SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT tin tức tại bệnh ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các cách thức tăng nhanh (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn nhiễm và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên do gây tử vong bậc nhất ở trẻ nít bị ung thư . Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu.

Tiêu chuẩn kết luận sốt bạch cầu hạt:

+ Sốt: t^o (cặp ở miệng ) ≥ 38,5⁰C hoặc 38⁰C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít ra 12 giờ và

+ Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm³hoặc < 1000/mm³ nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm³

+ Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm³

2. Các tác nhân gây nhiễm trùng thường gặp nhất ở trẻ nít ung thư

 3. Các nguyên tố nguy cơ.

– Bệnh ác tính: U lympho, bạch cầu cấp…

– Hóa trị liệu.

– Steroid.

– Mổ Bụng .

– Dụng cụ nội mạch, sonde tiểu.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

1. Lâm sàng

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tường tận , không giống nhau chu đáo tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt.

– Các dấu hiệu sống sót

– Da, đầu vào và đường đi của catheter trọng điểm

– Khó thở và các biểu lộ suy hô hấp

– Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng

– Vùng quanh hậu môn : viêm hoặc nứt kẽ.

– Khám bụng, giận dữ thành bụng.

2. Cận lâm sàng

Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn cội nhiễm trùng chính vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có hậu quả cấy vi khuẩn dương tính.

– Công thức máu, đông máu tổng hợp

– Cấy máu 2 mẫu: Catheter trọng điểm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí không giống nhau , hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút.

– Cấy nước giải và tổng so với nước giải

– X quang tim phổi,

– Các xét nghiệm kết luận khác lệ thuộc vào biểu lộ lâm sàng:

+ Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản kết luận Pneumocystis carini .

+ CT lồng ngực.

+ Cấy mủ vết thương

+ Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy .

+ Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi vấn viêm phúc mạc, viêm ro ột thừa, viêm hồi manh tràng…

– Các xét nghiệm sinh hoá: CRP, điện giải đồ, Ca, urê, creatinin, men gan

ĐIỀU TRỊ

1. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt

– Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp , loại hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…

– Lựa chọn ban đầu có thể là:

+ Piperacillin- tazobactam hoặc

+ Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc

+ Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục , rét run, giảm BC hạt nặng.

Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau:

 Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều tri câu kết ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztreonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).

2. Điều trị sốt không rõ nguyên do

– Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không kiểm tra được nguyên do sốt. Trong số này có một tỷ trọng đáng kể có nhiễm trùng sâu kín.

– Sốt không rõ nguyên do được chia làm 2 nhóm:

+ Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt bình phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm³ trong 2 ngày liên tục .

+ Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có chứng cớ bình phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp nối điều trị kháng sinh và câu kết thuốc chống nấm.

3. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm

-Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dằng dai sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân. Fluconazole uống hoặc tiêm TM được chọn lựa theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dằng dai .

-Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi vấn nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.

-Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồhàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với đơn giản , có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉđịnh để giảm độc tính với thận.

4. Điều trị câu kết

– Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G – CSF 5-10 µg/kg/ngày (không chỉ định cho bệnh nhân bạch cầu cấp đang điều trị thời đoạn tiến công ).

– Truyền máu và các chế phẩm nếu mất máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, TC < 20.000/mm³hoặc rối loạn nguyên tố đông máu.

– Viêm loét niêm mạc miệng:

+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dd Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.

+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.

+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.

+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.

+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo chừng độ đau.

5. Liều một số thuốc kháng sinh

– Cefoperazon 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Ceftazidime 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Cefepim 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần

– Tobramycin 6 – 7,5mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần

– Amikacin 15mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần

– Vancomycin 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30-60 phút

– Imipenem/cilastatin 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30 phút

– Meropenem 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TMC

– Metronidazol 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TM

– Fluconazole 6 – 12mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày, uống hoặc TM

– Amphotericin B liều test trước tiên 0,01 – 0,1mg/kg truyền TM 15phút. Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3-4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 – 1 mg/kg/ngày.

– Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc TM

– Acyclovir: 3 tháng – 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống

Item :129

Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hoá trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh n