ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Tình trạng suy cấp tính tính năng thận gây ứ đọng nitrogen và nước gây rối loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.
2.Nguyên nhân
-Trước thận: Giảm tưới máu thận như sốc, mất nước, thiếu oxy, tắc nghẽn huyết quản thận.
-Tại thận: Tổn thương nhu mô thận như hoại tử ống thận cấp, viêm cầu thận, hội chứng tán huyết urê huyết cao, ong đốt.
-Sau thận: Tắc nghẽn đường niệu.
Thường ở trẻ nít căn do gây suy thận cấp thường xuyên là trước thận do mất nước, sốc nhiễm trùng, hoặc sau viêm cầu thận cấp.
3.Biến chứng suy thận cấp
-Quá tải dịch và cao áp huyết gây suy tim, phù phổi cấp.
-Rối loạn nhịp tim do tăng kali máu.
-Toan chuyển hóa.
-Não: Co giật, hôn mê do rối loạn điện giải, urê huyết cao.
-Xuất huyết tiêu hóa.
CHẨN ĐOÁN
1.Công việc chẩn đoán
1.1.Hỏi bệnh
-Tiền sử: bệnh thận, dị hình đường niệu, sỏi thận.
-Dùng thuốc độc thận, không giống nhau nhóm Aminoglycosides.
-Bệnh sử: phù, tiểu máu (viêm cầu thận cấp).
-Ói, sốt, tiêu chảy , sâu bọ đốt.
-Thiểu niệu : <1ml/kg/giờ
-Vô niệu: < 0,5ml/kg/ngày.
-Sốc.
1.2.Khám lâm sàng
-Dấu hiệu sống sót , tri giác
-Dấu hiệu quá tải: không thở được , ran phổi, nhịp Gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
-Dấu hiệu mất nước: khát, mắt trũng, dấu véo da mất chậm.
-Phù, báng bụng.
-Khám: tim, phổi, thận.
-Phát ban đặc hiệu hình cánh bướm trong lupus, ban máu dạng thấp, dấu hoại tử da do ong đốt.
1.3.Cận lâm sàng
-Công thức máu, đếm tiểu cầu, ion đồ, urê, creatinine.
-Nước tiểu: TPTNT, tỉ trọng, natri và creatinine, osmolarity nếu được.
-Tính nhân tài bài tiết natri từng phần (FeNa).
FeNa (%) = [(UNa X PCr)/(PNa X UCr)] x 100
UNa: Nồng độ natri nước đái , UCr: nồng độ creatinine nước đái PCr: Nồng độ creatinine máu, PNa: Nồng độ natri máu
|
Thiếu dịch |
Hoại tử ống thận cấp |
|
|
Natri nước đái (mEq/L) |
< 20 |
> 45 |
|
Osmol nước đái (mosmol/kg) |
> 500 |
350 |
|
Tỉ trọng nước đái |
> 1,020 |
< 1,015 |
|
FeNa (%) |
< 1 |
> 1 |
-ECG: dấu hiệu tăng kali máu, rối loạn nhịp, dấu hiệu dày thất trái.
-Siêu âm thận và hệ niệu: kích cỡ thận, cấu trúc chủ mô thận, đường niệu
-Đông máu tổng hợp khi rối loạn đông máu.
-X quang phổi, khí máu khi có suy hô hấp.
-UIV thường công năng để tìm căn do suy thận sau thận nhưng chỉ thực hiện sau giai đoạn suy thận.
-Sinh thiết thận trong các trường hợp nghi bệnh cầu thận khi tình trạng cho phép.
2.Chẩn đoán suy thận cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN (Acute Kidney Injury Network)
-Giảm đột ngột tính năng thận (trong 48 giờ), được chứng thực bởi tăng tuyệt đối Creatinin huyết thanh (SCr) > 0,3 mg/ dl (hoặc 26,4 µmol /l)
-Mức độ tăng SCr trên 50% (1,5 trị giá nền) Hoặc
-Giảm bài niệu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6giờ
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
-Loại trừ và điều trị căn do suy thận cấp trước và sau thận.
-Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu.
-Kiểm soát áp huyết .
-Xác định và điều trị căn do .
-các chất cần thiết : Hạn chế đạm.
2.Điều trị lúc đầu
Loại trừ căn do suy thận cấp trước và sau thận rất quan trọng vì suy thận trước và sau thận nếu được xử trí kịp thời sẽ bình phục nhanh nhưng cũng dễ chuyển sang suy thận tại thận nếu xử trí không đúng và kéo dài.
2.1.Điều trị suy thận cấp sau thận
Hội chẩn ngoại niệu để phẫu thuật điều trị căn do và giải áp.
2.2.Loại trừ và điều trị suy thận cấp trước thận
Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước hoặc không có bằng chứng quá tải có thể xem như suy thận trước thận và mở màn điều trị với Normal saline hoặc Lactate Ringer chảy nhanh 20 mL/kg trong 1 giờ. Trong trường hợp khó chẩn đoán phân biệt suy thận cấp trước và tại thận thì căn cứ FeNa, tuy nhiên thành quả xét nghiệm thường trễ chính vì vậy nên đo CVP, nếu CVP thấp (< 4cm H2O) chứng tỏ suy thận cấp căn do trước thận. Nếu phục vụ tốt sau khi truyền dịch người bệnh sẽ nâng cao và có nước đái . Nếu vẫn chưa tiểu và không có dấu hiệu quá tải có thể tái lại dung dịch điện giải lần thứ hai 10-20 mL/kg/giờ.
Trong trường hợp không còn dấu thiếu dịch mà vẫn chưa tiểu có thể cho Furosemide TMC 2 mg/kg. Nếu không phục vụ tái lại Furosemide liều thứ hai 4-10 mg/kg, dùng qua bơm tiêm vận tốc < 4 mg/phút để giảm nguy cơ độc tai. Tiếp đến nếu vẫn không tiểu thì xem như suy thận cấp tại thận và không được tiếp diễn Furosemide.
2.3.Điều trị suy thận cấp tại thận
-Hạn chế dịch: chỉ bù lượng nước mất không nhận biết
-Đang có dấu hiệu quá tải: tạm thời không cho thêm dịch.
-Không dấu quá tải:
-Lượng dịch 300 – 400 mL/m2 da/24 giờ hoặc 1/5 lượng dịch chủ chốt cộng thêm lượng nước đái và nước mất khác (ói, tiêu chảy …)
-Cần biểu hiện lại bilan xuất nhập mỗi 12 giờ để điều chỉnh lượng dịch cho vào
-Điện giải: hạn chế giúp sức natri 1-2 g/ngày, không cho kali ko kể thành quả ion đồ và ECG có dấu hiệu hạ kali máu.
-Lượng dịch tốt nhất nên giúp sức qua đường uống hay qua sonde dạ dày .
-Giảm natri máu thường do pha loãng và Chỉ Cần hạn chế dịch.
-Tăng kali máu: xem phác đồ rối loạn điện giải.
-Cao áp huyết : xem phác đồ cao áp huyết .
-Toan máu: chỉ bù bicarbonate khi toan máu nặng có pH <7,2 và không có dấu hiệu quá tải. Có thể bù qua đường uống.
-Truyền máu: thiếu máu trong suy thận cấp thường nhẹ là thành quả của pha loãng máu và thường không cần truyền máu, ko kể các trường hợp tán huyết với mức Hemoglobine <7g% có thể chu đáo công năng truyền máu nhưng nên chu đáo nguy cơ quá tải khi truyền máu. Nếu có công năng nên truyền hồng huyết cầu lắng 5-10 mL/kg với vận tốc thật chậm trong 3-4 giờ. Nếu người bệnh thiếu máu kèm dấu quá tải có công năng chạy thận thì chỉ nên truyền máu trong lúc chạy thận nhân tạo.
-Tránh dùng các thuốc độc thận và điều chỉnh liều lượng, khoảng cách các liều thuốc tùy theo độ thanh thải creatinine. Không giảm liều ở liều trước tiên .
-các chất cần thiết : vẻ ngoài ăn suy thận (hạn chế đạm, ít natri và kali), tích điện giúp sức chủ chốt bằng carbonhydrate và lipide (bột Borst cải biên) và hạn chế dịch.
3.Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc
-Quá tải (suy tim, phù phổi cấp, cao áp huyết ).
-Tăng kali máu nặng > 7 mEq/L và không phục vụ điều trị nội khoa.
-Toan hóa máu không nâng cao với Bicarbonate.
-Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, ói, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 100 mg% và/hoặc creatinine ở trẻ nhũ nhi >4,5 mg%, trẻ nhỏ >6,8 mg% và trẻ lớn > 9 mg%.
Hiện nay vẻ ngoài lọc thận được chọn do có nhiều điểm mạnh : hiệu quả nhanh không giống nhau trong trường hợp quá tải, thời hạn thực hiện ngắn, ít nguy cơ nhiễm trùng so với thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên do điều kiện còn hạn chế, các trường hợp khối lượng < 15 kg sẽ được thẩm phân phúc mạc.
Lọc máu liên tục (hemofiltration) có nhiều điểm mạnh hơn vẻ ngoài lọc thận (hemodialysis) trong những trường hợp huyết động học không bình ổn . Vì thế hemofiltration được đề xuất trong trường hơp nhiễm trùng huyết kèm tiểu ít > 24 giờ hoặc Creatinine > 4 mg% hoặc Creatinine tăng mạnh trên 1 mg%/ngày
Trong điều kiện chưa có nhân tài ghép thận cho trẻ nít chỉ nên lọc thận các trường hợp suy thận cấp và không lọc thận ở đợ t cấp của suy thận mạn hoặc giai đoạn cuối của bệnh hệ thống.
THEO DÕI
-Dấu hiệu sống sót , dấu hiệu quá tải, hội chứng urê huyết cao, khối lượng mỗi ngày.
-Theo dõi bilan nước xuất (phân, nước đái , ói), nhập (uống, truyền dịch) mỗi ngày.
-Ion đồ, urê, creatinine mỗi ngày.
-TPTNT mỗi 2 ngày
-Diễn tiến tốt khi người bệnh tiểu được, giảm creatinine máu. Khi đó cần giúp sức thêm lượng dịch mỗi ngày.
Item :145
Tình trạng suy cấp tính chức năng thận gây ứ đọng nitrogen và nước gây rối loạn điện giải, toan kiềm, rối loạn đông máu.Nguyên nhân: Trước thận: Giảm tưới máu thận n
