ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
– Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được ý định oxy của các tổ chức trong thân thể .
– Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi đã loại bỏ các sốc khác: sốc giảm diện tích , sốc phản vệ, sốc nhiễm khuẩn.
– Các rối loạn huyết động đặc biệt trong sốc tim:
+ Cung lượng tim giảm với chỉ số tim < 2,2 lít/phút/m2
+ Áp lực tĩnh mạch trọng điểm cao ( > 10 mmHg) và áp lực mao quản phổi bít cao ( > 15mmHg).
+ Chênh lệch oxy giữa máu mao quản và máu tĩnh mạch cao (DA-VO2 lớn hơn 0,55ml O2/lít) do rối loạn trong sốc tim là do tổn thương tác dụng tim không hẳn do rối loạn ở ngoại vi.
– Đây là tình trạng cần được cấp cứu tại chỗ và di chuyển bằng xe ô tô có trang vũ khí cấp cứu lúc đầu đến khoa hồi sức.
2. Nguyên nhân
– Giảm sức co bóp cơ tim:
+Thiếu máu toàn bộ cơ tim (khác nhau là nhồi máu cơ tim cấp).
+ Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn (liên cầu nhóm B, bệnh Chagas,…), nhiễm vi rút (enterovirus, adenovirus, HIV, vi rút viêm gan C, parvovirus B19, vi rút Herpes, EBV, CMV).
+Bệnh cơ tim do miễn dịch , do chuyển hóa.
+Bệnh cơ tim do nguyên do nội tiết: cường hoặc suy giáp.
+ Bệnh cơ tim do ngộ độc.
+Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn hay bệnh van tim.
– Tăng hậu gánh (nguyên do tắc nghẽn):
+Tắc động mạch phổi nặng.
+ Hẹp động mạch chủ.
– Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim cấp
– Tổn thương cơ học của tim:
+ Hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp.
+Thủng vách liên thất.
– Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh, khác nhau là cơn nhịp nhanh thất hoặc nhịp quá chậm do bloc nhĩ thất.
TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng
– Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc giảm so sánh huyết áp nền trên 30mmHg (ở người cơ tăng huyết áp ).
– Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím lạnh.
– Thiểu niệu hoặc vô niệu, nước đái < 0,5 ml/kg/giờ.
– Các tín hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tĩnh mạch cổ nổi), sinh ra ran ẩm ở phổi.
– Tiếng tim bất thường : tùy theo nguyên do gây ra sốc tim, nhịp tim nhanh, tiếng T1 mờ, sinh ra T3, T4, tiếng ngựa phi nếu viêm cơ tim cấp do nhiễm độc, vi rút.
– Bệnh lý gây sốc tim (tùy theo nguyên do ): ngộ độc, chuyển hóa, viêm cơ tim cấp, bệnh van tim cấp, rối loạn tác dụng thất phải cấp tính.
– Thần kinh: tinh thần của bệnh nhân giảm.
2. Cận lâm sàng
– Lactat máu tăng trên 1,5 mmol/l (phản chiếu tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu tổ chức ). Toan chuyển hóa và toan lactat khi lactat máu tăng kéo dài từ 2-4 mmol/l. Lactat máu trên 4 mmol/l trong các tình huống nặng.
– Thăm dò huyết động: áp lực tĩnh mạch trọng điểm tăng, áp lực mao quản phổi bít tăng (trên 15mmHg), cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm dưới 2,2 lít/phút/m2
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán kiểm tra
– Chẩn đoán lâm sàng nương tựa các tiêu chí sau:
+ Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg kéo dài hoặc phải sử dụng thuốc vận mạch đểgia hạn huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc huyết áp tâm thu giảm trên 30mmHg so sánh huyết áp tâm thu nền của bệnh nhân .
+ Có chứng cớ của giảm tưới máu các cơ quan (nước đái dưới 30ml/giờ hoặc chi lạnh/vã mồ hôi hoặc có chuyển đổi tinh thần .
+ Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái (phù phổi)
– Các thông số dò hỏi huyết động:
+ Chỉ số tim (CI) dưới 2,0 l/ph/m2 da tự nhiên sử dụng trợ tim hoặc dưới 2,2 l/ph/m2 da khi có sử dụng thuốc trợ tim.
2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các tình trạng sốc nương tựa : tiền sử bệnh, các Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
– Sốc nhiễm khuẩn:
+ Có tình trạng nhiễm khuẩn dĩ nhiên phải có thời hạn sinh ra kéo dài.
+ Áp lực tĩnh mạch trọng điểm giảm, áp lực mao quản phổi bít giảm.
+ Chỉ số tim đơn giản hoặc tăng.
+ Sức cản mạch hệ thống và sức cản mạch phổi giảm.
– Sốc giảm diện tích :
+ Hoàn cảnh sinh ra nhanh: đi tả , nôn nhiều, đái nhiều hoặc viêm tụy cấp nặng.
+ Áp lực tĩnh mạch trọng điểm giảm, áp lực mao quản phổi bít giảm.
– Sốc phản vệ:
+ Tình huống sinh ra thường khá bất ngờ thúc đẩy đến thuốc hoặc thức ăn.
+ Áp lực tĩnh mạch trọng điểm giảm, áp lực mao quản phổi bít giảm.
+ Rất có thể có các tín hiệu khác của dị ứng.như đỏ da, sẩn, ngứa …
3. Chẩn đoán nguyên do
– Siêu địa ngục m: có thể mô tả tác dụng thất phải và thất trái và phát hiện nguyên do
+ Hội chứng ép tim cấp.
+ Rối loạn tác dụng van hai lá.
+ Thủng vách liên thất.
+ Phình tách động mạch chủ đoạn gần.
+ Rối loạn chuyển động vùng hoặc toàn bộ của thất phải, thất trái.
+ Tăng áp lực động mạch phổi, đo các chênh áp qua các bệnh lývan tim cấp tính.
– Điện tim: có thể có các mô tả của bệnh tim nguyên do
– Xquang ngực:
+ Hình ảnh của bệnh tim nguyên do .
+ Hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi.
+ Phình tách động mạch chủ.
+ Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi áp lực .
– Các xét nghiệm đặc hiệu khác tùy theo nguyên do gây sốc tim:
+ Men tim, troponin, BNP, LDH, AST tăng trong nhồi máu cơ tim.
+ Chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi,…
– Các xét nghiệm phát hiện vi khuẩn hay virus gây viêm cơ tim cấp
+ Soi hoặc cấy dịch/máu.
+ PCR virus gây viêm cơ tim.
– Thông tim mô tả mạch vành :
+ Tìm hiểu tưới máu mạch vành.
+ Có giải pháp tái tưới máu sớm khi có công năng .
4. Chẩn đoán mức độ :
Tiêu chuẩn của ACC/AHA 2007
– Tiền sốc:
+ Áp lực mao quản phổi bít trên 15mmHg.
+ Huyết áp tâm thu trên 100mmHg.
+ Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
– Sốc tim:
+ Áp lực mao quản phổi bít trên 15mmHg.
+ Huyết áp tâm thu dưới 90mmHg.
+ Chỉ số tim dưới 2,5l/ph/m2 da.
– Sốc tim lừng danh :
+ Chỉ số tim dưới 2 l/ph/m2 da.
+ Áp lực mao quản phổi bít trên 20mmHg.
XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung
– Giai đoạn sớm, trợ giúp huyết động để phòng ngừa các rối loạn và suy tác dụng cơ quan, thậm chí phải khắc phục nguyên do gây sốc tim như tái tưới máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp , tạo nhịp cấp cứu trong tình huống nhịp chậm.
+ Hỗ trợ tác dụng tim: Tim phổi nhân tạo tại giừơng ( ECMO), bơm bóng ngược dòng động mạch chủ hoặc vũ khí trợ giúp thất trái.
+ Hồi sức chủ yếu : điều chỉnh các rối loạn do sốc tim gây nên như suy hô hấp, suy thận…
– Giai đoạn khắc phục nguyên do mau lẹ để đảo ngược tình trạng sốc tim.
2. Xử trí lúc đầu và di chuyển cấp cứu
– Nhanh chóng kiểm tra tình trạng sốc tim của bệnh nhân , loại bỏ các nguyên do khác gây ra huyết áp thấp.
– Giảm tối đa các gắng sức : giảm đau, giảm căng thẳng run sợ .
– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
– Hỗ trợ thở oxy (nếu có).
– Làm điện tim, kiểm tra kết luận nhồi máu cơ tim cấp và xét công năng dùng thuốc tiêu sợi huyết nếu thời hạn di chuyển đến trung tâm sự thiệp mạch gần nhất trên 3 giờ.
– Vận chuyển bệnh nhân đến các trọng điểm cấp cứu và hồi sức gần nhất.
3. Xử trí tại bệnh viện
3.1. Hỗ trợ thông khí
– Oxy liệu pháp: trợ giúp oxy nên được triển khai ngay để tăng oxy di chuyển và phòng ngừa tăng áp lực động mạch phổi.
– Thông khí nhân tạo: ưu tiên thông khí nhân tạo thâm nhập khi bệnh nhân sốc tim với các ích lợi : ý định oxy của cơ hô hấp và giảm hậu gánh thất trái, công năng gồm:
+ Bệnh nhân khó thở nhiều.
+ Giảm oxy máu.
+ pH < 7,30.
3.2. Hồi sức dịch
– Hồi sức dịch giúp nâng cao vi tuần hoàn và tăng cung lượng tim.
– Lượng dịch truyền đủ rất khó kiểm tra ở bệnh nhân sốc tim:
+ Về lýthuyết, lượng dịch để cho cung lượng tim tăng theo tiền gánh.
+ Về thực hành , có nhiều nguyên lý khác nhau bao gồm: theo dõi và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trọng điểm , áp lực mao quản phổi bít, bão hòa oxy tĩnh mạch trung âm và tĩnh mạch trộn; làm liệu pháp truyền dịch; theo dõi đáp ứng điều trị như lưu lượng nước đái , nồng độ lactat máu,…
– Lựa chọn dịch truyền:
+ Dịch muối đẳng trương là lựa chọn đầu tiên với ưu thế dễ dung nạp và khoảng giá rẻ.
+ Các dung dịch keo cũng được sử dụng khi có thiếu lượng lớn dịch trong long mạch.
+ Dung dịch albumin cũng được sử dụng trong các tình huống giảm albumin máu.
– Liệu pháp truyền dịch có thể nhắc lại khi nghi ngại bệnh nhân thiếu dịch ởbệnh nhân sốc tim.
3.3. Thuốc vận mạch và trợ tim
– Dùng thuốc vận mạch để gia hạn huyết áp tối đa trên 90mmHg (hoặc huyết áp trung bình trên 70mmHg). Ưu tiên dùng noradrenalin hơn dopamine vì thiên tài ít gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân sốc tim.Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dẫn liều 0,05µg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp đích . Dopamin khởi đầu 5 µg/kg/giờ tăng dần 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg/kg/giờ
– Dobutamin được công năng trong các tình huống sốc tim do tổn thương cơ tim.
+ Liều dùng: khởi đầu 5µg/kg/ph.
+ Tăng liều mỗi lần 2,5 – 5µg/kg/ph tùy theo đáp ứng của bệnh nhân .
+ Liềám muội đa 20µg/kg/ph.
– Thuốc giãn mạch giúp làm giảm hậu gánh dẫn đến làm tăng cung lượng tim và cũng giúp nâng cao tưới máu vi tuần hoàn và chuyển hóa tế bào ở bệnh nhân sốc tim. Tuy nhiên, thuốc giãn mạch có thể làm tụt huyết áp và làm nặng tình trạng giảm tưới máu mô nên cần được theo dõi sát. Dẫn chất nitrates được công năng trong các tình huống có thiếu máu toàn bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không định hình ).
3.4. Các giải pháp trợ giúp cơ học
– Tim phổi nhân tạo (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) chỉ làm được ở các tổ chức chuyên sâu và được huấn luyện :
+ Để gia hạn huyết động nhân tạo sửa chữa thay thế tác dụng co bóp của cơ tim, giúp cho cơ tim được ngơi nghỉ để phục hồi .
+ Chỉ định: sốc tim do bệnh lý cơ tim, ( EF < 35 % cần Để ý đến công năng ), do tắc mạch phổi nặng hoặc do rối loạn dẫn truyền chưa phục hồi .
Biện pháp trợ giúp tim phổi nhân tạo đạt hiệu quả cao trong các bệnh lí cơ tim có thiên tài phục hồi sau thời đoạn sốc.
– Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABC – intraaortic balloon counterpulsation).
+ Để làm giảm hậu gánh và tăng tưới máu mạch vành.
+ Chỉ định trong sốc tim do bệnh lí cơ tim, tắc mạch phổi.
Các phân tích gần đây cho thấy, giải pháp bơm bóng ngược dòng động mạch chủ không đạt hiệu quả rõ rang ở bệnh nhân sốc tim.
3.5. Điều trị nguyên do chi tiết
– Nhổi máu cơ tim:
+ Xét công năng tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt giá đỡ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật ) sớm trong 6 giờ đầu khi nhồi máu cơ tim cấp gây sốc tim.
+ Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp.
+ Không công năng dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm.
– Tắc động mạch phổi lớn:
+ Duy trì định hình áp lực tĩnh mạch trọng điểm .
+ Dùng dobutamin và noradrenalin để năng huyết áp .
+ Xét công năng và chống công năng dùng thuốc tiêu sợi huyết.
– Ép tim cấp do tràn dịch màng ngoài tim
+ Truyền dịch gây tăng áp lực tĩnh mạch trọng điểm (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.
+ Điều trị quan trọng nhất là dẫn lưu dịch màng ngoài tim và điều trị nguyên do gây tràn dịch.
– Sốc do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để khắc phục tổn thương .
– Sốc do loạn nhịp tim:
+ Điều trị loạn nhịp.
+ Xem xét công năng sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp .
+ Nhịp chậm: công năng đặt máy tạo nhịp.
3.7. Một số giải pháp khác
– Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim dĩ nhiên (nếu có): sốc điện, đặt máy tạo nhịp tạm thời.
– Điều chỉnh các cân bằng kiềm toan và các rối loạn điện giải (tăng/hạkali,magie,…).
– Cho vitamin B1 nếu nghi ngại viêm cơ tim do thiếu vitamin B1, corticoid nếu nghi ngại tổn thương cơ tim do miễn dịch .
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
– Tỉ lệ tử chiến trong bệnh viện khoảng 48 – 74%, các yếu tố tiên lượng tử chiến : tuổi cao, tiền sử nhồi máu cơ tim trước đó, tín hiệu lâm sàng khi được kết luận (da lạnh ẩm), vô niệu.
– Biến chứng: suy đa tạng, sốc tim không phục hồi ,..
PHÒNG BỆNH
Tái tưới máu mạch vành sớm và phù hợp cho vùng nhồi máu động mạch để bảo tổn tối đa cơ tim và giảm kích cỡ của vùng nhồi máu.
Item :270
Sốc tim là tình trạng giảm cung lượng tim không đáp ứng được nhu cầu oxy của các tổ chức trong cơ thể.
– Chẩn đoán sốc tim đặt ra sau khi đã loại trừ các sốc khác
