ĐẠI CƯƠNG
– Hóa trị liệu và ghép tế bào gốc tạo máu cho bệnh nhân ung bứu gây ra tình trạng giảm bạch cầu hạt trung tính, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng ở những bệnh nhân này. Mức độ cũng tương tự thời hạn giảm bạch cầu hạt trung tính nương tựa vào độ mạnh của phác đồ hóa trị liệu.
Giảm bạch cầu hạt trung tính sâu, kéo dài thường gặp ở các bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại (thời đoạn trước mọc mảnh ghép) và bệnh nhân lơ xê mi (leukemia) cấp chữa trị hóa chất phác đồ tấn công .
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
1. Triệu chứng lâm sàng
– Ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính, phục vụ viêm thường không đầy đủ , vì vậy tình trạng nhiễm khuẩn nặng có thể chỉ trình bày bằng các triệu chứng dấu hiệu kín đáo.
– Sốt :
+ Khi nhiệt độ đo ở miệng của bệnh nhân > 38oC tại một thời điểm bất cứ hoặc > 38oC liên tiếp chí ít một giờ đồng hồ
+ Rất có thể là dấu hiệu độc nhất của nhiễm khuẩn trên các bệnh nhân này.
– Bạch cầu hạt trung tính giảm càng nặng thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao. Số lượng tuyệt đối của bạch cầu hạt trung tính (Absolute Neutrophil Count – ANC) < 500 tế bào/µl. có nguy cơ nhiễm khuẩn tốt hơn rõ rệt phân tích khi ANC < 1000 tế bào/µl, và khi ANC < 100 tế bào/µl thì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng tốt hơn nhiều phân tích bệnh nhân có ANC < 500 tế bào/µl.
-Thời gian giảm bạch cầu hạt trung tính cũng là một nhân tố cần thiết tác động chặt chẽ với tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính > 7 ngày có nguy cơ nhiễm khuẩn tốt hơn nhiều nhóm giảm dưới 7 ngày.
– Trước một bệnh nhân có sốt giảm bạch cầu hạt trung tính, cần kiểm tra kỹ lưỡng các cơ quan dễ bị nhiễm khuẩn: Miệng, họng, thực quản, phổi, vùng hậu môn đồ dục, da và địa điểm đường vào của catheter.
2. Phân tầng nguy cơ
Việc phân tầng nguy cơ là cần thiết , giúp cho người bác sỹ tiên đoán , quyết định giải pháp và thời hạn chữa trị phù hợp .
– Nhóm nguy cơ thấp: Người bệnh có ANC < 500 tế bào/µl trong thời gian không thật 7 ngày và không có các bệnh lý khác cố nhiên hoặc không có trình bày rối loạn tác dụng gan, thận.
– Nhóm nguy cơ cao: Người bệnh có 1 trong các tiêu chí sau:
+ Người bệnh có ANC < 500 tế bào/µl kéo dài trên 7 ngày.
+ Có bệnh lý khác cố nhiên .
+ Có rối loạn tác dụng gan, thận.
+ Điểm MASSC < 21 điểm (Multinational Association for Supportive
Care in Cancer).
– Những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao bắt yêu cầu được chữa trị kháng sinh đường tĩnh mạch và theo dõi sát trong thời gian nằm viện.
3. Các xét nghiệm cần thiết
– Cấy máu khi sốt: Trước khi sử dụng kháng sinh, cấy từ 2 địa điểm (1 địa điểm ởtĩnh mạch ngoại biên, 1 địa điểm từ catheter nếu có).
– Cấy nước đái , cấy dịch nếu nghi hoặc nguồn nhiễm khuẩn.
– Tổng phân tích tế bào máu.
– Chức năng gan, thận, điện giải đồ.
– Thăm dò kết luận hình ảnh: Chụp X-quang phổi, chụp cắt lớp vi tính nếu cần.
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
1. Nguyên tắc:
-Phải coi tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính như một cấp cứu nội khoa. Sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều cao càng sớm càng tốt, lý nghĩ đó nhất là trong vòng 60 phút khi có dấu hiệu sốt hoặc nhiễm khuẩn (điều chỉnh liều theo tác dụng gan thận). Mục tiêu là phải bao phủ được hầu hết các tác nhân vi khuẩn gây bệnh. Khi có thành quả nuôi cấy vi khuẩn, cần điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
-Một số chủng vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt trung tính
|
Gram-âm |
Gram-dương |
|
Escherichia coli Klebsiella spp. Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Proteus spp. Stenotrophomonas maltophila |
Coagulase – negative staphylococci Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Viridans group streptococci Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Listeria monocytogenes |
2. Phác đồ sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt trung tính có nguy cơ cao
(theo khuyến cáo của IDSA – Infectious Diseases Society of America):
– Rất có thể mở màn bằng 1 trong các thuốc sau:
+ Ceftazidim: 2g mỗi 8 giờ.
+ Cefepim: 2g mỗi 8 giờ.
+ Piperacilin-tazobactam: 4,5g mỗi 6 giờ.
+ Imipenem-cilastatin: 500mg mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ.
+ Meropenem: 1g mỗi 8 giờ.
– Hoặc cấu kết thêm với một trong các nhóm:
+ Aminoglycosid: Amikacin 15 mg / kg / ngày chia 2 lần., gentamicin 3mg/kg/ngày chia làm 2-3 lần, tobramycin 3 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần (cần chú ý giảm liều đối với các bệnh nhân suy thận, liều chi tiết căn cứ vào độ thanh thải creatinin).
+ Flouroquinolon: Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 giờ, levofloxacin 750 mg mỗi 24 giờ, moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ.
+ Vancomycin: 1g mỗi 12 giờ (dùng trong tình huống nhiễm khuẩn da, ứng dụng , chân catheter, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết tác động đến vi khuẩn Gram-dương).
+ Teicoplanin: 400mg mỗi 12 giờ cho tình huống nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram-dương, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicilin và cephalosporin.
+ Colistin: 6.000.000 đơn vị (tương đương 200mg colistin base) mỗi 8 giờ(đối với nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mệnh do vi khuẩn Gram-âm kháng với nhóm carbapenem).
3. Thời gian sử dụng kháng sinh:
– Nếu kiểm tra được ổ nhiễm khuẩn và căn nguyên gây bệnh: dùng kháng sinh theo hướng dẫn riêng cho mỗi loại vi khuẩn (ví dụ nhiễm khuẩn huyết do E. coli cần dùng kháng sinh tối thiểu 14 ngày). Nên tiếp nối cho kháng sinh đến khi số lượng bạch cầu hạt trung tính > 500 tế bào/µl.
– Nếu không kiểm tra được ổ nhiễm khuẩn và xét nghiệm vi khuẩn học âm tính: dùng kháng sinh đến khi bệnh nhân hết sốt được tối thiểu 48 giờ và sốlượng bạch cầu hạt trung tính tăng > 500 tế bào/µl hoặc chuyển sang uống dự trữ bằng flouroquinolon cho đến khi có sự bình phục của tủy xương.
Item :126
Hóa trị liệu và ghép tế bào gốc tạo máu cho người bệnh ung thư gây ra tình trạng giảm bạch cầu hạt trung tính, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nặng ở những người bệnh
