I. ĐẠI CƯƠNG
Rối loạn lipid máu (RLLPM) là thực trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c…). RLLPM thường được phát hiện song song với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là nhân tố nguy cơ của bệnh lý này. Nguyên nhân của RLLPM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc thứ phát do đẳng cấp sống không hợp lý . Điều trị RLLPM chỉnh sửa lối sống (tăng nhanh vận động thể lực, chỉnh sửa lý lẽ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu. Điều trị RLLPM góp phần vào điều trị bệnh nguyên của nhiều bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa.
Các loại lipid máu theo kích cỡ :
– Chilomicron vi dưỡng chấp chứa triglycerid
– VLDL (very low dencity lipoprotein)
– LDL (low dencity lipoprotein)
– HDL (high dencity lipoprotein)
II. NGUYÊN NHÂN
1. Rối loạn lipid máu tiên phát
RLLPM tiên phát do đột biến gen làm tăng tổng hợp quá mức cholesterol (TC), triglicerid (TG), LDL-c hoặc giảm thanh thải TC, TG, LDL-c hoặc giảm tổng hợp HDL- c hoặc tăng thanh thải HDL-L. RLLPM tiên phát thường xảy ra sớm ở con trẻ và người trẻ tuổi, ít khi kèm thể trạng khổng lồ , gồm các tình huống sau:
Tăng triglycerid tiên phát: Là bệnh cảnh di truyền theo gen lặn, trình bày lâm sàng thường người bệnh không bị khổng lồ , có gan lách lớn, cường lách, mất máu giảm tiểu cầu, nhồi máu lách, viêm tụy cấp gây đau bụng.
Tăng lipid máu hỗn tạp : Là bệnh cảnh di truyền, trong gia đình có nhiều bạn cùng bị bệnh . Tăng lipid máu hỗn tạp có thể do tăng tổng hợp hoặc giảm thoái biến các lipoprotein. Lâm sàng thường khổng lồ , ban vàng, kháng insulin, đái đường típ 2, tăng acid uric máu.
2. Rối loạn lipid máu thứ phát
Nguyên nhân của RLLPM thứ phát do lối sống tĩnh tại, dùng nhiều bia-rượu, thức ăn giàu chất béo bão hòa. Các nguyên cớ thứ phát khác của RLLPM như đái tháo đường, bệnh thận mãn tính , suy giáp, xơ gan, dùng thuốc thiazid, corticoides, estrogen, chẹn beta giao cảm.
Tăng triglycerid thứ phát:
– Đái tháo đường: thường tăng triglycerid máu do hoạt tính enzyme lipoprotein lipase giảm. Nếu glucose máu được kiểm soát tốt thì triglycerid sẽ giảm sau vài tuần. Tăng TG máu là nhân tố nguy cơ xơ vữa động mạch ở người bệnh đái tháo đường
– Cường cortisol (Hội chứng Cushing): có thực trạng giảm dị hóa các lipoprotein do giảm hoạt tính enzyme lipoprotein lipase. Tình trạng này càng rõ hơn trong tình huống kèm kháng insulin và đái tháo đường.
– Sử dụng estrogen: ở thanh nữ dùng estrogen thời gian dài, có sự tăng thêm TG do tăng tổng hợp VLDL. Trong thai kỳ, nồng độ estrogen tăng cũng làm tăng thêm TG gấp 2-3 lần và sẽ quay về mức bình thường sau sinh khoảng 6 tuần.
– Nghiện rượu: làm rối loạn lipid máu, cốt yếu tăng triglycerid. Đặc biệt, rượu làm tăng đáng kể nồng độ triglycerid máu ở những người tăng sản TG nguyên phát hoặc thứ phát do các nguyên cớ khác. Hội chứng Zieve tăng TC máu, rượu chuyển thành acetat làm giảm sự oxyd hóa acid béo ở gan nên acid béo nhập cuộc tạo ra TG gây gan nhiễm mỡ và tăng tạo ra VLDL, tác dụng gan giảm dẫn đến giảm hoạt tính enzyme LCAT (Lecithin cholesterol acyltransferase: enzyme ester hóa cholesterol) nên cholesterol ứ đọng trong hồng cầu làm vỡ hồng cầu gây mất máu tán huyết.
– Bệnh thận: trong hội chứng thận hư, tăng VLDL và LDL do gan tăng tổng hợp để bù và lượng protein máu giảm do thải qua nước giải . TG tăng do albumin máu giảm nên acid béo chủ quyền gắn với albumin cũng giảm, acid béo chủ quyền tăng gắn vào lipoprotein khiến cho sự thủy phân TG của các lipoprotein này bị giảm.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Rối loạn lipid máu là bệnh lý sinh học , xảy ra sau một thời gian dài mà không thể nhận biết được, vì RLLPM không có biểu hiện đặc biệt . Phần lớn biểu hiện lâm sàng của rối loạn lipid máu chỉ được phát hiện khi nồng độ các phần tử lipid máu cao kéo dài hoặc gây ra các biến chứng ở các cơ quan như xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, các ban vàng ở mi mắt, khuỷu tay, đầu gối, RLLPM có thể gây viêm tụy cấp. RLLPM thường được phát hiện muộn trong nhiều bệnh lý khác nhau của nhóm bệnh tim mạch – nội tiết – chuyển hóa.
1.1. Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu
– Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vòng tròn hoặc không hoàn toàn, định vị quanh mống mắt, chỉ điểm tăng TC (typ 2a hoặc 2b), thường có trị giá đối với người dưới 50 tuổi.
– Ban vàng (xanthelasma): Định vị ở mí mắt trên hoặc dưới, khu trú hoặc lan tỏa, gặp ở typ 2a hoặc 2b.
– U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị ở gân duỗi của các ngón và gân Achille và vị trí các khớp đốt bàn ngón tay, đặc hiệu của typ 2a.
– U vàng dưới màng xương (periostea xanthomas): Tìm thấy ở củ chày trước, trên đầu xương của mỏm khuỷu, ít gặp hơn u vàng gân.
– U vàng da hoặc củ (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị ở khuỷu và đầu gối.
– Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị ở các nếp gấp ngón tay và lòng bàn tay.
1.2. Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu
– Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát hiện nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis) trong tình huống Triglycerides máu cao.
– Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng hoặc toàn cục gan, phát hiện qua siêu âm hoặc chụp cắt lớp, thường kèm tăng TG máu.
– Viêm tụy cấp: Thường gặp khi TG trên 10 gam/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không hoặc tăng vừa phải.
– Xơ vữa động mạch: Là biến chứng dài lâu của tăng lipoprotein, thường kết hợp với tăng lipoprotein không biết trước đó, có thể kết hợp với một số nhân tố nguy cơ khác như thuốc lá, đái tháo đường. Tổn thương động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như thương tổn động mạch vành và tai biến huyết quản não thường thúc đẩy nhiều hơn so với viêm tắc động mạch hai chi dưới (ưu tiên đến thuốc lá).
2. Cận lâm sàng
– Định lượng bilan lipid: Các thông số lipid tăng đều sau ăn, nên để kết luận đúng đắn RLLPM, cần phải lấy máu vào buổi sáng khi chưa ăn (khi đói). Các thông số thường được khảo sát : Cholesterol (TC) máu, Triglycerid (TG), LDL-Cholesterol (LDL-c), HDL-Cholesterol (HDL-c).
– Chẩn đoán RLLPM được gợi ý khi có một số dấu chứng của RLLPM trên lâm sàng như thể trạng khổng lồ , ban vàng, các biến chứng ở một số cơ quan như TBMMN, bệnh mạch vành… Chẩn đoán kiểm tra bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc nhiều rối loạn như sau:
Cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL)
Triglycerid > 1,7 mmol/L (150mg/dL)
LDL-cholesterol > 2,58mmol/L (100mg/dL)
HDL-cholesterol < 1,03mmol/L (40 mmol/L)
3. Phân loại
Bảng 1. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickdson (1956)
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
Điều trị RLLPM phải câu kết chỉnh sửa lối sống và dùng thuốc. Thay đổi lối sống là chủ trị trước tiên , bao gồm tăng nhanh tập luyện – vận động thể lực, đặc biệt là những người làm công tác tĩnh tại, và điều chỉnh lý lẽ tiết thực hợp lý với thể trạng và thuộc tính công tác .
Để lựa chọn kế hoạch điều trị phù hợp , ngày nay người ta thường dựa trên công bố lần ba của Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ (NCEP-National Cholesterol Education program) và của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành (ATPIII-Adult Treatment Panel III). Hướng dẫn của NCEP dựa trên điểm cắt lâm sàng tại đó có sự tăng thêm nguy cơ tương đối của bệnh lý mạch vành.
Bảng 2. Tìm hiểu rối loạn lipid máu theo NCEP ATPIII (2001)
2. Tập luyện – vận động thể lực
– Giúp giảm cân, bảo trì trọng lượng lý nghĩ đó .
– Giảm TC, TG, LDL-c và Tăng HDL-c
– Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và áp huyết
Thời gian tập luyện – vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào thực trạng năng lực đặc biệt là những người có bệnh lý áp huyết , mạch vành, suy tim…
3. Chế độ tiết thực
– Hạn chế năng lượng đặc biệt là những người khổng lồ .
– Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có trong lòng đỏ trứng, bơ, tôm… Tăng lượng acid béo không bão hòa có trong các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá…
– Khẩu phần ăn có sự bằng vận giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid giúp sức khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%).
– Hạn chế bia – rượu.
– Bổ sung chất xơ, vitamin, nhân tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả.
4. Thuốc giảm lipid máu
Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà không mang lại hiệu suất cao như mong muốn thì chủ trị điều trị với các phương thuốc hạ lipid máu:
4.1. Nhóm statin (HMG-CoA reductase inhibitors)
Tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là một enzym tổng hợp TC, làm giảm TC nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c tại gan. Kết quả sẽ giảm LDL-c, VLDL, TC, TG và tăng HDL-c. Trong khi nhóm statin còn giảm thời kỳ viêm của nội mạc huyết quản , giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide (ON) của tế bào nội mạc.
Liều lượng và tên thuốc:
– Atorvastatin: 10-20mg/ngày, liềtăm tối đa 80 mg/ngày.
– Rosuvastatin: 10-20mg/ngày, liềtăm tối đa 40 mg/ngày.
– Simvastatin: 10-20 mg/ngày, liềtăm tối đa 80 mg/ngày.
– Lovastatin: 20-40 mg/ngày, liềtăm tối đa 80 mg/ngày.
– Fluvastatin: 20-40 mg/ngày, liềtăm tối đa 80 mg/ngày.
– Pravastatin: 20-40 mg/ngày, liềtăm tối đa 80 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn có thể gặp: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già , hoặc đang dùng nhiều phương thuốc như kháng sinh nhóm macrolide.
Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan.
Chỉ định: tăng LDL-c, tăng TC.
4.2. Nhóm fibrate
Tác dụng: làm giảm TG do kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym LPL, làm tăng thanh thải các lipoprotein giàu TG, ức chế tổng hợp apoC-III ở gan, tăng thanh thải VLDL. Các fibrat cũng làm tăng HDL do thúc đẩy trình diện apoA-I và apoA-II.
Liều lượng và tên thuốc:
– Gemfibrozil: liều thường vận dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày.
– Clofibrat: 1000 mg/ngày.
– Fenofibrat: 145 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: Các biểu hiện rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, cải thiện tác dụng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban. Tác dụng phụ thường xẩy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già , hoặc có bệnh lý thận, gan trước. Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, đặc biệt là nhóm kháng vitamin K.
Không dùng cho thanh nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan, suy thận.
Chỉ định điều trị : tăng TG.
4.3. Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP).
Thuốc có tác dụng giảm TG do ức chế phân hủy từ doanh nghiệp mỡ và giảm tổng hợp TG ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, và tăng HDL (do giảm thanh thải apoA-I).
Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin):
– Loại giải phóng nhanh: 100 mg/dL, liềtăm tối đa 1000 mg/ngày.
– Loại giải phóng nhanh: 250 mg/dL, liềtăm tối đa 1500 mg/ngày.
– Loại giải phóng nhanh: 500 mg/dL, liềtăm tối đa 2000 mg/ngày.
Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, các biểu hiện rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, cải thiện tác dụng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin. Tác dụng phụ thường xẩy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi người già , hoặc có bệnh lý thận, gan trước.
Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG.
4.4. Nhóm Resin (Bile acid sequestrants)
Resin thảo luận ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng bài xuất mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c.
Liều lượng và tên thuốc:
– Cholestyramin: 4 -8 g/ngày, liềtăm tối đa 32 mg/ngày.
– Colestipol liều: 5 -10 g/ngày, liềtăm tối đa 40 mg/ngày.
– Colesevelam: 3750 g/ngày, liềtăm tối đa 4375 mg/ngày.
Chỉ định trong tình huống tăng LDL-c.
Tác dụng không mong muốn: các biểu hiện rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón.
4.5. Ezetimibe
Thuốc ức chế hấp thu TC tại ruột, làm giảm LDL-c và tăng HDL-c.
Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan.
Liều lượng: 10mg/ngày.
Chỉ định: tăng LDL-c.
4.6. Omega 3 (Fish Oils)
Cơ chế tăng dị hóa TG ở gan.
Liều thường vận dụng trên lâm sàng: 3g/ngày, liềtăm tối đa 6g/ngày.
Tác dụng không mong muốn: các biểu hiện rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy .
Chỉ định trong tình huống tăng TG.
* Chú ý:
Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan. Do vậy trong quá trình sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc giúp sức và bảo vệ tế bào gan.
V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Rối loạn lipid máu không được điều trị có thể gây ra biến chứng ở các cơ quan:
– Một số dấu chứng đặc hiệu ở ngoại biên của tăng lipid máu: cung giác mạc, các ban vàng ở mi mắt, u vàng ở gân khuỷu tay, đầu gối, bàn tay, gót chân, màng xương.
– Một số dấu chứng nội tạng của tăng lipid máu: nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis), gan nhiễm mỡ, có thể gây viêm tụy cấp.
– Xơ vữa động mạch: thương tổn động mạch có khẩu kính trung bình và lớn như thương tổn động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, thương tổn huyết quản não gây tai biến mạch não, thương tổn động mạch hai chi dưới gây viêm tắc mất máu hoại tử bàn chân.
VI. DỰ PHÒNG
– Chế độ tiết thực hợp lý .
– Tăng cường vận động -tập luyện thể lực.
– Xét nghiệm lipid máu định kỳ, đặc biệt là đối với người có nhân tố nguy cơ như đái tháo đường, khổng lồ …
– Khi đã phát hiện có rối loạn lipid máu nên điều trị sớm.
Item :201
Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm
