ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Tai biến huyết quản não (TBMMN) hay đột quỵ là tình hình rối loạn khu trú công dụng não phát triển nhanh trên lâm sàng thường do huyết quản nuôi dưỡng một vùng não bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương hậu quả là phần cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động .
TBMMN là một bệnh nặng nhiều biến chứng nguy hại , tỉ lệ tử chiến cao, bệnh yên cầu phải được theo dõi sát, chẩn đoán sớm, đúng đắn và điều trị hợp pháp mới hi vọng giúp bệnh nhân qua khỏi. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp dù đã được điều trị hăng hái bệnh nhân vẫn phải chịu những di chứng nặng nề làm tàn phế bệnh nhân , gây tốn kém không ít cho gia đình và xã hội. Do vậy, công việc điều trị dự trữ đóng vai trò khôn xiết cần thiết .
2.Nguyên nhân
Có hai nhóm căn nguyên chính
– TBMMN do chảy máu não (hemorrhagic stroke)thường có tương tác đến THA (nhóm người già ) hoặc quái đản mạch não (nhóm trẻ tuổi hơn).
– TBMMN do thiếu máu não nhiều loại (ischemic stroke).
+ TBMMN do huyết khối: huyết khối thường được sinh ra tại các mảng vữa xơ động mạch không giống nhau tại các vị trí mảng vữa xơ bị nứt vỡ, huyết khối lớn dần lấp dần lòng mạch gây thiếu máu vùng não được mạch này nuôi dưỡng.
+ TBMMN do tắc mạch cục tắc di chuyển từ nơi xa đến hay gặp nhất là huyết khối trong buồng nhĩ ở các bệnh nhân bị rung nhĩ, hiếm gặp hơn là các mảng xơ vữa từ quai ĐMC hoặc cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
+ TBMMN cũng có thể xảy ra khi huyết quản não bị vữa xơ gây hẹp nhiều nhưng chưa tắc hẳn.
TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
1.Triệu chứng
– Rối loạn cảm hứng hoặc di chuyển của một vùng cơ thể (tê, liệt) ở mặt, chân, tay không giống nhau nhất là liệt nửa người.
– Rồi loạn nhãn lực (nhìn mờ hoặc mù bất ngờ ).
– Rối bạn về tiếng nói (nói ngọng hoặc thất ngôn).
– Rối loạn tri giác (lẫn lộn , kích thích vật vã, hôn mê).
Các hiện tượng rất chỉnh sửa tùy thuộc vào TBMMN do tắc mạch hay xuất huyết não, vị trí não bị tổn thương và độ rộng của vùng não bị tổn thương ….
2. Các thăm dò giúp sức chẩn đoán
Dù hỏi bệnh và khám lâm sàng tận tường cũng không thể nhận biết được TBMMN là do xuất huyết hay tắc mạch não (nhũn não) mà sự nhận biết này lại cực kì cần thiết bời thuốc điều trị TBMMN do tắc mạch não lại có thể gây nguy hại cho bệnh nhân TBMMN do xuất huyết.
– Chụp CT sọ (Computed Tomography Scan )
Là thăm dò đầu tiên nên được chọn lựa ở bệnh nhân TBMMN, nó giúp người thầy thuốc nhận biết được TBMMN là do xuất huyết hay nhũn não, tuy nhiên còn giúp phát hiện được u não hay các thất thường khác trong não có thể gây ra các hiện tượng giống TBMMN. Tuy nhiên, chụp CT sọ có thể bỏ sót nhiều trường hợp , không giống nhau là khi chụp trong 12 giờ đầu ở những bệnh nhân nhũn não, hơn nữa đây không phải là hiệ tượng tối ưu để phát hiện các ổ nhũn não nhỏ,…
– Chụp MRI sọ (Magnetic Resonance Imaging)
Có độ nhậy tốt hơn hẳn so sánh chụp CT sọ trong giai đoạn cấp không giống nhau là VỚI ổ nhồi máu nhỏ, hoặc tổn thương ở vùng thân não. Tuy nhiên, ở nước ta chụp MRI sọ đắt hơn nhiều so sánh chụp CT sọ, thành thử phải tùy từng trường hợp chi tiết mà chỉ định hiệ tượng thăm dò cho thích hợp .
3. Các xét nghiệm chủ chốt
-Điện tâm đồ , Xquang tim phổi, siêu âm phủ m.
– Các xét nghiệm máu: sinh hoá, đông máu, huyết học.
Đều rất có lợi trong việc giúp sức trình bày tình hình chung cũng như tình hình bệnh tim mạch của bệnh nhân .
4. Siêu âm mạch cảnh
Rất có thể giúp phát hiện và trình bày tình hình vữa xơ gây hẹp lòng hoặc bóc tách ở ĐM cảnh là căn nguyên có thể gây TBMMN.
5. Chụp ĐM não
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lí huyết quản não thường được chỉ định ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị đột quỵ với ngờ vực quái đản mạch não hoặc tách thành ĐM não không giống nhau là trước giải phẫu bóc tách nội mạc ĐM cảnh.
PHÁC ĐỒ XỬ LÍ TAI BIẾN MẠCH NÃO
1. Điều trị cấp cứu chung
– Bảo đảm thông khí
+ Đặt bệnh nhân ở phong độ nằm nghiêng an ninh .
+ Loại bỏ các dị vật trong miệng (răng giả) nếu có.
+ Đặt canuyn miệng hút đờm dãi khi cần.
+ Nếu bệnh nhân hôn mê Glasgow < 8 điểm và có ứ đọng đờm dãi phải đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy khi cần.
– Theo dõi sát các chỉ số tồn tại : (Nhịp tim, huyết áp , nhịp thở, tri giác…) để có biện pháp xử trí thích hợp kịp thời.
– Làm ngay các xét nghiệm chủ chốt : (Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm phủ m, các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, đông máu…) để trình bày tình hình chung cũng như các bệnh phối hợp khác của bệnh nhân .
– Chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ sọ não ngay khi có thể để chẩn đoán nhận biết xuất huyết não hay nhồi máu não.
– Chống phù não (nếu có):
+Nằm đầu cao 30°.
+Bảo đảm thông khí tốt.
+Khống chế tốt huyết áp .
+ Truyền Manitol 0,5-1 g/lần truyền TM trong 20-30 phút.
– Kiểm soát huyết áp
+ Với các bệnh nhân xuất huyết não, khi huyết áp tăng cao (HA > 200/120mmHg) hạ huyết áp là cần thiết . Các loại thuốc hạ huyết áp thích hợp với bệnh nhân và không có chống chỉ tiên đề u có thể dùng, tuy vậy không nên hạ HA nhanh quá.
+ Trong giai đoạn cấp cứu có thể sử dụng các thuốc.
+ Labetalol truyền TM với vận tốc 0,5 – 2mg/phút.
+ Nicardipin truyền TM 5-15mg/giờ.
+ Với các bệnh nhân nhũn não chỉ nên hạ huyết áp vừa phải để tránh làm giảm sức ép tưới máu não cần thiết . Với những bệnh nhân này nên duy trì huyết áp ở mức 150/90mmHg.
– Chăm sóc vừa đủ
Bảo đảm dinh dưỡng, chống loét, điều chỉnh nước, điện giải, đường máu, chống nhiễm trùng, điều trị bình phục công dụng sớm…
2. Đối với bệnh nhân nhồi máu não:
– Thuốc tiêu huyết khối chỉ được dùng khi:
+ Bệnh nhân đến sớm trước 3 giờ kể từ khi khởi phát
+ Chẩn đoán cứng cáp là TBMMN do thiếu máu năo và không có xuất huyết não (có hậu quả chụp CT hoặc MRI sọ).
+ Không có chấn thương sọ não hay đột quỵ trong vòng 3 tháng.
+ Không có xuất huyết đường tiêu hoá trong vòng 3 tuần.
+ Không có giải phẫu trong vòng 2 tuần.
+ Không có chọc động mạch trong vòng 1 tuần.
+ Huyết áp tối đa < 180mmHg, huyết áp tối thiểu < HOmmHg.
+ Không có rối loạn đông máu và tiểu cầu > 100.000/ml…
–Liều dùng : t-PA (tissue Plasminogen Activator) được chỉ định với liều 0.9 mg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch 10% tổng liều kế tiếp truyền TM 90% còn lại trong 1 giờ. Liềmờ ám đa không thực sự 90mg.
– Thuốc chống đông và các thuốc ức chế tiểu cầu
+Giai đoạn cấp:Aspirin liều 250mg (160-325mg) trong vòng 24-48 giờ đầu.
+ Phòng đột quỵ thứ cấp:
BN thuyên tắc mạch có nguồn gốc từ tim : Aspirin 50-325 mg hàng ngày hoặc Clopidogrel 75 mg hàng ngày hoặc Aspirin 25 mg + dipyridamole giải phóng kéo dài 200 mg hai lần mỗi ngày
Tắc tim mạch (không giống nhau rung nhĩ): Kháng vitamin K wafarin (INR = 2,5), Dabigatran 150 mg hai lần mỗi ngày
Xơ vữa động mạch điều trị statin mạnh
Tất cả bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp .
3. Đối với bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não
– Mổ Ruột lấy khối máu tụ vẫn còn nhiều tranh cãi . Thường chỉ được tiến hành trong trường hợp khối máu tụ lớn gây chèn lấn và phát triển bệnh nhân càng ngày càng nặng.
– Thiếu máu não nhiều loại muộn thường xảy ra khoảng 2 tuần sau đợt xuất huyết não. Các thuốc chẹn kênh calci , thí dụ nimodipine 60 mg mỗi 4 giờ cho 21 ngày, cùng với duy trì thể tích nội mạch và điều trị tăng huyết áp giúp giảm tỷ lệ mắc và chừng độ nguy hiểm của các dấu thần kinh do thiếu máu nhiều loại muộn.
4. Điều trị bình phục công dụng
Điều trị bình phục công dụng đối với người TBMMN cần tiến hành sớm và hăng hái ngay khi TBMMN được bình phục . Luyện tập sớm vả đúng hiệ tượng sẽ tạo điều kiện cho bệnh nhân bình phục nhanh và tránh được di chứng teo cơ cứng khớp.
Việc tập tành ban đầu nên do nhân viên y tế tiến hành kế tiếp hướng dẫn cho người nhà và bệnh nhân để tập tành chủ động dài lâu .
DỰ PHÒNG
Điều trị dự trữ đột quỵ chính là kiểm soát tốt các nguyên tố nguy cơ của TBMMN.
1. Đối với bệnh nhân THA
Cần được khám trình bày vừa đủ , chọn lựa thuốc cho thích hợp với từng bệnh nhân để đạt huyết áp tiềm năng , hướng dẫn cho bệnh nhân hiểu được và dùng thuốc chống THA suốt đời, liên kết với hiệ tượng ăn giảm muối và tập thể dục đều đặn, khám định kì hàng tháng.
2. Đối với bệnh nhân bệnh tim mạch
-Điều trị triệt để các bệnh van tim (nong van hay thay van cho bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít…).
– Với các bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao (rung nhĩ, van tim nhân tạo, EF < 30%…) nên dùng thuốc chống đông (sintrom) một cách có hệ thống (duy trì INR 2,5-3 hoặc PT 30-40%) để tránh sinh ra huyết khối,…
3. Với các bệnh nhân tiểu đường
Cần chọn lựa thuốc cho thích hợp với từng bệnh nhân , tốt nhất là ở tại một cơ sờ chuyên khoa nội tiết, làm sao đẻ duy trì đường huyết ở chừng độ đơn giản , hướng dẫn cho bệnh nhân một hiệ tượng ăn kiêng và tập tành thích hợp , lời khuyên bệnh nhân nên đánh giá đường huyết định kì.
4. Đối với các bệnh nhân có hẹp ĐM cảnh nặng (> 70%)
Nên lời khuyên bệnh nhân điều trị sớm bằng cách đặt giá đỡ lòng mạch (stent) hoặc giải phẫu bóc tách nội mạc,…
Item :264
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng não bị t
