ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp tim có vị trí khởi phát từ tâm thất, từ chỗ phân nhánh của bó His trở xuống. Nhịp nhanh thất khi có một chuỗi từ 3 ngoại tâm thu thất trở lên.
Nhịp nhanh thất có tần số thường từ 100 – 200 chu kì/phút (ck/ph). Khi tần số từ 250 đến 300ck/ph thường là cuồng thất và rung thất thường có tần số > 350ck/ph.
Thời gian cơn tim nhanh thất kéo dài > 30 giây gọi là cơn tim nhanh thất dai sức và thời gian cơn tim nhanh thất < 30 giây gọi là cơn tim nhanh thất không dai sức .
2.Nguyên nhân:
-Bệnh mạch vành.
– Bệnh cơ tim.
– Bệnh tim do tăng áp huyết .
– Bệnh van tim.
– Viêm cơ tim và bệnh tlm do thâm nhiễm .
– Do tác dụng phụ của thuốc.
– Sau các phẫu thuật tim.
– Rối loạn thăng bằng điện giải.
-Tình trạng tăng cathecholamin ở người nghiện cocaln hoặc u tủy thượng thận.
– Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hay xuất hiện .
– Chấn thương do thương tổn điện.
– Tim nhanh thất tự phất mà ổ khởi phát hồ hết ở đường ra thất phải.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Lâm sàng
– Bệnh cảnh lâm sàng: thường là nặng ở những trường hợp tim nhanh thất dai sức và do các bệnh tim có sẵn.
+ Có cảm xúc bối rối đánh trống ngực, tức và ép ở ngực.
+ Đau thắt ngực nếu có thương tổn động mạch vành.
+ Có thể suy tim hoặc tụp áp huyết .
+ Thường là khởi phát và chấm dứt cơn không đột ngột như cơn tim nhanh trên thất.
– Khám thực thể:
– Nghe tim:
+ Nhịp tim nhanh thường từ 100 – 240ck/ph. Sử dụng các giải pháp gây giận dữ cường phế không làm đổi mới tần số tim và không gây cắt cơn .
+ Tim đập thường không đều như nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất và nếu đếm tần số tim trong 1 phút thường đổi mới từ 5 – 1 0ck/ph.
– Tĩnh mạch cổ thường đập chậm hơn nhịp thất vì đập theo co bóp của tâm nhĩ phải.
2. Biểu hiện điện tâm đồ
– Tần số thất nhanh thường từ 100 – 240ck/ph.
– Phức bộ QRS giãn rộng. Mức độ giãn rộng của QRS tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát của nhịp nhanh thất, tất nhiên đổi mới thứ phát của ST và sóng T biến đổi trái chiều với phức bộ QRS.
– Sóng P: trong hồ hết các trường hợp đều không thấy sóng p, nhưng cũng có thể thấy sóng p trong một số trường hợp sau:
+ Sóng p có tần số và hình dáng như sóng p trong nhịp xoang đơn giản . Tần số sóng p thấp hơn tần số thất. Biểu hiện này gọi là phân li nhĩ thất.
+ Có một số trường hợp sóng p đi ngay sau phức bộ QRS có miêu tả âm ở D2, D3 và aVF và có tần số thương bằng tần số QRS. Biểu hiện này do dẫn truyền xung động ngược từ thất lên nhĩ.
– Có thể thấy nhát bóp hỗn tạp : là do xung động từ nhĩ và từ ổ ngoại vị trong tâm thất cùng tới khử cực thất, vì vậy phức bộ QRS có hình dáng hỗn tạp của 2 xung động này.
– Nhát bắt được thất cũng là 1 tiêu chí tốt để chẩn đoán nhịp nhanh thất. Phức bộ QRS có hình ảnh giống như trong nhịp xoang đơn giản , miêu tả này là do xung động từ nhĩ xuống thất gây khử cực thất trước xung động phát ra từ ổ ngoại vị thất.
– Phức bộ QRS đồng hướng âm hoặc đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim. Dấu hiệu này ít gặp nhưng có trị giá .
– Hình ảnh QRS trong cơn nhịp nhanh giống hình ảnh phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất ngoài cơn.
– Trục QRS thất thường , thường là trục trái hoặc trục vô định.
3.Chẩn đoán nhận biết
Trong chẩn đoán tim nhanh thất cần nhận biết tim nhanh trên thất trong một số trường hợp sau:
+ Có bloc nhanh từ trước.
+ Có dẫn truyền lệch hướng.
+ Hội chứng WPW đặc sắc có cơn nhịp nhanh mà vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ và từ thất lên nhĩ qua đường dẫn truyền nhĩ thất đơn giản theo chiều ngược.
ĐIỀU TRỊ
1. Cơn tim nhanh thất dai sức
1.1. Điều trị cắt cơn
*Sử dụng thuốc nếu không có nhiều hiện tượng nặng nề.
-Lidocain (xylocain).
+Tác dụng tốt, thời gian bán hủy ngắn 20 – 30 phút, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất cũng tương tự sức co bóp cơ tim do vậy có thể dùng tốt cho những người bệnh có suy tim.
+Liều lượng: 1,5 – 2mg/kg tiêm tĩnh mạch, nếu không có hậu quả có thể tiêm nhắc lại sau 10 đến 15 phút. Nếu có hậu quả tiếp diễn duy trì 1 – 3mg/phút, tổng liều trong ngày không quá 2000mg.
+Thuốc có một số tác dụng phụ lên thần kinh trung ương gây kích thích vật vã, thao cuồng, trong nhưng trường hợp , như vậy chỉ việc giảm liều lượng thuốc mà không cần ngừng hẳn sử dụng thuốc.
– Amiodaron (Cordarone)
+Thuốc có tác dụng tốt đối với rối loạn nhịp thất, ít ảnh hưởng đến tác dụng tim
+Liều chữa trị : amiodarone (ống 150mg).
+Tiêm tĩnh mạch chậm trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ sử dụng khi tác dụng tim còn tốt. Pha 1 ống + 10 – 20ml nước cất hoặc dung dịch natri clorid đẳng trương, tiêm tĩnh mạch trong vòng 10 phút.
+Truyền tĩnh mạch liều 5mg/kg: pha trong 100 – 150ml huyết thanh đẳng trương và truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Khồng nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn kém.
– Procainamid
+Khi xylocain không có hậu quả , huyết động bình ổn có thể dùng procainamid tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/lần, sau 5-10 phút không hậu quả có thể nhắc lại lần hai. Nếu có hậu quả truyền tĩnh mạch duy trì với liều 20-80μg/kg/ph. Tổng liều không quá 1000mg/24 giờ.
-Diphenitoin
+Thuốc có tác dụng tốt trong trường hợp nhịp nhanh thất do ngộ độc digitalis.
+Liều lượng 250mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5 phút và duy trì 200 – 400mg/24 giờ.
– Propatenon
+Có thể làm giảm tác dụng tim.
+Liều lượng: 300 – 600mg/ngày chia làm 2 lần.
– Flecainid: cũng gần giống như propafenone là có thể làm giảm tác dụng tim.
+Liều lượng 200 – 400mg/ngày chia làm 2 lần.
*Tạo nhịp thất có chương trình (vượt tần số, dưới tần số hoặc tạo nhịp thất sớm có chương trình).
– Phương pháp này nhằm tạo các xung động xâm lấn vào vòng vào lại, phá vỡ vòng vào lại và làm ngưng cơn nhịp nhanh thất.
– Phương pháp này rất có hiệu quả đề cắt cơn nhịp nhanh thất do vòng vào lại và có thể áp dụng khi người bệnh có rối loạn huyết động.
*Sốc điện chuyển nhịp
– Sốc điện cấp cứu khi có các hiện tượng nặng nề như tụt áp, đau thắt ngực, suy tim nặng.
– Sốc điện khi các giải pháp khác không hậu quả .
– Sốc điện đồng hóa , có gây mê, liều điện 200 – 360J.
1.2. Điều trị dự phòng tái phát cơn
– Sừ dụng các thuốc chống loạn nhịp tim theo đường uống. Có thể sử dụng một trong các thuốc chống rối loạn nhịp tim như amiodarone, Mexitil, procainamid, rythmodan, propafenon, flecainid, …
+ Sotalol 80mg: ngày uống 1 – 2 viên chia 2 lần.
+ Amiodarone (Cordarone) 200mg: ngày uống 1 – 2 viên.
+ Propafenone 150mg: ngày uống 1 – 2 viên chia 2 lần.
+ Mexitll 200mg: 2 – 4 viên/ngày chia 2 lần.
+ Rythmodan 250mg: ngày uống 1 – 4 viên.
– Khi chữa trị thuốc không có hiệu quả có thể sử dụng một trong các giải pháp sau:
+ Cấy máy tạo nhịp thất chống nhịp nhanh.
+ Triệt bỏ nhịp nhanh thất bằng tích điện sóng có tần số radio qua dây thông điện cực catheter
+ Phiu thuật cắt bỏ ổ loạn nhịp.
2. Cơn tim nhanh thất không dai sức
– Điều trị cắt cơn :chỉ chữa trị khi người bệnh có hiện tượng và sử dụng các thuốc để cắt cơn nhịp nhanh như trong chữa trị nhịp nhanh thất dai sức .
– Điều trị phòng tái phát cơn giống như trong chữa trị phóng tái phát cơn của nhịp nhanh thất dai sức .
Item :127
Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp tim có vị trí khởi phát từ tâm thất, từ chỗ phân nhánh của bó His trở xuống. Nhịp nhanh thất khi có một chuỗi từ 3 ngoại tâm thu thấ
