SỐC NHIỄM KHUẨN tin tức tại bệnh tim mạch

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Sốc nhiễm khuẩn là thời đoạn nặng của quá trình tình tiết liên tục khởi đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng.

Tỷ lệ do sốc nhiễm khuẩn chiếm từ 40 đến 60%.

Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gây ra các đáp ứng viêm hệ thống làm giải phóng các cytokin gây viêm, có sự mất cân bằng giữa yếu tố gây viêm và yếu tố kháng viêm (yếu tố kháng viêm yếu hơn yếu tố gây viêm) dẫn đến gây thương tổn cơ quan thứ phát và tạo nên vòng xoắn suy đa tạng.

2. Nguyên nhân

Do vi khuẩn hoặc nấm từ các ổ nhiễm khuẩn xâm nhập vào máu từ:

– Da, mô mềm, cơ xương khớp.

– Đường tiêu hóa như: viêm ru ột, nhiễm khuẩn đường mật, áp xe gan.

– Đường hô hấp: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản, viêm mủ màng phổi…

– Hệ tiết niệu như: viêm mủ bể thận, ứ mủ bể thận …

– Hệ thần kinh : viêm màng não mủ, áp xe não …

– Một số nhiễm khuẩn khác : như viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp …

TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng

– Dấu hiệu lâm sàng của đáp ứng viêm hệ thống như:

Xác định khi có từ 2 tiêu chuẩn dưới đây trở lên

+ Sốt > 38^oC hay hạ thân nhiệt < 36^oC.

+ Nhịp nhanh > 90 ck/phút.

+ Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút.

+ Tăng số lượng bạch cầu trên trên 10000/ml, hoặc giảm số lượng bạch cầu <4000/ml, hoặc số lượng bạch cầu non > 10%.

– Các bộc lộ của nhiễm khuẩn nặng:

+ Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

+ Có ổ nhiễm khuẩn.

+ Rối loạn chức năng cơ quan như tăng lactat máu ≥ 2 hoặc thiểu niệu (thể tích nước giải < 0,5 ml/kg/giờ).

– Dấu hiệu suy chức năng cơ quan:

+ Thận: thiểu niệu; số lượng nước giải giảm dần và < 0,5 ml/kg/giờ hoặc vô niệu.

+ Huyết áp: tụt hạ áp huyết thúc đẩy đến nhiễm khuẩn nặng là HATT < 90 mmHg, hay HATB < 70 mmHg, hay HATT giảm > 40 mmHg so với trị số đơn giản .

2. Cận lâm sàng

– Các xét nghiệm cận lâm sàng xác định nhiễm khuẩn như:

+ Số lượng bạch cầu tăng (trên 10000/ml), tăng tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao trên giá trị đơn giản , hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%.

+ Máu lắng tăng.

+ CRP tăng trên 0,5 mg/dl.

+ Procalcitonin tăng > 0,125 ng/ml.

– Xét nghiệm vi sinh xác định nguyên do gây nhiễm khuẩn: cấy máu mọc vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm.

– Giảm tưới máu đơn vị : tăng lac tát máu (≥ 2 mmol/L).

– Dấu hiệu cận lâm sàng của rối loạn, suy chức năng cơ quan như:

+ Suy thận: tăng ure và creatinin.

+ Suy hô hấp: tỉ lệ PaO2/FiO2< 300, tình huống nặng tỉ lệ này < 200.

+ Suy gan: tăng ALT, AST, bilirubin máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu …

+ Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn đông máu, đông máu nội mạch tản mác …

+ Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, tăng đường máu.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

khi có đủ các tiêu chuẩn sau

– Các bộc lộ của nhiễm khuẩn nặng.

– Rối loạn chức năng cơ quan phát triển thành suy chức năng cơ quan không đáp ứng với bù dịch và phải dùng thuốc vận mạch.

2. Chẩn đoán nhận biết

– Sốc giảm thể tích : mất nước hoặc mất máu , sức ép tĩnh mạch trọng tâm thấp, sốc đáp ứng tốt với bù dịch hoặc máu.

– Sốc tim do nhiều nguyên do ; từ màng ngoài tim, cơ tim với nhiều tác nhân như chèn lấn tim cấp, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim…, với đặc thù cung lượng tim giảm nhiều.

– Sốc phản vệ: thường thúc đẩy đến các dị nguyên với các bộc lộ quá mẫn.

3. Chẩn đoán nguyên do

– Tiến hành khám lâm sàng đầy đủ các cơ quan để xác định ổ nhiễm khuẩn.

– Phối hợp các giải pháp kết luận hình ảnh như siêu âm , chụp x quang, chụp cắt lớp vi tính…

– Cấy các bệnh phẩm nghi hoặc của nhiễm khuẩn như; mủ, chất tiết đờm dãi, dịch, mủ màng phổi, màng tim, dịch não tủy, máu và nước giải hay mủ hoặc dịch dẫn lưu ổ áp xe

4. Chẩn đoán mức độ

– Có phát triển suy đa tạng là yếu tố tiên đoán nặng.

– Lactat máu tăng dần và tụt áp huyết không đáp ứng với thuốc vận mạch là bộc lộ nặng của sốc.

XỬ TRÍ

1. Nguyên tắc xử trí

Nhanh chóng, hăng hái và mục tiêu cần đạt trong vòng 6 giờ đầu:

– Duy trì sức ép tĩnh mạch trọng tâm (ALTMTT): 11 – 16 cmH2O

– Duy trì áp huyết nhàng nhàng ≥ 65 mmHg.

– Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%.

– Thế tích nước giải ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

2. Xử trí lúc đầu và vận chuyển cấp cứu

cam kết hô hấp và tuần hoàn để gia hạn tính mạng cho bệnh nhân bằng các giải pháp :

– Làm nghiệm pháp truyền dịch: truyền 1000 – 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9% hoặc ringerlactat trong vòng 1 đến 2 giờ đầu ở những bệnh nhân tụt áp huyết do nhiễm khuẩn đảm bảo áp huyết nhàng nhàng ≥ 65 mmHg.

– cam kết hô hấp cho bệnh nhân bằng các giải pháp oxy liệu pháp (thở oxy kính, mặt nạ thuận tiện , mặt nạ có túi hít lại), thở hệ thống sức ép dương liên tục (CPAP) có kết nối oxy trợ giúp sao cho gia hạn được SpO2 ≥ 92%.

– Sử dụng thuốc vận mạch (nếu cần) như noradrenalin hoặc adrenalin đưỡng truyền tĩnh mạch liên tục liều khởi đầu 0,05 mcg/kg/phút để đảm bảo áp huyết khi đã bộc lộ tụt áp huyết của bệnh nhân không do thiếu dịch.

3. Xử trí tại bệnh viện

– Bồi phụ thể tích dịch:

+Truyền dịch sớm và nhanh ngay khi có tụt áp huyết nhằm mục tiêu bù đủ thểtích dịch lòng mạch, tuy vậy cũng tránh gây phù phổi cấp huyết động do thừa dịch. Bù 1000 ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9% hoặc ringer lactat) hoặc 500 ml dung dịch cao phân tử gelatin trong 30 phút, sau đó chỉnh theo đáp ứng và bộc lộ lâm sàng.

+ Làm nghiệm pháp truyền dịch cho đến khi đạt mức sức ép tĩnh mạch trọng tâm mong muốn, gia hạn sức ép trọng tâm 8-12 cmH2O, nếu bệnh nhân đang thở máy gia hạn CVP 12 – 15 cmH2O.

+ Loại dịch: dịch tinh thể NaCl 0,9%, hoặc ringerlactat, nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin hoặc albumin để hạn chếthoát mạch.

+ Đường truyền: nếu là đường ngoại vi phải đủ lớn hoặc đặt 2-3 đường truyền, nên đặt ống thông tĩnh mạch trọng tâm để bù dịch.

– Dùng vận mạch:

+Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã bộc lộ đã bù đủ dịch.

+ Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dẫn liều 0,05mcg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đạt áp huyết nhàng nhàng ≥ 65 mmHg.

+ Có thể sử dụng dopamin nếu không có nhịp nhanh hoặc loạn nhịp hoặc adrenalin với liều dopamin khởi đầu 5 mcg/kg/giờ tăng dần 3-5 µg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg/kg/giờ, với adrenalin khởi đầu liều 0,05 µg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg/kg/phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 µg/kg/giờ.

+ Thuốc tăng co bóp cơ tim: dobutamin không sử dụng thường quy cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, chỉ sử dụng cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái thông qua bộc lộ siêu địa ngục m hoặc ống thông động mạch phổi.

Trường hợp có chủ trị , dùng dobutamin với liều khởi đầu 3 µg/kg/phút sau đó theo dõi và tăng dần mỗi lần 5 µg/kg/phút, không vượt quá 20 µg/kg/phút.

– Chẩn đoán nguyên do nhiễm khuẩn và dùng kháng sinh

+ Áp dụng các giải pháp lâm sàng liên minh xét nghiệm vi sinh và kết luận hình ảnh để xác định ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

+ Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có chủ trị trên cơ sở vật chất lưu ý đến giữa lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân .

+ Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tôt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có kết luận nhiễm khuẩn, lưu ý dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu.

+ Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh gắn bó và xuống thang trên cơ sở vật chất dựa theo các dữ liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh ở mỗi đơn vị .Sau khi có kết quả vi khuẩn và độ nhạy cảm cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp và ngấm tốt vào mô cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bảng hướng dẫn lựa chọn kháng sinh theo gắn bó

– Phối hợp kháng sinh trong các tình huống :

+ Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải kết hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào …).

+ Nếu nghi hoặc nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần kết hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh (Carbapenem liên minh Colistin).

+ Nếu nghi hoặc do cầu khuẩn đường ruột kết hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như: vancomycine, cubicin…

– Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải phụ thuộc độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như đơn giản không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.

– Dùng corticoide:

– Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ (không dùng thường quy) với thuốc được lựa chọn hydrocortison liều 50 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. Giảm liều và ngừng khi bệnh nhân thoát sốc và cắt được thuốc co mạch.

– Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn phát triển nặng hơn nếu liệu pháp kháng sinh gắn bó không thích hợp và gây tăng đường máu.

– Kiểm soát đường máu: Kiểm soát đường máu mao quản bằng insulin qua đường tiêm bắp đứt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao quản ≥ 11 mmol/l, mục tiêu gia hạn đường máu từ 7 – 9 mmol/l.

– Điều trị dự phòng các biến chứng

+ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai giải pháp sau:

Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi bệnh nhân có suy thận

Sử dụng bao đổi mới sức ép định kỳ 2 tay và 2 chân.

Thời gian dự phòng cho đến khi bệnh nhân hết các yếu tố nguy cơ.

+ Xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc băng niêm mạc bao tử như sucalfate 2 gói/ngày chia 2 uống hoặc bơm qua bao tử … hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazole liều 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ngày, pantoprazole, esomeprazole liều 20-40mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc các thuốc kháng H2 như ranitidin150mg x 2 lần/ ngày hoặc 300mg trước khi đi ngủ …, lưu ý đường dùng trong từng tình huống cụ thể và thúc đẩy thuốc. Thời gian sử dụng khi hết các yếu tố nguy cơ và bệnh đã ăn lại theo đường miệng.

– Thở máy

+Mục tiêu: SpO2> 92% hoặc PaO2> 60 mmHg và pH > 7,15.

+ Các giải pháp :

Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu bệnh nhân tỉnh và hiệp tác (xem bài thở máy không xâm nhập ).

Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu không có chống chủ trị dùng PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc bệnh nhân không hiệp tác (xem kỹ thuật thở máy cho bệnh nhân ARDS).

– Lọc máu liên tục

+ Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có kết luận sốc nhiễm khuẩn và lưu ý phải kiểm soát được ổ nhiễm khuẩn.

+ Chỉ lọc máu khi đã nâng được áp huyết tâm thu > 90 mmHg (xem thao tác kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn).

+ Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch ít ra 12 giờ và áp huyết định hình và chuyển lọc máu đứt quãng nếu còn chủ trị .

– Hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu

+ Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh các thất thường trên xét nghiệm tự dưng có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng cũng tương tự không có kế hoạch làm thủ thuật.

+ Chỉ truyền khối hồng huyết cầu khi hemoglobin < 7g/l ở các bệnh nhân trẻ, với các bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não … nên suy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9 g/l.

+ Truyền khối tiểu cầu (KTC) khi số lượng tiểu cầu (SLTC) < 10.000/ml ngay khi lâm sàng không có nguy cơ chảy máu. Truyền KTC khi SLTC < 20000/ml liên minh có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Đưa SLTC lên trên 50000/ml nếu có kế hoạch làm thủ thuật hoặc phẫu thuật .

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng sốc nhiễm khuẩn tình tiết nặng khi có một trong hai yếu tố sau:

– Tiến triển suy đa tạng.

– Lactat tăng dần và tụt áp huyết không đáp ứng với thuốc vận mạch.

PHÒNG BỆNH:

Phát hiện và xử trí sớm các nhiễm khuẩn.

Item :260

Sốc nhiễm khuẩn là giai đoạn nặng của quá trình diễn biến liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng