RUNG NHĨ tin tức tại bệnh tim mạch

Đánh giá

RUNG NHĨ tin tức tại bệnh tim mạch

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa    

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,5-1% trong cộng đồng , tỉ lệ mắc ở nam gấp 2 lần nữ và tăng dần theo tuổi:

< 55 tuổi: 0,1%

≥ 65 tuổi: 5%

≥ 80 tuổi: 10%

2. Nguyên nhân

– Bệnh lý tim mạch: tăng hyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, suy tim, phẩu thuật tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh

– Bệnh lý khác: cường giáp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính , nhồi máu phổi, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tăng trương lực giao cảm, tăng trương lực phó giao cảm, ngộ độc…

– Rung nhĩ vô căn

3.Các hình thái rung nhĩ:

– Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): thời gian dưới 7 ngày, có thể tái diễn hay tự giới hạn

– Rung nhĩ dằng dai (persistent AF): kéo dài hơn 7 ngày

– Rung nhĩ dài lâu (permanent AF): kéo dài hơn 1 năm, chuyển nhịp thất bại hay không cố gắng triển khai

-Rung nhĩ cô quạnh (lone AF): từ phục vụ cá thể dưới 60 tuổi, không có bằng cớ lâm sàng hay siêu âm ti m của bệnh lý tim, phổi (gồm cả tăng huyết áp ), những bệnh nhân này có tiên lượng tiện dung hơn về nguy cơ thuyên tắc huyết khối và tử vong . Qua thời gian , bệnh nhân ra khỏi phân loại rung nhĩ cô quạnh do tuổi và những thất thường tim phát triển như lớn nhĩ trái và tăng tỉ lệ tử vong .

– Rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular AF): rung nhĩ không do bệnh van 2 lá hậu thấp, van cơ học hay tạo hình van.

LÂM SÀNG:

– Có thể không có triệu chứng gì

– Đa số bệnh nhân cảm giác bối rối đánh trống ngực, khó thở , đau ngực, chóng mặt …

– Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện trước tiên của bệnh

– Nghe tim: tim loạn nhịp hoàn toàn, những triệu chứng của bệnh van tim (nếu có)

CẬN LÂM SÀNG

1. Điện tim

Sóng P mất, thay bằng sóng f=400-600 chu kỳ/phút

Nhịp thất không đều, biên độ QRS trên cùng chuyển đạo cũng rất khác nhau

2. Siêu âm ti m

Khảo sát xem có huyết khối buồng tim hoặc nguy cơ hiện ra huyết khối

Huyết khối lớn, di động ở thất trái (parasternal long-axis view)

ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

-Kiểm soát tần số thất

-Giãm nguy cơ tắc mạch

-Chuyển nhịp và bảo trì nhịp xoang

2. Kiểm soát tầm số thất

-Bằng chứng từ các thể nghiệm : RACE (the Race Control vs Electrical cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation ), AFFIRM (the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ), STAF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation), PIAF (PharmacologicIntervention in Atrial Fibrillation) → cho thấy không có sự khác nhau về tử vong , tần suất các biến cố tim mạch nặng và sự nâng cấp triệu chứng giữa 2 nhóm kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp

– Thuốc kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ

Thuốc

Liều khởi đầu

Bắt đầu tính năng

Liều bảo trì   

Tác dụng phụ

Mức đề xuất

– Bệnh cảnh cấp:

+ Không có đường dẫn truyền phụ:

Esmolol

500μg/kg IV hơn 1phút

5 phút

60-200 μg/kg/phút

Tụt huyết áp ,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản

I,C

Metoprolol

2,5-5mg IV hơn 2phút

5 phút

Tụt huyết áp ,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản

I,C

Propranolol

0,15mg/kg IV

5 phút

Tụt huyết áp ,giãm nhịp tim, block tim, suy tim, hen phế quản

I,C

Diltiazem

0,25mg/kg IV hơn 2 phút

2-7 phút

5-15mg/h IV

Tụt huyết áp ,giãm nhịp tim, block tim, suy tim

I,B

Verapamil

0,075-0,15mg/kg IV hơn 2 phút

3-5 phút

Tụt huyết áp ,giãm nhịp tim, block tim, suy tim

I,B

Có đường dẫn truyền phụ:

Amiodarone

150mg IV hơn 10 phút

1-vài ngày

0,5-1mg/phút           

Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, tâm thần thị giác, tương tác với wafarin, tụt HA, block tim

IIa,C

+ Bệnh nhân suy tim, không có đường dẫn truyền phụ

Digoxin

0,25mg IV/2h, không quá 1,5mg/24h

≥ 60phút

0,125-0,375mg/ngày IV hay uống  

Ngộ độc digoxin      

I,B

Amiodarone

150mg IV hơn 10 phút

1-vài ngày

0,5-1mg/phút

Độc tính trên phổi, tuyến giáp, da, tâm thần thị giác, tương tác với wafarin , tụt HA, block tim

IIa,C

– Bệnh cảnh không cấp tính, điều trị bảo trì :

Metoprolol

4-6h

25-100mg 2lần/ngày (u)

I,C

Propranolol

60-90 phút

80-240mg/ngày

I,C

Diltiazem

2-4h

120-360 mg/ngày

I,B

Verapamil

1-2h

120-360mg/ ngày

I,B

+Bệnh nhân suy tim, không đường dẫn truyền phụ:

Digoxin

0,5 mg(u)

2 ngày           

0,125-0,375mg/ngày (u)

I,C

Amiodarone           

1-3 tuần

200mg/ngày (u)

IIb,C 

3. Duy trì nhịp xoang sau rung nhĩ

Thuốc

Liều / ngày

Amiodarone

Disopyramide

Dofetilide

Flecainide

Propafenone

Propafenone

Quinidin

Sotalol

400-750mg

500-1000mg

200-300mg

1000-4000mg

450-900mg

600-1500mg

240-320mg

100-400mg

4. Sốc điện chuyển nhịp

– Những bệnh nhân nên sốc điện chuyển nhịp:

+ Rung nhĩ có triệu chứng , mới bị < 12 tháng

+ Lợi ích huyết động nâng cấp khi về nhịp xoang

+ Rung nhĩ vẫn còn sinh tồn sau khi bệnh nguyên cớ đã giải quyết

+ Rung nhĩ tần số thất nhanh khó khống chế nhịp thất

– Những bệnh nhân không nên sốc điện chuyển nhịp:

+ Rung nhĩ không triệu chứng

+ Rung nhĩ quá lâu > 12 tháng

+ Nhĩ trái lớn > 45 mm

+ Có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái (siêu âm ti m qua thực quản)

+ Rung nhĩ nhanh trong suy nút xoang

+ Rung nhĩ cơn

– Chống đông trong sốc điện:

+ Rung nhĩ ≤ 48h không cần dùng kháng đông

+ Rung nhĩ > 48h cần điều trị kháng đổng tuần trước khi sốc điện và 4 tuần sau sốc điện, bảo trì INR 2-3

– Liều sốc điện: sốc điện nhất quán , 50J (biphasic), 100J (monophasic), có thể tăng liều nếu không có kết quả .

5. Điều trị chống huyết khối

– Thang điểm Chads2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled]):

Tiêu chuẩn nguy cơ

Điểm

Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua

2

Tuổi > 75      

1

Tăng huyết áp

1

Đái tháo đường

1

Suy tim

1

+ Tổng số điểm= 0: dùng aspirin 75-325 mg/ngày

+ Tổng số điểm= 1: chọn lựa giữa aspirin và thuốc kháng đông  tùy bệnh nhân

+ Tổng số điểm ≥ 2 : dùng thuốc kháng đông

– Phân tầng nguy cơ trong điều trị kháng đông:

Nguy cơ thấp

Nguy cơ nhàng nhàng

Nguy cơ cao

Nữ      

≥ 75 tuổi

Tiền căn đột quỵ, thoáng thiếu máu não , thuyên tắc

65-74 tuổi

Tăng huyết áp

Hẹp van 2 lá

Bệnh mạch vành

Suy tim          

Van tim cơ học

Nhiễm độc giáp

Phân suất tống máu thất trái < 35%

Đái tháo đường

– Dùng thuốc kháng đông:

Nguy cơ thấp: Aspirin 81-325mg/ngày

+ Một nguyên tố nguy cơ nhàng nhàng : Aspirin 81-325mg/ngày hay kháng đông (INR 2-3, tiềm năng 2,5)

+ Bất kỳ nguyên tố nguy cơ cao hay hơn 1 nguyên tố nguy cơ nhàng nhàng       Kháng đông (INR 2-3, tiềm năng 2,5)

– Cách dùng thuốc chống đông đường uống:

+ Do Warfarin tính năng chậm sau 4-5 ngày, trong trường hợp khẩn cấp nên kết hợp Warfarin và heparin ít nhất 4 ngày, liều warfarin 3-5mg/ngày

+ Trong 5 ngày đầu đánh giá prothrombin time (PT) mỗi ngày đến khi đạt nồng độ điều trị . kế tiếp 1 tuần làm PT 3 lần trong 2 tuần liên tục

+ Khi ngưng heparin thì bảo trì warfarin sao cho INR 2-3 (xét nghiệm 2 ngày liên tục ), bệnh nhân có van tim cơ học bảo trì INR 2,5-3,5

+ Liều warfarin nao núng 1-20 mg/ngày tùy cá thể, liều nhàng nhàng 5 mg/ngày

+ Trong trường hợp rung nhĩ mạn, không khẩn Chỉ việc điều trị một mình warfarin, sau 2-3 ngày INR mới đạt hiệu suất điều trị

+ Giảm liều warfarin trong các trường hợp : người cao tuổi , suy tim sung huyết, suy thận, bệnh gan do rượu, nhiễm độc giáp, suy giáp

+ Có thể dùng thuốc ức chế nguyên tố Xa hoặc IIa

+ Cách xử trí khi INR tăng cao:

INR > 5, không có biến chứng chảy máu: giãm liều kháng đông

INR > 5, có biến chứng chảy máu nhẹ: vitamin K1 liều10 mg tiêm dưới da

INR > 5, có biến chứng chảy máu nặng: truyền plasma tươi đông lạnh + vitamin K1

– Thuốc chống đông với thai kỳ:

+ Trong 3 tháng đầu không dùng warfarin do qua hàng rào nhau thai và có tuấn kiệt gây quái thai, mà dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, theo dõi sát tính năng đông máu, tiềm năng aPTT gấp 1,5-2 lần chứng hoặc TCK= 70 giây.

+ Từ tuần 13-36 có thể dùng warfarin, sau 36 tuần lại chuyển sang dùng heparin cho đến lúc sanh, 2 tuần trước sanh dùng heparin không phân đoạn, ngày trước sanh dùng heparin đường tĩnh mạch, chỉ ngưng 4-6 giờ trước sanh

6. Mổ Bụng

– Những trường hợp đang dùng kháng đông mà bắt đề nghị phẩu thuật cần đưa INR < 1,5

– Mổ chương trình: ngưng warfarin 4-5 ngày trước mổ, nếu bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao phải gối đầu bằng heparin không phân đoạn (hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp), ngưng trước phẩu thuật 4-6h (hoặc 24h)

– Mổ bán khẩn: vitamin K1, liều 10mg tiêm dưới da, phẩu thuật sau 6-24h

– Mổ cấp cứu: truyền plasma tươi đông lạnh, liều 20 mg/kg và tiêm vitamin K1, có thể mổ tức tốc

– Sau phẩu thuật 24h khởi động lại thuốc kháng đông, bệnh nhân nguy cơ thuyên tắc cao điều trị lại kháng đông sau mổ 4-6h bằng heparin trọng lượng phân tử thấp + warfarin 3-5 ngày, ngưng heparin khi INR đạt 2-3.

Item :129

Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim thường gặp trên lâm sàng, chiếm 0,5-1% trong cộng đồng, tỉ lệ mắc ở nam gấp 2 lần nữ và tăng dần theo tuổi:< 55 tuổi: 0,1%, ≥ 65 tu

Ngày viết:
Ga chống thấm Cotton là trang web chuyên chia sẻ kiến thức và kinh doanh sản phẩm Ga Chống Thâm Cotton 100% uy tín tại Việt Nam, với mong muốn đưa sản phẩm hàng Việt tới tay người tiêu dùng