TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
1.Nguyên tắc
Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân hành chặt chẽ đồng hóa 5 hình thức : Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc , chữa trị .
2.Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ con ≥ 18 tháng tuổi
– Nếu kết quả xét nghiệm sàng lọc âm tính: xem xét tư vấn về thời kỳ cửa sổ. Các đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao cần được tư vấn về các biện pháp dự phòng nhiễm HIV và hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.
– Nếu kết quả xét nghiệm sàng lọc dương tính, cần làm xét nghiệm chứng minh để chẩn đoán nhiễm HIV.Chỉ phòng xét nghiệm chứng minh được Bộ Y tế cấp phép mới được triển khai xét nghiệm chứng minh nhiễm HIV theo phương cách xét nghiệm đất nước .
3.Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi
Đối tượng xét nghiệm
– Trẻ phơi nhiễm HIV < 18 tháng tuổi (trẻ xuất hiện từ người mẹ nhiễm HIV);
– Trẻ < 18 tháng tuổi ngờ vực nhiễm HIV hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi nhiễm HIV và xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tính.
Quy trình triển khai
– Trẻ phơi nhiễm HIV < 9 tháng tuổi: chủ trị xét nghiệm PCR
– Trẻ từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi: chủ trị xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước, nếu kết quả dương tính, chủ trị xét nghiệm PCR.
– Trẻ ngờ vực nhiễm HIV: chủ trị xét nghiệm kháng thể kháng HIV cho mẹ; nếu có kết quả dương tính thì xử trí như trẻ phơi nhiễm.
– Trẻ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính (bao gồm cả trẻ đang bú mẹ) và đồng thời mẹ có xét nghiệm HIV âm tính thì kết luận trẻ không nhiễm HIV
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG RETRO VI RÚT (ARV)
1.Mục đích
– Ngăn chặn tối đa và dài lâu giai đoạn nhân lên của HIV trong thân thể ;
– Phục hồi tính năng miễn dịch .
2.Lợi ích của chữa trị ARV (Thuốc kháng retro virút ) sớm
– Giảm tỷ trọng bị bệnh và tử vong thúc đẩy tới HIV
– Giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .
– Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích)
– Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
– Là biện pháp chi phí hiệu quả .
3.Nguyên tắc chữa trị
– Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp chí ít 3 loại thuốc ARV
– Điều trị sớm: Điều trị ngay khi người bệnh đủ tiêu chí nhằm ngăn chặn kỹ năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV trong máu và giảm tiêu diệt tế bào miễn dịch
– Điều trị liên tiếp , suốt đời: người bệnh cần được chữa trị ARV suốt đời và theo dõi trong suốt giai đoạn chữa trị
– cam đoan tuân hành chữa trị ARV: người bệnh cần triển khai uống thuốc đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chủ trị .
4. Điều trị ARV(Thuốc kháng retro virút)
4.1.Tiêu chuẩn mở màn chữa trị ARV
Đối tượng |
Chỉ định chữa trị ARV |
Người lớn và trẻ ≥ 5 tuổi |
CD4 ≤ 500 tế bào/mm3 |
Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong tình huống : – Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao. – Có bộc lộ của viêm gan B (VGB) kinh niên nặng *. – Phụ nữ mang thai và đàn bà đang cho con bú nhiễm HIV. – Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV. – Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, đàn bà bán dâm, nam quan hệ dục tình đồng giới. – Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi. – Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại Khu Vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa. |
|
Trẻ dưới 5 tuổi |
Điều trị ARV cho tất cả trẻ nhiễm HIV không phụ thuộc thời đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4. Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính, hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có các bộc lộ sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất cứ thời đoạn bệnh lý nào của thời đoạn AIDS. |
*Chỉ định chữa trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan B kinh niên nặng và CD4 > 500 khi:
– Người lớn và trẻ con có viêm gan B kinh niên và có bằng chứng của xơ gan còn bù hoặc mất bù không phụ thuộc vào xét nghiệm ALT, tình trạng HBeAg và tải lượng vi rút viêm gan B
– Người lớn có viêm gan B kinh niên , không có bộc lộ lâm sàng của xơ gan hoặc chỉ số APRI ≤ 2 nhưng có tuổi trên 30, có men gan tăng liên tiếp và tải lượng vi rút viêm gan B > 20.000 UI/ml mà không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg. Trong tình huống không có xét nghiệm tải lượng vi rút viên gan B có thể chủ trị chữa trị nếu men gan tăng liên tiếp kéo dài không phụ thuộc tình trạng HBeAg.
Lưu ý: chủ trị chữa trị ARV cho người nhiễm HIV có viêm gan C giống như chủ trị chữa trị cho người nhiễm HIV thuần tuý .
4.2.Các thuốc ARV trong chữa trị HIV
*Liều lượng các thuốc ARVcho người lớn và trẻ > 35 kg
Tên chung |
Liều lượng các thuốc ARVcho người lớn và trẻ > 35 kg |
Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs) |
|
Abacavir (ABC) |
300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày |
Didanosine (ddI) |
400 mg 1 lần trong ngày (>60 kg) 250 mg 1 lần trong ngày (60 kg) |
Emtricitabine (FTC) |
200 mg 1 lần trong ngày |
Lamivudine (3TC) |
150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày |
Zidovudine (AZT) |
250−300 mg 2 lần mỗi ngày |
Tenofovir (TDF) |
300 mg 1 lần trong ngày |
Ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs) |
|
Efavirenz (EFV) |
600 mg 1 lần trong ngày |
Etravirine (ETV) |
200 mg 2 lần mỗi ngày |
Nevirapine (NVP) |
200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, tiếp nối 200 mg 2 lần mỗi ngày |
Ức chế Proteases (PIs) |
|
Atazanavir + ritonavir (ATV/r) |
300 mg + 100 mg 1 lần trong ngày |
Darunavir + ritonavir (DRV/r) |
800 mg + 100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2 lần mỗi ngày |
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) |
400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày Cân nhắc đối với những người có chữa trị lao Nếu có rifabutin, không trọng yếu điều chỉnh liều. Nếu có rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày) hoặc SQV/r (SQV 400 mg + RTV 400 mghai lần mỗi ngày), theo dõi chặt chẽ |
Ức chế men kết hợp (INSTIs) |
|
Raltegravir (RAL) |
400 mg 2 lần mỗi ngày. |
*Liều thuốc viên nhất thiết dùng 2 lần mỗi ngày cho trẻ con ≤ 35 kg
Thuốc |
Hàm lượng thuốc (mg) |
Số viên thuốc tính theo khối lượng , Sáng (S) và Chiều (C) |
|||||||||
3 – 5.9 kg |
6 – 9.9 kg |
10 – 13,9 kg |
14 – 19.9 kg |
20 – 24.9 kg |
|||||||
S |
C |
S |
C |
S |
C |
S |
C |
S |
C |
||
AZT/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
AZT/3TC / NVP |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg/50 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
ABC/ AZT/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
ABC/3TC |
Viên nén (phân tán) 60 mg/30 mg |
1 |
1 |
1.5 |
1.5 |
2 |
2 |
2.5 |
2.5 |
3 |
3 |
Thuốc |
Hàm lượng viên thuốc cho người lớn (mg) |
Số lượng viên thuốc theo khối lượng |
|
25 – 34.9 kg |
|||
S |
C |
||
AZT/3TC |
300/150 |
1 |
1 |
AZT/3TC / NVP |
300/150/200 |
1 |
1 |
ABC/ AZT/3TC |
300/300/150 |
1 |
1 |
ABC/3TC |
600/300 |
0.5 |
0.5 |
5.Các phác đồ chữa trị ARV bậc 1
5.1.Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi:
TDF + 3TC + EFV: Sử dụng cho người bệnh mở màn chữa trị ARV (kháng retrovi rút).
-Ưu tiên dùng viên phối hợp liều nhất thiết .
-Các thuốc thay thế khi có chống chủ trị :
+Sử dụng AZT nếu có chống chủ trị với TDF.
+Sử dụng NVP nếu có chống chủ trị với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương).
+Rất có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC.
Lưu ý:
– Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP
– Trẻ ≥ 10 tuổi nhưng khối lượng < 35 kg sử dụng phác đồ cho trẻ con ≤ 35 kg
5.2.Trẻ từ 3 đến 10 tuổi:
ABC+ 3TC + EFV :Sử dụng cho người bệnh mở màn chữa trị ARV
-Các thuốc thay thế khi có chống chủ trị
+Sử dụng AZT nếu có chống chủ trị với ABC.
+Sử dụng NVP nếu có chống chủ trị với EFV (do độc tính với thần kinh trung ương).
+Emtricitabine (FTC) có thể dùng để thay thế cho 3TC.
Lưu ý:
– Nếu dị ứng với EFV không nên thay bằng NVP
5.3.Trẻ dưới 3 tuổi:
ABC + 3TC + LPV/r: Sử dụng phác đồ này cho người bệnh mở màn chữa trị ARV.
-Các thuốc thay thế khi có chống chủ trị
+Sử dụng AZT nếu có chống chủ trị với ABC.
+Sử dụng NVP nếu có chống chủ trị với LPV/r.
5.4.Điều trị dự phòng cho trẻ xuất hiện từ mẹ nhiễm HIV:
NVP(Nevirapine) là thuốc ARV ưu tiên được sử dụng cho trẻ xuất hiện từ mẹ nhiễm HIV.
Sử dụng NVP (Nevirapine) cho trẻ xuất hiện từ mẹ nhiễm HIV
Thời điểm mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV và cách nuôi con |
Thời gian sử dụng NVP cho con |
Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV trước sinh, chuyển dạ – đẻ |
|
Mẹ được chữa trị ARV > 4 tuần |
6 tuần từ khi sinh |
Mẹ không chữa trị hoặc chữa trị ARV ≤ 4 tuần và KHÔNG cho con bú |
6 tuần từ khi sinh |
Mẹ không chữa trị hoặc chữa trị ARV ≤ 4 tuần và CÓ cho con bú |
12 tuần từ khi sinh. |
Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV sau khi sinh (bao gồm cả sàng lọc dương tính) |
|
Trong vòng 72 giờ |
12 tuần |
Trên 72 giờ và bú mẹ |
12 tuần |
Trên 72 giờ và con không bú mẹ |
Không cho trẻ uống NVP |
Lưu ý:
– Nếu mẹ cho con bú nhưng bị đứt quãng chữa trị ARV vì bất cứ lý do nào, chữa trị NVP cho con trong tiến trình 6 tuần kể từ khi mẹ được chữa trị ARV lại, hoặc ngừng NVP sau khi kết thúc cho bú được 1 tuần.
– Nếu con được chẩn đoán nhiễm HIV thì dừng NVP và chữa trị ngay ARV.
Cần làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ 4 – 6 tuần tuổi để quyết định chữa trị ARV hoặc dừng chữa trị dự phòng .
Liều NVP dự phòng cho trẻ xuất hiện từ mẹ nhiễm HIV:
Tuổi của trẻ |
Liều lượng NVP uống hàng ngày |
Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi |
|
• Cân nặng khi sinh < 2000 g |
2 mg/kg một lần |
• Cân nặng khi sinh 2000 – 2499 g |
10 mg một lần |
• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g |
15 mg một lần |
> 6 tuần tới 6 tháng* |
20 mg một lần |
> 6 tháng tới 9 tháng* |
30 mg một lần |
> 9 tháng cho đến khi kết thúc cho bú* |
40 mg một lần |
* Chỉ dùng NVP cho con >12 tuần trong tình huống trẻ bú mẹ nhưng vì lý do nào đó mẹ không chữa trị ARV hoặc chữa trị ARV bị đứt quãng .
Trường hợp không có NVP hoặc dị ứng với NVP có thể thay thể bằng AZT.
6.Thất bại chữa trị
Các tiêu chí chẩn đoán thất bại chữa trị :
– Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng:
+ Ở người lớn và trẻ trên 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý thời đoạn lâm sàng 4 sau chữa trị ARV chí ít 6 tháng;
+ Ở trẻ con ≤ 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý thời đoạn lâm sàng 3 và 4 sau chữa trị ARV chí ít 6 tháng;
– Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:
+ Người lớn và trẻ trên 10 tuổi: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi chữa trị hoặc CD4 liên tiếp dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cách đây không lâu gây giảm CD4.
+ Trẻ từ 5 tuổi – 10 tuổi: CD4 liên tiếp dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cách đây không lâu gây giảm CD4.
+ Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tiếp dưới 200 tế bào/mm3 hoặc <10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cách đây không lâu gây giảm CD4.
– Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được trợ giúp tuân hành ở người bệnh đã chữa trị ARV chí ít 6 tháng.
Trong một số tình huống chẳng thể làm tải lượng vi rút lần hai sau 3 tháng thì có thể hội chẩn và chuyển phác đồ bậc 2.
7.Các phác đồ chữa trị ARV bậc 2
Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi
Người nhiễm HIV |
Tình huống phác đồ bậc 1 |
Phác đồ bậc hai |
||
Người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi, đàn bà mang thai và cho con bú |
Sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1 |
AZT + 3TC (hoặc FTC) |
+ |
LPV/r hoặc ATV/r |
Sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1 |
TDF + 3TC (hoặc FTC) |
+ |
LPV/r hoặc ATV/r |
|
Đồng nhiễm lao và HIV |
Đang chữa trị lao bằng rifampicin |
Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày |
||
Nếu chữa trị lao bằng rifabutin |
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r) |
|||
Đồng nhiễm HIV và HBV |
AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r) |
Phác đồ ARV bậc 2 cho trẻ con :
Nhóm tuổi |
Tình huống phác đồ bậc một |
Phác đồ bậc hai |
|
Phác đồ bậc 1 có LPV/r |
Dưới 3 tuổi |
ABC + 3TC + LPV/r |
Không chỉnh sửa |
AZT + 3TC + LPV/r |
|||
Từ 3 tuổi trở lên |
ABC + 3TC + LPV/r |
AZT + 3TC + EFV |
|
AZT + 3TC + LPV/r |
ABC (hoặc TDF) + 3TC + EFV |
||
Phác đồ bậc 1 có NNRTI |
Tất cả các lứa tuổi |
ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP) |
AZT + 3TC + LPV/r |
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP) |
|||
AZT + 3TC (hoặc FTC)+ EFV (hoặc NVP) |
ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r |
Lưu ý:
– TDF chỉ chuyên dụng cho trẻ > 2 tuổi.
– Rất có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi.
– Trong tình huống trẻ dưới 3 tuổi đã chữa trị phác đồ bậc 1 có LPV/r thì tiếp diễn duy trì phác đồ lúc này và tăng nhanh tuân hành cho trẻ. Khi trẻ được 3 tuổi, chuyển sang phác đồ bậc 2 theo lời khuyên ở Bảng .
Thất bại chữa trị phác đồ bậc 2
– Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ chữa trị bậc 2 giống như tiêu chí chẩn đoán thất bại ARV bậc 1.
– Nếu không có phác đồ bậc 3, tiếp diễn chữa trị phác đồ bậc 2.
8.Phác đồ chữa trị ARV bậc 3:
Là phác đồ có các thuốc mới gồm các chất ức chế men kết hợp raltegravir (RAL), NNRTI (Thuốc ức chế men sao chép ngược non – nucleoside ) và PI (Thuốc ức chế men protease )thế hệ hai như Darunavir/Ritonavir (DRV/r), etravirine (ETV).
– Cần hội chẩn tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để chẩn đoán thất bại chữa trị bậc 2 và chuyển phác đồ bậc 3 khi có thể.
Item :260
Mọi hình thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tuân thủ nghiêm ngặt đồng bộ 5 nguyên tắc: Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị. Nế