không đạt được hạ áp cho 5- 10mg TM tiếp.
+ Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác.
+ HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ.
– Hydralazine được khẳng định có hiệu quả trong phòng tránh xuất huyết não. Nicardipin
– Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9%.
– Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.
– Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.
Các thuốc hạ áp khác: ít khi sử dụng
b. Lợi tiểu
– Chỉ dùng khi: Có hiện tượng dọa phù phổi cấp.
– Furosemide (Lasix) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.
– Không dùng dung dịch ưu trương.
– Có thể truyền Lactate Ringer với vận tốc 60 – 124ml/giờ[3].
c. Chấm dứt thai kỳ
• Các chỉ định chấm dứt gồm
– TSG nhẹ thai > 37 tuần.
– TSG nặng:
+ Huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg .
+ Protein niệu ≥ 5g/24 giờ, dipstick đạm niệu≥ +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.
+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)
+ Creatinin huyết tăng.
+ Nhức đầu, giảm thị lực , đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.
+ Suy giảm tác dụng gan.
+ Giảm tiểu cầu.
+ Có hội chứng HELLP (tán huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)
+ Phù phổi cấp.
+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp.
• Hỗ trợ phổi thai nhi
– Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi
– Betamethasone: 4mg x 3 ống TB, lập lại lần 2 sau 12-24 giờ.
• Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ
– Tuổi thai < 34 tuần xu hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.
– Theo dõi Năng lượng thai N_ST, siêu âm Doppler .
– Lưu ý: Nguy cơ nhau bong non (NBN), sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…
• Chống chỉ định kéo dài thai kỳ
– Huyết động học thai phụ không bình ổn .
– N_ST không đáp ứng , thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.
– Tăng HA không đáp ứng với điều trị .
– Có tín hiệu nhức đầu , nhìn mờ, đau vùng gan, hội chứng HELLP.
– Sản giật.
– Phù phổi.
– Suy thận.
– NBN, chuyển dạ, vỡ ối.
• Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Khởi phát chuyển dạ.
– Nếu CTC dễ dãi có thể giục sinh bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.
– Nếu CTC không dễ dãi : mổ lấy thai.
3. Sản giật
• Điều trị giống như TSG nặng
– Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đàm nhớt đảm bảo thông hô hấp.
– Chống co giật.
– Hạ áp huyết .
– Chấm dứt thai kỳ.
– Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.
• Phương pháp chấm dứt thai kỳ
– Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.
– Nếu người bệnh bình ổn , 24 giờ sau cơn co giật rút cục , khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung dễ dãi và giúp sinh bằng forceps khi đủ điều kiện.
4. Hậu sản + Sản giật
– Điều trị nội khoa tích cực (theo phác đồ điều trị sản giật).
– Duy trì Magnesium sulfate 24 giờ sau khi co giật.
5. Điều trị tăng áp huyết mãn nặng thêm do thai
a. Nguyên tắc điều trị
Điều trị như là tình huống tiền sản giật nặng.
b. Cách điều trị
• Điều trị nội khoa
– Thuốc hạ áp là Labetalol hay Methyldopa (an ninh cho thai phụ và thai nhi), chọn lựa kế là ức chế calcium.
– Vai trò lợi tiểu còn chưa rõ ràng.
– Liều dùng
+ Methyldopa 250 mg (uống) 2 lần /ngày, liềđen tối đa 3g/ngày.
+ Labetalol 100 mg (uống) 2-3 lần / ngày, liềđen tối đa 1200 mg/ngày.
+ Nifedipine 30 -90 mg 1 lần ngày tác dụng chậm, tăng cách 7 – 14 ngày, tối đa 120 mg/ngày.
• Điều trị sản khoa
– Cần chứng thực tuổi thai.
– Làm các xét nghiệm trình diễn sự phát triển và Năng lượng của thai nhi 2 lần/ tuần .
– Chấm dứt thai kỳ sớm hơn nếu có tín hiệu suy thai trường diễn.
• Tiên lượng vĩnh viễn
– Phụ nữ có tăng HA trong thai kỳ cần được theo dõi nhiều tháng sau sinh và tư vấn về các lần có thai sau và nguy cơ bệnh tim mạch trong mai sau .
– Tình trạng tăng HA tồn tại càng lâu sau khi sinh, nguy cơ chuyển thành tăng HA mạn tính càng cao.
– Những đàn bà bị sản giật, nguy cơ phát triển thành tăng HA mạn tính cao gấp 3 lần ở đàn bà đã sinh nhiều lần so với đàn bà mới sinh lần đầu.
– Những đàn bà đã bị TSG, nguy cơ tăng HA mãn tăng nếu lại bị TSG ở lần có thai sau.
– Có thể nói, theo dõi thực trạng HA ở thai kỳ sau là một giải pháp tầm soát nguy cơ tăng HA mạn tính ở những người bệnh bị TSG. Tuy nhiên, một điểm cần chú ý là bản thân TSG không gây tăng HA mạn tính .
• Tư vấn về các lần mang thai tới
– Phụ nữ đã từng bị TSG có nguy cơ bị tái phát ở lần có thai tới.
– Tình trạng TSG trình diễn và được kết luận càng sớm, tài năng bị TSG ở các lần có thai tới càng cao.
– Phụ nữ sinh nhiều lần, bị TSG sẽ có nguy cơ TSG ở lần có thai sau nhiều hơn sản phụ mới bị TSG lần đầu.1
Item :168
Có 5 nhóm tăng huyết áp trong thai kỳ:tăng huyết áp thai kỳ (trước đây gọi là tăng huyết áp thoáng qua), tiền sản giật, sản giật, tiền sản giật ghép trên tăng huyết
