SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH tin tức tại bệnh ở trẻ em

I. ĐẠI CƯƠNG

Suy hô hấp (SHH) cấp là một hội chứng do nhiều nguyên cớ gây nên.

Hội chứng này nói lên sự không thích ứng của bộ máy hô hấp.

Rất hay gặp trong thế hệ sơ sinh , đặc biệt là trong những ngày đầu sau sinh, trong tiến trình trẻ thích ứng với môi trường bên ngoài.

SHH cấp hay gặp ở trẻ đẻ non, thấp cân, thai bệnh lí, con của các bà mẹ có bệnh (tim, phổi, thận kinh niên , đái tháo đường).

SHH cấp là nguyên cớ số 1 gây tử vong ở trẻ sơ sinh .

 II. NGUYÊN NHÂN:

Các nguyên cớ có thể đơn nhất hoặc kết hợp , tuỳ theo nguyên cớ và mức độ nặng nhẹ của biểu hiện mà có những thể lâm sàng khác lạ .

1. Do nguyên cớ hô hấp: 

Đây là nguyên cớ chính gây SHH ở trẻ sơ sinh . Trên lâm sàng giới thiệu thông tin theo các chỉ số của Silverman.

a. Đường hô hấp trên: Bệnh chủ công tại đường thở gây hẹp, tắc đường hô hấp:

• Chướng ngại vật (tắc mũi do đờm, nhày).
• Hẹp lỗ mũi sau, phù niêm mạc mũi.
• Phì đại lưỡi bẩm sinh.
• Hội chứng Pierre Robin: Thiểu sản xương hàm dưới. Lưỡi to, mất hãm lưỡi.

• Polyp họng.

b. Đường hô hấp dưới:

– Bệnh tại thanh quản:

• Mềm sụn thanh quản, màng nắp thanh môn.
• Hẹp thanh quản do phù nề.

– Bệnh tại khí phế quản:

• Hẹp khí quản.
• Dò khí – thực quản.

–  Bệnh phổi bẩm sinh:

• Bất sản phổi, thiểu sản phổi.
• Phổi chưa trưởng thành.
• Kén hơi bẩm sinh.
• Ứ khí phổi.
• Teo phổi.
• Thoát vị cơ hoành.

– Bệnh phổi xuất hiện :

• Hội chứng hít nước ối phân su.
• Bệnh màng trong.
• Hội chứng chậm hấp thụ dịch phổi
• Xuất huyết phổi.
• Nhiễm trùng phổi.
• Xẹp phổi.
• Tràn khí màng phổi, trung thất.

c. Bệnh do thất thường của lồng ngực: Porak Durant (tạo xương bất toàn).

d. Do thất thường cơ hô hấp:

• Thoát vị cơ hoành.
• Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát: do thương tổn thần kinh cơ, giảm tiết Acetylcholin.
• Hội chứng Werdnig – Hoffamn: Bệnh có thuộc tính gia đình, di truyền. Thiểu năng tế bào đi lại của não gây giảm trương lực cơ tất cả .

 2. Do nguyên cớ tim mạch:

– Nguyên nhân:

• Thông vách liên nhĩ, liên thất lớn.
• Thiểu năng thất trái.
• Chuyển hoặc lệch gốc các ĐM lớn.
• Hẹp ĐMC.
• Fallot 4, khác lạ có thiểu năng thất trái…

– Đặc điểm :

• Trẻ luôn xanh tím kéo dài, tím môi và đầu chi.
• Mức độ xanh tím chân tay vào Shunt của tim và kiểu quái dị .
• Khi nhịp thở bình ổn , thở O₂ 100% không đỡ tím hoặc đỡ tím ít.
• Rất có thể nghe tiếng tim, tiếng thổi thất thường , các dấu hiệu suy tim.
• Chẩn đoán dựa vào : X quang, điện tim, siêu địa ngục m.

 3. Do nguyên cớ thần kinh :

Nguyên nhân:

– Về phía trẻ:

• Do trẻ mắc bệnh não bẩm sinh.
• Xuất huyết não – màng não.
• Viêm não, màng não.
• Phù não.
• Chấn thương não.
• Rất có thể não trẻ không có thương tổn nhưng ảnh hưởng thuốc gây mê, an thần phục vụ mẹ trước đẻ.

– Đặc điểm :

• Tím tái, RL nhịp thở kéo dài.
• Có các biểu hiện về TK cố nhiên : co giật, thóp phồng, phản xạ thần kinh thất thường .
• Tiền sử sản khoa thất thường : đẻ khó, đẻ ngạt, đẻ có can thiệp hoặc có sang chấn sản khoa.

4. Do nguyên cớ chuyển hoá:

– Nguyên nhân:

• RLĐG: hạ Ca⁺⁺ máu, tăng hoặc giảm Na⁺, K⁺ .
• Toan máu.
• Tăng hoặc giảm đường máu.
• Hạ thân nhiệt.
• Rất có thể là các rối loạn tiên phát hoặc thứ phát dẫn tới thiếu O2 nặng.
• Triệu chứng đặc hiệu chân tay từng loại bệnh.

5. Do bệnh về máu:

• Thiếu máu do huyết tán (dị đồng nhóm máu mẹ – con), xuất huyết.
• Đa hồng cầu .
• RL đông máu.

III. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH:

SHH có thể hiện ra ngay sau đẻ, sau vài giờ hoặc vài ngày tuỳ vào nguyên cớ gây SHH.

Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Apgar:

• Chỉ số Apgar để giới thiệu thông tin trẻ mới đẻ sau 5 phút, 10 phút và 2 giờ.

Nếu tổng điểm:

< 4: Ngạt nặng.

4 – 6: Ngạt nhẹ.

> 7: Bình thường.

  Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Sigtuna:

• Được cải tiến từ chỉ số Apgar để giới thiệu thông tin nhanh, khá đúng mực .

 Nếu tổng điểm:

4: Trẻ khoẻ bình thường .

3: Ngạt nhẹ.

1 – 2: Ngạt nặng.

0: Chết.

 Đánh giá mức độ SHH theo chỉ số Silverman:

• Trẻ đủ tháng, trẻ nhiều ngày tuổi, phổi đã sản xuất trọn vẹn , khi có SHH người ta giới thiệu thông tin mức độ theo chỉ số Silverman

Tổng số điểm:

< 3: Trẻ không SHH.

3 – 5: SHH nhẹ.

5: SHH nặng.

 IV. TRIỆU CHỨNG SUY HÔ HẤP:

1. Lâm sàng:

a. Các biểu hiện chính:

Nhịp thở nhanh > 60 lần/phút hoặc chậm < 40 lần/phút.

Gắng sức của các cơ hô hấp:

Co kéo cơ liên sườn, trên và dưới xương ức.

Thở ngực bụng di chuyển ngược chiều.

Tím:

Tím quanh môi, đầu chi, toàn thân.

Tím hiện ra khi PaO₂ máu < 70mmHg, hay lượng Hb khử > 5g%.

b. Các dấu hiệu gợi ý nguyên cớ SHH:

Lồng ngực mất bằng phẳng .

Rung thanh tăng trong TKMP.

Gõ đục trong TDMP.

Chú ý tìm địa điểm đập của mỏm tim, nếu có sự đổi mới địa điểm hãy tưởng tượng hoặc TKMP hoặc thoát vị cơ hoành.

Tiếng thổi ở tim.

Sờ ĐM bẹn: chủ công trong trường hợp còn ống động mạch.

Gan to trong suy tim.

c. Ảnh hưởng của SHH tới các cơ quan khác

Tim: Nhịp tim bị rối loạn hoặc nhanh > 160 lần/phút, hoặc chậm < 100 lần/phút. Ngừng tim nếu PaO₂ máu giảm nhiều < 30 mmHg.

Não: thực trạng thiếu O₂ được giới thiệu thông tin bằng các biểu hiện lâm sàng như: Vật vã, li bì. Trương lực cơ giảm hoặc mất, co giật.

Thận: thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận cấp.

 2. Cận lâm sàng:

a. Đo khí máu:

Để kiểm tra mức độ nặng của thực trạng SHH và mức độ rối loạn toan kiềm.

Rất có thể dùng:

+ Phương pháp đo nồng độ O₂ qua da: hình thức này dễ tiến hành à điều chỉnh nồng độ O₂ của khí thở vào cho phù hợp với trẻ.

+ Đo các chất khí, pH của máu động mạch:

• PaO₂ < 60 mmHg.
• PaCO₂ > 40 mmHg.
• pH máu < 7,3.

Nếu:

• PaO₂ < 50 mmHg.
• PaCO₂ > 70 mmHg.
• pH máu < 7.

=> hiện ra các biến chứng như ngừng thở từng cơn, phù não, xuất huyết não,…

b. XQ phổi

Là biểu hiện rất cần thiết chẳng thể thiếu được trong chẩn đoán SHH.

Tốt đặc biệt là chụp tại giường.

Thường chụp phổi thẳng.

Trong trường hợp ngờ vực tràn khí màng phổi, cho trẻ nằm nghiêng bên lành và cho tia chiếu đồng thời với mặt phẳng nằm ngang giúp chẩn đoán dễ hơn.

 V. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc chữa trị :

Phải chữa trị hăng hái tránh di chứng do thiếu O₂ doanh nghiệp kéo dài khác lạ là thiếu O₂ não.

Gồm có:

• Ưu tiên chữa trị biểu hiện .
• Điều trị nguyên cớ .
• Điều trị cung cấp .
• Phòng bệnh.

 2. Điều trị biểu hiện :

Có thuộc tính quyết định khi cấp cứu trẻ sơ sinh bị SHH cấp, phải tiến hành lập cập kịp thời và đồng thời 5 hình thức :

• Chống thiếu O2.
• Chống toan máu.
• Chống rối loạn thân nhiệt.
• Chống kiệt sức .
• Chống nhiễm khuẩn.

 a. Chống thiếu O₂: Là khâu cần kíp nhất.

Nguyên lí:

• Tế bào rất mẫn cảm với thực trạng thiếu O₂ trong máu và rất dễ bị thương tổn , đặc biệt là TB não.
• So với người lớn, trẻ sơ sinh hiện ra biểu hiện tím tái khá trễ , khi PaO₂ < 50 mmHg. Khi PaO₂ < 30 mmHg sẽ có thương tổn tế bào à phải xử trí sớm khi trẻ mở màn có nghẹt thở .

Chỉ định: Khi PaO₂ < 70 mmHg trong máu động mạch hoặc trẻ tím tái.

Nguyên tắc:

• Lúc đầu nên cho sức ép cao để lập cập nâng PaO₂ lên 100 mmHg, đồng thời làm các phế nang bị xẹp phồng lên.
• Trước khi thở O₂ phải lưu ý hút đờm dãi ở mũi họng, đảm bảo thông thoáng đường thở.
• Nồng độ O₂ được điều chỉnh phù hợp mức độ SHH: nồng độ O₂ phù hợp là từ 30 – 40% đến 100% nếu tím tái nhiều.
• Nếu phát triển tốt, đỡ tím tái, nghẹt thở à giảm dần sức ép và nồng độ oxy xuống tới mức bình thường (21%) nhưng vẫn đủ đảm bảo cho trẻ hồng nhạt và PaO₂ > 60 mmHg để hạn chế tai biến thở O₂ tới mắt, não, phổi…
• cam đoan độ ẩm của O₂ là 80 – 90% bằng hơi nước hoặc đi qua nước sạch
• Làm ẩm khí thở vào bằng nhiệt độ cơ thể .

Phương pháp thở oxy:

– Sonde qua mũi sử dụng khi:

• Trẻ tự thở.
• Có nhu cầu O₂ 30 – 40%.
• Lưu lượng 1 l/ph.

– Mặt nạ áp vào mũi miệng:

• Dùng khi trẻ có nhu cầu về O₂ và cần hô hấp viện trợ .
• Qua mặt nạ trẻ có thể thở O₂ 30 – 40 % với lưu lượng 5 l/ph hoặc 100 % với lưu lượng 10 l/ph.
• Bóp bóng với tần số 40 lần/phút. Chọn mặt nạ vừa khổ mặt bệnh nhân .

– Lều:

• Dùng khi BN có tự thở.
• Nồng độ O₂ 30 -4 0% với lưu lượng 5 l/ph hoặc 100 % với lưu lượng 10 l/ph.

– Máy thở:

+ Chỉ định:

• Ngừng thở kéo dài và tái phát.
• Bóp bóng không hiệu quả .

+ BN được đặt nội khí quản, thở máy với sức ép dương 20 – 30 cmH₂

– Nếu trẻ suy hô hấp nặng: tím tái, có cơn ngừng thở ngắn à bóp bóng qua mặt nạ. Khi trẻ tự thở lại được à bóp bóng cung cấp rồi dần dần chuyển sang thở oxy qua sonde (lưu ý tránh bóp bóng ngược chiều với nhịp thở của bệnh nhân ).

– Thở CPAP: thở với sức ép dương liên tục qua mũi.

+ Chỉ định (trong 1 – 2 ngày):

• Trẻ đẻ non < 1800g tự thở được.
• Trẻ mắc bệnh màng trong tự thở được.

+ Mục đích:

• Tăng sức ép O₂ vào phế nang tạo điều kiện xây cất dung lượng dự phòng cơ năng.
• Sản xuất Surfactan sớm.

– Thở O₂ có sức ép cao gấp 2-3 lần áp suất khí trời trong phòng kín:

+ Chỉ định: BN liệt cơ hô hấp.

+ Mục đích: không khí xâm nhập phổi mà không cần động tác hít của BN.

 Chăm sóc trẻ thở oxy: 

Luôn luôn được thông thoáng đường thở:

• Tư thế làm thẳng đường thở: kê gối dưới lưng.
• Thay đổi tư thế , vỗ rung phổi à tránh ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi.
• Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo khử trùng .

– Giữ ấm: đảm bảo nhiệt độ cơ thể 36,5 – 37^o

• Tránh tối đa những phí phạm năng lượng không rất cần thiết :
• Tránh vận chuyển BN.
• Tránh trẻ bị đói, lạnh, sốt, vật vã.

– Tránh dùng các thuốc kích thích cho trẻ.

– Rất có thể dùng thuốc an thần nếu trẻ vật vã, kích thích.

 Theo dõi BN thở oxy:

– Để giới thiệu thông tin hiệu quả của liệu pháp O₂, cần theo dõi:

• Màu sắc da, di động ngực lồng ngực.
• Nhịp tim, mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ.
• Đo PaO₂, PaCO₂, pH trong máu.

=> cam đoan độ bão hoà O₂ trong khoảng 85-95% để tránh biến chứng ngộ độc O₂.

– Nếu sau 30 ph thở O₂, trẻ hết tím tái, hồng quay về chứng tỏ PaO₂ đã trở về bình thường => giảm dần nồng độ O₂ trong khí thở vào.

– Nếu sau thời hạn đó, BN vẫn tím tái, mạch vẫn nhanh nhỏ à chứng tỏ liệu pháp O₂ không có tính năng => cần tìm và giải quyết các nguyên cớ gây cản trở, thường là suy tim, toan máu, hoặc thương tổn phổi quá nặng.

– Nếu thở O₂ kéo dài > 24h phải theo dõi nồng độ O₂ trong khí thở vào và PaO₂ vì có thể gây ngộ độc O₂ nếu PaO₂ > 150 mmHg kéo dài trên 24h:

• Xơ teo võng mạc ở trẻ đẻ non.
• Loạn sản phổi phế quản gây SHH mãn ở trẻ bằng máy thở kéo dài.

 b. Chống toan máu:

– Suy hô hấp lúc nào cũng dẫn tới toan máu. Lúc đầu là toan hô hấp, kế tiếp nếu không chữa trị được à toan chuyển hoá rồi toan hổ lốn mất bù.

– Chống toan hoá sớm bằng dung dịch Natribicarbonat 14 %o hoặc 42 %o.

– Số lượng dịch truyền được tính theo công thức:

             P: khối lượng cơ thể (kg);   BE: kiềm dư.

– Trong trường hợp toan hô hấp (PaCO₂ > 70 mmHg) nên:

• Kiềm hoá máu bằng dung dịch THAM (Trihydroxy – Methyl – Amine).
• Kết hợp với dùng máy hô hấp lãnh đạo để đưa bớt CO₂ ra ngoài.

– Khi dùng các dung dịch làm kiềm máu nên lưu ý :

+ Nên pha lẫn Natribicabonat với Glucose 10% (ít ra với tỉ lệ 1/1) vì các dung dịch chống toan hoá dễ gây hạ đường huyết.

+ Khi cấp cứu, nên tính số lượng dung dịch Natribicabonat rất cần thiết :

• Chỉ dùng 1/3 dưới dạng pha với Glucose rồi tiêm trực tiếp tĩnh mạch.
• 2/3 còn lại cũng pha với Glucose rồi nhỏ giọt tĩnh mạch.

+ Nếu KQ xét nghiệm khí máu sau 30ph còn xấu, hoặc các dấu hiệu LS chưa nâng cao thì phải bù tiếp theo cách trên, có thể nhỏ giọt nhanh hơn .

– Trong trường hợp “mò”, dùng Natribicabonat 14%o 10 – 15 ml/kg (1mEq/kg).

 c. Chống rối loạn thân nhiệt:

– Là điều rất cần thiết trong chữa trị SHH, ngay cả khi cấp cứu (đặt NKQ, hút đờm dãi,…) cũng phải lưu ý thân nhiệt của trẻ.

– Do trẻ sốt hay bớt nhiệt độ đều thúc đẩy đến mất nước, mất năng lượng , toan máu…à Vòng luẩn quẩn dẫn tới suy hô hấp.

– Trẻ cần nằm trong điều kiện nhiệt độ 28^oC, độ ẩm 40% và thân nhiệt luôn giữ 36,5 – 37^o

– Nếu trẻ sốt, t^o ≥ 38,5^oC, uống Paracetamol 10 mg/kg/lần, sau 4 – 6h dùng tiếp nếu không hết sốt

d. Chống kiệt sức : cung cấp trọn vẹn NL cho trẻ bằng đường miệng hoặc đường TM

Nguyên lí: trẻ SHH cần nhiều năng lượng vì trẻ thiếu O₂, khi thiếu O₂ cơ thể chuyển hoá các chất theo đường yếm khí sinh ít năng lượng à chất được huy động chủ công là Glucose sau đó là protein và lipid à trẻ lập cập bị kiệt sức , đặc biệt là trẻ đẻ non thiếu cân.

– cung ứng đủ năng lượng cho trẻ:

• Nhu cầu của trẻ đẻ non: 130 – 140 kcal/kg/ngày.
• Trẻ đủ tháng: 120 kcal/kg/ngày.
• Cho trẻ ăn sữa mẹ là tốt nhất:
• Cho trẻ bú thêm so sánh hàng ngày từ 15 – 20 ml/kg/ngày.
• Cho ăn nhiều bữa, ít một.
• Nếu trẻ không bú được vì nghẹt thở thì đặt sonde dạ dày bơm sữa hoặc nhỏ giọt.
• Nếu sữa ăn không đủ thì cho glucose 10% (tối đa 13%) nhỏ giọt tĩnh mạch 50 – 60 ml/kg.

– cung ứng đủ nước:

• cam đoan đủ lượng nước vào và ra để bù phù hợp : trẻ sốt, thở nhanh nên mất nước nhiều hơn bình thường .
• Không nên cho nước rất nhiều (> 250 ml/kg/ngày) sẽ gây ra ngộ độc nước, suy thận.

– Vitamin B1, C.

– Nếu trẻ kích thích vật vã có thể cho an thần.

 e. Chống nhiễm khuẩn:

– Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

– Nếu không có KSĐ: dùng KS phổ rộng có hiệu quả với VK Gr(-) và Gr(+), kết hợp 5 – 7 ngày.

– cam đoan tốt công tác vô khuẩn trong tiến trình chú tâm , chữa trị .

 f. Các chữa trị khác:

Tuỳ theo thực trạng bệnh nhân mà chữa trị :

• Trợ tim mạch: nếu có suy tuần hoàn.
• Điều chỉnh RLĐG: Na⁺, K⁺,…

 g. Điều trị nguyên cớ : Điều trị các nguyên cớ gây SHH ở thể tim mạch, thần kinh , nhiễm khuẩn phổi…

Tuy nhiên, vẫn còn chưa chữa trị được tất cả các nguyên cớ và đề phòng SHH do rối loạn chuyển hoá.

Riêng nguyên cớ tại hô hấp đã có nhiều tiến bộ trong chữa trị nên giảm được tỉ lệ tử vong như trong nhiễm khuẩn phổi, hội chứng hít nước ối phân su, xuất huyết phổi và ngay cả bệnh màng trong.

Tuỳ theo nguyên cớ mà có biện pháp chữa trị phù hợp :

• Bệnh màng trong: Surfactan.
• Thoát vị cơ hoành: chữa trị ngoại.
• Tim bẩm sinh: chữa trị nội bình ổn , xét chữa trị ngoại.
• XHN-MN: chữa trị nội hoặc ngoại khoa.
• Viêm màng não mủ: chữa trị kháng sinh.

 VI. PHÒNG BỆNH:

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chữa trị suy hô hấp và tỉ lệ tử vong có giảm nhưng còn cao nên tốt đặc biệt là phòng bệnh.

Các biện pháp :

• Tránh đẻ non, đẻ ngạt.
• Chăm sóc và quản lý thai nghén tốt.
• Phát hiện, chữa trị sớm, kịp thời suy hô hấp trước, trong và sau khi sinh.

Item :279

Suy hô hấp (SHH) cấp là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên. Hội chứng này nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp.Rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nh