I. ĐẠI CƯƠNG:
Tăng áp huyết rất thường xuyên ở người bệnh (BN) suy thận mạn giai đoạn cuối (STM), 80% ở BN bệnh thận mạn, 75 – 90% trước lọc máu, 50 – 60% ở BN chạy thận nhân tạo (CTNT), 40 – 90% ở BN lọc màng bụng (CAPD). Bất kể do nguyên nhân gì, tăng áp huyết ở BN STM rất khó kiểm soát, ảnh hưởng trực tiếp lên tỷ trọng tử trận và tiên lượng bệnh. Bệnh tim mạch là nguyên nhân thường đưa đến tử trận ở những BN này.
a. Định nghĩa:
Tăng áp huyết ở BN CTNT: áp huyết tâm thu > 140mmHg và/ hoặc áp huyết tâm trương > 90mmHg (JNC 7) và người bệnh đã đạt được trọng lượng khô.
b. Nguyên nhân:
– Tăng khoảng trống dịch ngoại bào.
– Tăng hoạt tính giao cảm.
– Kích hoạt hệ renin angiotensin aldosterone.
– Sử dụng Erythropoietin.
– Yếu tố giống digitalis nội sinh.
– Tăng Prostaglandins/bradykinins.
– Thay đổi công dụng nội mạc huyết quản .
– Tiết hormone tuyến giáp.
– Calci hoá động mạch.
– Tăng áp huyết vô căn.
– Bệnh huyết quản thận.
c. Tiếp cận chữa trị tăng áp huyết ở BN lọc máu:
– Tìm nguyên nhân bệnh sinh của tăng áp huyết
– Đo áp huyết đúng cách
– Đưa ra mục tiêu chữa trị
– Điều trị tăng áp huyết
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Mức áp huyết mục tiêu :
– Được thiết lập cấu hình tuỳ theo mỗi cá nhân , tuổi, bệnh lý đi kèm, tình hình tim mạch và thần kinh .
– BN có tăng áp huyết tâm thu và tâm trương, ít biến chứng tim mạch, mức áp huyết trước CTNT cần đạt là < 140/90 mmHg, giống mục tiêu áp huyết cho BN bệnh thận mạn theo JNC VII.
– BN tăng áp huyết tâm thu cá biệt và khoảng cách giữa áp huyết tâm thu và tâm trương rộng (thường thấy ở BN lớn tuổi có xơ vữa động mạch), hạ áp huyết quá mức sẽ gây nguy nan . Mục tiêu áp huyết tâm thu trước CTNT ở những người bệnh này khoảng 140 – 150mmHg.
– HA sau lọc máu không nên < 110/80 mmHg để tránh mất máu toàn bộ mạch vành.
2. Chiến lược chữa trị : xem lưu đồ sau
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG (PD ) VÀ LỌC MÁU CHU KỲ ( HD)
Điều tri chi tiết :
2.1. Điều trị không dùng thuốc:
bao gồm hạn chê muối nước, tăng thời gian
CTNT hoặc chu kỳ CTNT, bảo tàng công dụng thận tồn lưu.
– Hạn chế muối: muối nhập còn khoảng 2g/ngày. Giữa các ngày lọc máu, hạn chế uống nước để giảm tăng cân giữa các kỳ lọc. Tránh đặt natri dịch lọc cao vào giờ cuối CTNT vì sẽ làm người bệnh khát và uống nước nhiều hơn sau mỗi lần lọc. Cài đặt natri dịch lọc lý nghĩ đó đặc biệt là gần bằng với natri máu của người bệnh trước lọc.
– Kiểm soát khoảng trống dịch mỗi lần lọc máu:
✓ Đánh giá đúng trọng lượng khô của người bệnh . Trọng lượng khô đạt được sau mỗi lần lọc máu giúp kiểm soát tốt áp huyết .
✓ Nếu người bệnh tăng cân quá nhiều , cần tăng thời gian lọc máu cho từng lần lọc hoặc tăng chu kỳ CTNT trong tuần.
– Tránh dùng các thuốc độc thận, tránh gây ra những cơn hạ áp huyết trong lúc CTNT. Rất có thể dùng furosemide để bảo trì công dụng thận tồn lưu.
2.2. Thuốc hạ áp:
2.2.1 Thuốc tĩnh mạch :
✓ Nicardipine: ( Loxen) truyền tĩnh mạch, ống 10mg/ 10ml
Khởi đầu công dụng sau 1-5 phút, thời gian công dụng kéo dài 3-6 giờ
Liều mở đầu 5mg/giờ. Tăng dần 1-2,5 mg/giờ mỗi 15 phút, lên đến 15mg/ giờ.
Tác dụng phụ: hạ áp huyết , đau đầu , nhịp tim nhanh, nôn, buồn nôn.
2.2.2 Thuốc uống: ( xem trong bài Tăng áp huyết )
III. Đề kháng và tăng áp huyết ác tính ở người bệnh lọc máu:
– Tăng áp huyết kháng trị ở BN lọc máu ít xảy ra khi người bệnh vâng lệnh phép tắc ăn chặt chẽ , lọc máu trọn vẹn có siêu lọc, và liên hiệp với thuốc hạ áp.
– Ở người bệnh lọc máu những người có THA trước đây hiện thời biến thành đề kháng hoặc kém đáp ứng với liều thuốc hạ áp đã tăng, cần chăm chú THA thứ phát (hẹp động mạch thận, hoặc u tuỷ thượng thận), ảnh hưởng thuốc, hoặc huyết khối thận.
– THA khẩn cấp không thường xuyên trong công ty lọc máu, nhưng BN lọc máu có thể bị THA dẫn đến phải nhập viện. Tuỳ thuộc vào bản chất của bệnh cảnh lâm sàng, BN có thể được chữa trị bằng nitroprusside…
Item :101
Tăng huyết áp rất thường gặp ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn giai đoạn cuối (STM), 80% ở BN bệnh thận mạn, 75 – 90% trước lọc máu, 50 – 60% ở BN chạy thận nhân tạo (CT