ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Tăng đường huyết được chứng thực khi Glucose máu > 6,9mmol/L (125 mg/dL) hay Glucose huyết thanh của trẻ trên 8 mmol/L (145 mg/dL) [1].
Hậu quả của tăng đường huyết: Tăng tỉ lệ bị bệnh và tỉ lệ tử vong trẻ lọt lòng , suy giảm miễn dịch , tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc, tăng nguy cơ xuất huyết não.
2. Nguyên nhân
– Tăng đường huyết do truyền Glucose vào rất nhiều .Lượng Glucose cung cấp > 4-5 mg/Kg/phút cho trẻ sinh non< 1000gr có thể gây tăng Glucose huyết.
– Do thuốc:Thuốc hay gây tăng Glucose huyết nhất là steroid. Hình như , có thể là caffeine, theophylin, phenytoin và diazoxide.
– Trẻ khối lượng cực thấp < 1000gr:Tình trạng tăng đường huyết do kém đáp ứng với insuline, giảm tiết insulin, không kiểm soát phát triển glucose ở gan và tình trạng đáp ứng với stress ở trẻ sinh non.
-Truyền Lipid: Acid béo chủ quyền có tác động với tăng đường huyết.
– Nhiễm trùng:Giảm phát triển insulin và giảm sử dụng glucose ở ngoại biên, các hormon “stress” như cortisol và catecholamine tăng đều trong nhiễm trùng).
– Trẻ sinh non bị stress:Những trẻ sinh non thở máy hoặc chịu nhiều thủ thuật gây đau thường tăng Glucose nội sinh do những hormone “stress” tăng
– Thiếu oxy: Rất có thể do tăng phát triển đường nhưng sử dụng glucose ở ngoại biên không chỉnh sửa .
– Sau giải phẫu :Do tăng epinephrine, glucocorticoid và glucagon cũng tương tự có th ể truyền dịch quá mức.
– Tiểu đường lọt lòng : Hiếm gặp, thường tác động đến đột biến gen KCNJ11 mã hóa Kir6.1 hoặc gen ABCC8 mã hóa SUR1.
– Tiểu đường tác động đến tế bào tuyến tụy:Thiểu sản tụy, không có tế bào Beta đảo tụy thường gặp ở trẻ nhẹ cân so sánh tuổi thai đi kèm với các dị tật khác.
-Tăng phát triển Glucose tại gan
– Protein di chuyển Glucose chưa phát triển toàn diện , như GLUT – 4
CHẨN ĐOÁN
1.Lâm sàng
– Tăng đường huyết thường gặp ở những trẻ lọt lòng khối lượng thấp được truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ bệnh nặng.
– Không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu, vấn đề tăng đường huyết thường tác động đến tăng nồng độ thẩm thấu
– Dấu hiệu mất nước có thể hình thành nhanh lẹ ở những trẻ sinh non có mất nước vô hình nhiều.
– Tăng đường huyết ở trẻ lọt lòng không có mô tả thông tin lâm sàng đặc hiệu.
Thường gặp trong bệnh cảnh trẻ nhẹ cân, sinh non, nhiễm trùng. Do đó mọi trẻ bệnh cần được kiểm tra đường huyết để kết luận và điều trị .
2. Những trẻ sau có nguy cơ tăng đường huyết:
– Sinh non
– Chậm phát triển trong tử cung
– Tăng các hormon stress: truyền các cathecholamin, tăng nồng độglucocorticoides (dùng corticosteroides trước và sau sinh), tăng nồng độ glucagon.
– Truyền dung dịch glucose tốc độ cao hơn ý định .
– Truyền dung dịch lipid tốc độ cao và sớm.
– Chậm cho ăn qua đường miệng.
– Trẻ lọt lòng tiểu đường thường có mô tả thông tin nhỏ so sánh tuổi thai ( SGA), tiểu nhiều, mất nước, nhiễm toan, lớp mỡ dưới da mỏng, chậm lớn, không tăng cân. Xét nghiệm có Glucose huyết tăng, Glucose niệu nhiều, có thể có ceton niệu và nhiễm toan máu. Xét nghiệm Insulin có thể thấp hoàn toàn hoặc tương đối để đáp ứng với tình trạng tăng Glucose.
XỬ TRÍ
1. Mục tiêu:
Là phòng tránh và phát hiện sớm tình trạng tăng đường huyết bằng cách kiểm soát tốc độ truyền đường (GIR) và xét nghiệm Glucose huyết, Glucose niệu
– Với trẻ sinh non khối lượng cực thấp < 1000gr (ELBW) nên mở đầu với GIR 4- 6 mg/Kg/phút. Theo dõi nồng độ Glucose huyết và cân bằng dịch vào ra để điều chỉnh nồng độ Glucose trong dịch truyền và tốc độ truyền.
– Khi Glucose huyết cao, giảm tốc độ truyền đường GIR (cũng chỉ nên giảm GIR đến 4-6 mg/kg/phút, giảm nồng độ Glucose trong dịch truyền nhưng tránh sử dụng dung dịch có nồng độ Glucose <5%) và theo dõi Glucose huyết.
– Nuôi dưỡng tĩnh mạch đủ acid amin và lipid cho trẻ sinh non khối lượng thấp. Một số aminoacid kích thích tiết Insulin.
– Nuôi dưỡng đường miệng sớm nhất khi có thể, giúp tiết ra một số hormone kích thích tiết Insulin.
2. Điều trị nguyên do :
Gây tăng đường huyết như nhiễm trùng, thiếu oxy, đau, suy hô hấp, ngưng thuốc, …
3. Điều trị Insulin:
Khi Glucose huyết > 14mmol/L (250mg/dL) dù đã giảm tốc độ truyền Glucose và có sự giảm tăng trưởng ở trẻ lọt lòng .
3.1 Insulin đường tĩnh mạch
-Pha Insulin trong dung dịch Natriclorua 0,9% để đạt nồng độ Insulin 0,1 công ty /ml. 2,5 U/kg Insulin regular (chức năng nhanh) pha trong 25 ml dung dịch Natri clorua 9%o. Bơm tiêm 1ml/giờ = 0,1U/kg/giờ
+Liều tiêm tĩnh mạch: 0,05 – 0,1 công ty /Kg mỗi 4-6 giờ theo yên cầu , tiêm tĩnh mạch trong 15 phút.
+ Kiểm tra lại Glucos huyết sau mỗi 30 phút- 1 giờ
+ Nếu Glucose huyết vẫn > 11mmol/L (200mg/dL) sau 3 liều Insulin, quan tâm đến truyền Insulin liên tiếp .
+ Truyền tĩnh mạch liên tiếp : 0,01 – 0,1 công ty /Kg/giờ, thường mở đầu với 0,05 công ty /Kg/giờ.
+ Do sự bám dính của Insulin vào dây truyền plastic, cần mồi Insulin trong dây dịch truyền (>25ml) chí ít 20 phút vì nếu không sẽ giảm chức năng của Insulin (Lượng Insulin có thể chỉ đạt 38% sau 2 giờ chảy qua dây dịch không được mồi Insulin trước)
– Kiểm tra lại Glucose huyết sau mỗi 30 phút- 1 giờ, điều chỉnh tăng lượng insulin duy trì thủng thẳng để duy trì Glucose huyết ở mức 8,3 – 11 mmol/L (150 – 200mg/dL). Khi sự dung nạp Glucose nâng cao , cần giảm nhanh lượng insulin và ngừng để tránh hạ đường huyết.
Nếu Glucose huyết vẫn > 10mmol/L, tăng liều thêm 0,01 công ty /Kg/giờ
Nếu Glucose huyết > 14 mmol/L, tăng tốc độ truyền Insulin (20 – 50% liều) và theo dõi Glucose huyết mỗi giờ cho đến khi < 10 mmol/L thì duy trì liều Insulin này. Vẫn duy trì GIR 4 – 8 mg/kg/phút. Nếu GIR thấp (gần 4 – 6 mg/kg/phút) và liều Insulin dùng cũng thấp mà vẫn duy trì không tăng đường huyết thì có thể tăng GIR (6 – 8 mg/kg/phút) để nâng cao năng lượng . Khi người bệnh dung nạp được GIR 6 – 8 mg/kg/phút với liều Insulin thấp thì có thể ngưng truyền Insulin.
Nếu Glucose huyết giảm 4,5 – 10 mmol/L khi dùng Insulin liều cao thì giảm 20 – 50% liều dùng Insulin trước đó hoặc tăng GIR nếu liều Insulin không quá cao.
Nếu hạ đường huyết < 2,8 mmol/L, ngừng Insulin ngay và tiêm tĩnh mạch Glucose 10% 2ml/Kg.
– Cần chăm chú không điều chỉnh giảm đường huyết quá nhanh hay hạ, tăng liên tiếp . Lưu ý chức năng Insulin sẽ tăng theo thời hạn truyền dù dây dịch truyền đã mồi Insulin.
Luôn theo dõi đường huyết mỗi 1 – 4 giờ sau khi điều chỉnh liều Insulin vì có nguy cơ hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết tái phát.
– Theo dõi Kali huyết
– Theo dõi tình trạng tăng Glucose huyết trở lại .
Những trẻ lọt lòng bị tiểu đường thì sau điều trị ổn đường huyết chuyển sang điều trị Insulin duy trì . Một số trường hợp dùng Sulfonylure Sau đó cũng nâng cao tình trạng tăng đường huyết.
3.2. Insulin lispro tiêm dưới da
– Hiếm khi sử dụng trừ trường hợp tiểu đường, cần hội chẩn với chuyên khoa nội tiết. Liều dùng thông thường 0,03 công ty /Kg khi Glucose huyết > 11mmol/L (200 mg/dL)
– Không sử dụng nhiều lần hơn mức 3giờ/lần để tránh hạ đường huyết.
– Thay đổi địa điểm tiêm liên tục
– Theo dõi Glucose huyết liên tục 1 giờ/lần
– Theo dõi điện giải đồ, khác nhau là Kali huyết 6 giờ/lần trong thời gian đầu.
– Insulin lispro có chức năng nhanh sau 15- 30 phút và chức năng cao nhất từ30 phút – 2,5 giờ.
4. Sulfonylureas uống:
Được sử dụng dài lâu cho trường hợp trẻ tiểu đường có khuyết thiếu Kir6.2 và SUR1
Item :122
Tăng đường huyết được xác định khi Glucose máu > 6,9mmol/L (125 mg/dL) hay Glucose huyết thanh của trẻ trên 8 mmol/L (145 mg/dL) [1]. Hậu quả của tăng đường huyết
