I. NGUYÊN NHÂN
Tăng calci máu luôn là căn nguyên của tăng calci vào dịch ngoại bào (từ tiêu xương hoặc tăng thu nhận tại ruột) và giảm bài tiết tại thận. Hơn 90% các tình huống do bệnh của tuyến cận giáp hoặc bệnh ác tính.
1. Tăng calci máu do cường tuyến cận giáp
Cường cận giáp nguyên phát gây ra đa số những tình huống tăng calci máu ở bệnh nhân cấp cứu. Đây là bệnh thường gặp , khác lạ là ở thanh nữ lớn tuổi, chiếm khoảng 2/1000 tình huống tai vạ hàng năm. Gần 85% là do u một tuyến, 15% do phì đại mô của cả bốn tuyến và 1% do ung độc tuyến cận giáp.
2. Tăng calci máu trong các bệnh ác tính
Thường thấy tăng calci máu bức xúc , gặp ở đa số các tình huống bệnh nhân nội trú. Tăng calci máu theo hai hình thức chủ yếu :
– Tăng calci máu do tiêu xương tại chỗ, phát hành tế bào u, các cytokine vùng di chuyển kích thích hủy xương. Dạng tăng calci máu ác tính chỉ xảy ra với các xương dẹt thúc đẩy đến các khối u, thường do u vú, u tủy xương và u lympho.
– Tăng calci máu thể dịch (humoral hypercalcimia) ở những bệnh ác tính, các dịch tiết từ khối u ảnh hưởng tới toàn thân kích thích tiêu xương, trong nhiều tình huống làm giảm thải calci. Các peptide thúc đẩy đến PTH là marker rất rất cần thiết trong hội chứng này (nhưng di chuyển theo con đường receptor thì không phát hiện được bằng bức xúc miễn nhiễm PTH); có thể các nguyên tố phát hành (growth factors) cũng nhập cuộc vào quá trình phát hành u. Tăng calci máu thể dịch đa số trong bệnh ác tính như ung độc biểu mô vảy của phổi, vùng đầu, cổ, thanh quản, hoặc ung độc thận, hững hờ g, buồng trứng.
Người bệnh có bệnh ác tính thường có tăng calci máu trước khi bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt.
3. Tăng calci máu do những căn nguyên khác
– Bệnh Sarcoid, ngộ độc vitamin D, cường giáp trạng, sử dụng lithium, hội chứng nhiễm kiềm và giữ bất động. Dùng lợi tiểu thiazid làm tăng calci máu kéo dài.
– Bệnh tăng calci máu giảm calci niệu gia đình rất ít gặp, bệnh tự nhiễm sắc bất biến gen trội, đặc thù bởi hội chứng tăng calci máu không triệu chứng từ nhỏ và có tiền sử gia đình tăng calci máu.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi calci máu vượt quá 12mg/dl và có xu hướng nặng hơn khi tăng calci máu phát triển nhanh.
– Triệu chứng ở thận bao gồm đa niệu (polyuria) và sỏi thận.
– Hội chứng GI bao gồm suy nhược , nôn, mất máu , mỏi mệt , lơ mơ , tình trạng bàng hoàng , hôn mê.
– Đa niệu, nôn có thể là căn nguyên gây ra mất nước, làm giảm thải calci và làm xấu đi nhanh tình hình tăng calci máu.
2. Cận lâm sàng
– Calci máu trên 12 mg/dl.
– PTH huyết tương trên 72 pg/ml, trong 90% tình huống cường cận giáp, cần xét nghiệm PTH huyết tương riêng, hòa bình với tác dụng thận.
– Nồng độ 1,25(OH)2D3 tăng trong bệnh Sarcoid.
– Điện tim thấy khoảng PQ ngắn.
3. Chẩn đoán xác định
Dựa vào (1) tăng calci máu, (2) tiền sử sỏi thận, (3) triệu chứng lâm sàng của bất kỳ căn nguyên nào gây tăng calci máu, (4) hội chứng và các tín hiệu lâm sàng của bệnh.
4. Chẩn đoán nhận biết
Trường hợp tăng albumin huyết tương có thể làm tăng nhẹ calci toàn phần, không ảnh hưởng đến calci ion. Bởi thế cần xét nghiệm calci ion để xác định tăng calci máu thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
– Nguyên tắc điều trị tăng calci máu là tăng thải calci và giảm tiêu xương.
– Mục đích điều trị là giảm triệu chứng , hơn là đưa calci huyết tương về mức gần bình thường .
– Bước đầu tiên là bù thể tích tuần hoàn, tiếp theo là lợi tiểu muối (saline diuresis). Thuốc ức chế tiêu xương cần được sử dụng sớm.
2. Điều trị cấp cứu tăng calci máu:
Khi nồng độ calci máu trên 12 mg/dl
2.1. Phục hồi thể tích tuần hoàn
Truyền dung dịch Natriclorua 0,9% ngay từ đầu cho những bệnh nhân có tăng calci máu nặng, những người này thường có giảm khối lượng tuần hoàn. Mục đích nhằm phục hồi mức lọc cầu thận về bình thường .
Tốc độ truyền lúc đầu có thể tới 300- 500ml/giờ. Khi thể tích tuần hoàn đã được phục vụ một phần thì giảm tốc độ truyền. Ít nhất trong ngày đầu phải truyền được 3-4lít dịch, những ngày sau lượng dịch giảm dần, cho tới khi lượng dịch cân bằng 2l/ ngày.
2.2. Lợi tiểu muối
Sau khi thể tích tuần hoàn được phục hồi , truyền dung dịch Natriclorua 0,9% với tốc độ 100-200 ml/giờ. Furocemid 20-40 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 2 giờ. Không dùng lợi tiểu thiazid vì nó làm giảm thải calci.
Cần theo dõi các tín hiệu của suy tim đề phòng suy tim phát triển . Theo dõi điện giải đồ, calci, magie mỗi 6-12 giờ, hứa hẹn đủ kali và magie.
2.3. Thuốc ức chế tiêu xương
– Pamidronat là 1 bisphosphonat ức chế quá trình hủy xương.
Liều đơn: 60mg + 500ml Naclorua 0,9% hoặc Dextro 5% truyền trong 2-4 giờ.
Trường hợp tăng calci nặng (> 13,5 mg/dl): 90 mg + 1000ml dịch đẳng trương truyền trong 2-4 giờ.
Phản ứng hạ calci có thể thấy trong vòng 2 ngày và đỉnh cao là khoảng 7 ngày, có thể kéo dài vài tuần hoặc lâu hơn.
Điều trị có thể nhắc lại nếu tăng calci tái diễn. Tác dụng không mong muốn bao gồm: hạ calci, hạ magie, hạ phosphat, sốt nhẹ thoáng qua.
– Zonedronat là thuốc có kĩ năng ảnh hưởng tới bisphosphonat nhiều hơn, được chỉ định trong tình huống tăng calci máu ở người có bệnh ác tính.
Liều đơn: 4mg + 100ml dung dịch Nacl 0,9% hoặc Dextro 5% được truyền tối thiểu trong 15phút. Điều trị nhắc lại không được dưới 7 ngày.
Trong thời gian điều trị bằng bisphosphonate có thể gây giảm tác dụng thận do sự kết tủa bisphosphonat calci. Bồi phụ nước phải được tiến hành trước khi sử dụng bisphosphonat, những bệnh nhân có thiểu năng tác dụng thận chống chỉ định sử dụng những thuốc này.
– Calcitonin: ức chế sự tiêu xương và tăng thải calci ở thận.
Calcitonin cá hồi 4-8 UI/kg tiêm bắp hoặc dưới da mỗi 6-12 giờ, 60-70%
bệnh nhân có calci huyết tương thấp hơn 1- 2mg/dl trong vòng vài giờ.
Hạ calci máu có thể xảy ra sau vài ngày do tác dụng của thuốc.
Calcitonin có tác dụng kém hơn những thuốc ức chế tiêu xương khác nhưng không gây ngộ độc nặng, an toàn cho người suy thận, có thể có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân có di căn cơ. Nên sử dụng thuốc sớm trong điều trị tăng calci máu nặng để có phục vụ nhanh. Sử dụng đồng thời với bisphosphonat sẽ mang lại tác dụng kéo dài.
Tác dụng không mong muốn: đỏ bừng mặt, buồn nôn, hiếm gặp bức xúc dị ứng.
2.4. Glucocorticoid
Làm giảm calci máu bởi ức chế giải phóng cytokine, ảnh hưởng trực tiếp lên một số tế bào u, ức chế thu nhận calci ở ruột và tăng thải calci qua nước tiểu .
Chỉ định cho bệnh nhân tăng calci do u tủy, các bệnh máu ác tính, ung độc hạch (bệnh Sarcoidosis), và nhiễm độc vitamin D. Rất hiếm có phục vụ của các u khác.
Liều mở màn của prednisolon uống là 20-50mg/ngày. Calci huyết tương giảm sau 5- 10 ngày. Sau khi nồng độ calci huyết tương bất biến , giảm dần liều tới liềkhuất tất thiểu cần để kiểm soát hội chứng tăng calci máu và hạn chế ngộ độc do lạm dụng (sử dụng thuốc không đúng trong quá trình sử dụng kéo dài).
2.5. Phosphat uống
Ức chế thu nhận calci, và tăng chuyển calci vào xương và doanh nghiệp mềm.
Có thể sử dụng đơn thuần nếu nồng độ phosphoras < 3mg/dl và tác dụng thận bình thường , để nguy cơ calci hóa doanh nghiệp mềm ở mức tối thiểu. Phosphate 0,5 -1,0 mg/lần, uống ngày 2-3 lần.
Thường xuyên theo dõi calci, phosphorus, creatinin máu, giảm liều khi phosphorus > 4,5 mg/dl hoặc các khó hiểu calci và phosphorus > 60 mg/dl.
Tác dụng không mong muốn: tiêu chảy , nôn, calci hóa doanh nghiệp mềm.
Phosphate không khi nào được chỉ định tiêm tĩnh mạch.
2.6. Thẩm phân
Lọc máu và lọc màng bụng có hiệu suất cao trong điều trị tăng calci máu. Những hình thức này được sử dụng giúp cho bệnh nhân suy tim cấp hoặc suy thận chẳng thể dung nạp được nước.
3. Điều trị tăng calci máu kinh niên
3.1. Điều trị cường cận giáp nguyên phát
– Mổ Bụng cắt tuyến cận giáp:
Là hình thức độc nhất điều trị hiệu suất cao bệnh cường cận giáp nguyên phát. Bệnh sử thiên nhiên của hội chứng cường cận giáp chưa được biết toàn diện , nhưng nhiều người bệnh có rối loạn lành tính thể dịch (course), với rất ít thay đổi tìm thấy trên lâm sàng hoặc nồng độ calci máu tăng trong nhiều năm. Có thể quá trình mất khối lượng xương và tăng nguy cơ gẫy xương là những thúc đẩy chính, nhưng kĩ năng xuất hiện biến chứng này thấp. Có thể thấy tổn thương tác dụng thận, nhưng không nhận biết được với giảm tác dụng do sỏi thận.
Chỉ định giải phẫu tuyến cận giáp bao gồm:
* Hội chứng tăng calci máu;
* Sỏi thận;
* Giảm khối lượng xương > 2SD dưới mức làng nhàng so sánh tuổi;
* Calci huyết tương > 12mg/dl;
* Tuổi < 50;
* Không có kĩ năng điều trị theo thời gian dài.
Mổ Bụng là 1 chọn lựa thích hợp ở những bệnh nhân khỏe nên thường chiến thắng cao, tỷ trọng tái mắc và tỷ trọng tử vong thấp. Những bệnh nhân không có triệu chứng phải theo dõi bằng sàng lọc diễn tả lâm sàng và calci, creatinin máu trong khoảng 6- 12 tháng. Đánh giá khối lượng xương hông hàng năm. Mổ Bụng lại nên được suy nghĩ nếu có bất kỳ một trong các tiêu chí trên phát triển , hoặc mất khối lượng xương và giảm tác dụng thận phát triển .
Mổ Bụng chiến thắng 90- 95%. Sau giải phẫu thường có một thời đoạn ngắn an toàn (từ 1-2 ngày), hạ calci máu không triệu chứng . Một số tình huống bệnh xương rõ, hạ calci máu có thể xảy ra nặng và kéo dài (gọi là hội chứng xương đói), yêu cầu điều trị tấn công bình calci và vitamin D. Những biến chứng khác bao gồm: hạ calci máu vĩnh viễn và tổn thương dây tâm thần thanh quản cấp. Những tình huống giải phẫu lại có tỷ trọng chiến thắng thấp và nguy cơ biến chứng cao, cần tiến hành ở những trọng tâm có đảm bảo .
Điều trị nội khoa không có hiệu suất cao đối với cường cận giáp nguyên phát. Tuy nhiên, ở thanh nữ thời kỳ mãn kinh, điều trị sửa chữa thay thế bằng estrogen có tác dụng kiểm soát an ninh khối lượng xương, với ảnh hưởng ít nhất tới calci ion huyết tương hoặc lượng PTH. Những bệnh nhân cường tuyến cận giáp từ khước giải phẫu hoặc chẳng thể chấp thu được giải phẫu thì khuyến khích di chuyển thể lực, đồng thời với hình thức ăn nhiều muối, đủ dịch (2-3lít dịch và 8-10 g muối mỗi ngày). Hạn chế thức ăn có nhiều calci, không được dùng lợi tiểu thiazid. Uống phosphat có thể sử dụng khi bệnh nhân có hội chứng tăng calci máu không giải phẫu được, nhưng lợi ích và nguy cơ tương đồng nhau.
3.2. Điều trị tăng calci máu do các bệnh ác tính
Khó có kết quả trong một thời gian dài, chỉ kiểm soát được hội chứng tăng calci máu khi điều trị ung độc có hiệu suất cao .
Điều trị tăng calci máu có thể làm dịu đi hội chứng chán ăn, buồn nôn, tức giận . Sau thời đoạn tăng calci máu cấp, nên gia hạn hình thức luyện tập thể lực và cân bằng thể dịch, với lượng dịch 2-3lít/ngày. Chế độ ăn hứa hẹn 8-10g muối, bữa ăn hạn chế calci không hữu ích . Có thể sử dụng thuốc như sau:
Nhắc lại liều Pamidronat tiêm tĩnh mạch nếu có tăng calci máu tái diễn.
Plicamycin là 1 thuốc ức chế tiêu xương, có thể được sử dụng điều trị như dòng thứ hai nếu Pamidronat không hiệu suất cao , thuốc có ảnh hưởng không tốt tới máu, thận, gan.
Prednisolon 20-50 mg/lần, uống 2-3 lần/ngày, liên tục kiểm tra calci máu trong bệnh đa u tủy xương và các bệnh máu ác tính khác.
Uống phosphat có thể được ứng dụng nếu phospho huyết tương thấp và tác dụng thận bình thường .
3.3. Tăng calci máu do các bệnh lý khác
Nên điều trị bằng prednisolon và bữa ăn giảm calci (< 400mg/ngày). Tăng calci máu do Sarcoidosis thường phục vụ với prednisolon, liều 10-20mg/ngày có thể đủ để kiểm soát vĩnh viễn .
Vitamin D có thể làm giảm đau trong quá trình 2 tháng tính từ lúc sử dụng, nhưng ngộ độc vitamin D sẽ làm giảm thời gian sống.
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Những tình huống tăng calci máu do cường tuyến cận giáp nguyên phát không có triệu chứng tăng calci máu lâm sàng, được phát hiện ngẫu nhiên thấy nồng độ PTH tăng thì có tình tiết nhẹ, an toàn cho bệnh nhân .
Tăng calci máu do bệnh ác tính hoặc những bệnh hiếm gặp khác thì luôn có những bằng cớ về tiền sử, khám thực thể, xét nghiệm phổ biến thấy nồng độ PTH không tăng. Ở những bệnh nhân này thường có hội chứng tăng calci máu nặng và phát hành nhanh.
Tăng calci máu, giảm calci niệu gia đình rất hiếm gặp, PTH không tăng, bệnh tình tiết nhẹ, nhiều tình huống không có triệu chứng lâm sàng.
Khi tăng calci và phosphat huyết tương dễ lắng đọng muối phosphate calci gây sỏi thận, đặc xương (osteopenia), hoặc có thể gặp viêm xương xơ hóa.
Item :278
Cường cận giáp nguyên phát gây ra phần lớn những trường hợp tăng calci máu ở người bệnh cấp cứu. Đây là bệnh thường gặp, đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi, chiếm khoảng
