ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Nhiêm trùng đường mật là thực trạng viêm đường mật do vi khuẩn gây nên thường xảy ra trên người bệnh có ứ trệ đường mật (sỏi, giun,…). Bệnh cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời.
2.Nguyên nhân và yếu tố đơn giản
– Sỏi mật.
– Giun chui ống mật.
– u đường mật.
– u đầu tụy, u bóng Vater.
– Chít hẹp cơ Oddi.
– Túi thừa tá tràng.
– Dị dạng đường mật.
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác định
1.1.Lâm sàng
-Thể tiêu biểu
+Tiền sử: sỏi mật, giun chui ống mật chủ, giải phẫu nối mật ruột.
+Sốt cao 39-40°C, có thể sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi.
+Đau âm ĩ hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn gan.
+Vàng da.
+Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, rối loạn phân.
Có hoặc không có gan to hoặc túi mật to.
-Thể không tiêu biểu :Triệu chứng lâm sàng không hoàn toản , có thể người bệnh sốt hoặc đau hạ sườn phải hoặc có vàng da. cũng có thể người bệnh đến viện vì các biến chứng của nhiễm trùng đường mật như:
+Nhiễm trùng huyết.
+Suy thận.
+Chảy máu hoặc áp xe đường mật.
1.2.Cận lâm sàng
*xét nghiệm máu
-thành phần máu: bạch huyết cầu cao, đặc biệt là bạch huyết cầu trung tính, máu lắng tăng.
– Sinh hóa máu: biểu thị tắc mật.
+ Bilirubin tăng, đặc biệt bilirubin trực tiếp.
+ Phosphatase kiềm tăng.
+ Cholesterol máu tăng.
+ Tỉ lệ prothrombin giảm, khi tiêm vitamin K sau 72 giờ xét nghiệm lại thấy tăng đều .
– Protein C giận dữ (CRP): thường tăng cao.
– Cấy máu: phát hiện nhiễm trùng huyết.
+ Chủ yếu các vi khuẩn Gram âm từ đường ruột:Escherichia coli (E.coli), Klebsiella, Bacteroides, Enterococus feacalis, Staphylococus.
+ Vi khuẩn kị khí: Clostridium perfringens.
*Chẩn đoán hình ảnh: giúp nhận định vả biểu thị sự biên tập hình thái đường mật và tìm nguyên cớ gây ứ trệ đường mật.
– Siêu âm đường mật:
+ Giãn đường mật trong gan và ngoài gan.
+ Thành đường mật dầy, có thể có khí trong đường mật.
+ Rất có thể thấy nguyên cớ gây tắc nghẽn đường mật: sỏi, giun trong đường mật, …
– Chụp đường mật nội soi ngược dòng: phát hiện các bất thường đường mật, cản trở trong đường mật.
– Một số trường hợp cần phải chụp CT bụng hoặc MRI đường mật.
+ Chụp CT bụng có thể thấy tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, túi mật hoặc hình ảnh giáp tiếp như giãn đường mật, khí đường mật, các ổ áp xe đường mật.
+Chụp MRI đường mật có thể thấy những tổn thương như chụp CT bụng, tuy nhiên có thể dựng hình đường mật, qua đó có thể xác định vị trí đúng mực của tổn thương .
2.Chẩn đoán phân biệt
– Viêm túi mật cấp.
– Vàng da tắc mật khác như: u đầu tụy, u bóng Vater, u đường mật.
– Áp xe gan.
– Viêm gan.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc
– Chống nhiễm khuẩn: chọn kháng sinh có chu trình mật – ruột, phổ kháng sinh hướng vào vi khuẩn Gram âm đường ruột hoặc kháng sinh phổ rộng khuếch tán tốt vào máu và đào thải qua gan mật, phối hợp kháng sinh điều trị vi khuẩn kị khí.
– Dãn lưu đương mật khi có tắc nghẽn mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): cắt mở cơ Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặt stent đường mật.
-Mổ Bụng giải quyết tắc nghẽn đường mật.
2.Điều trị chi tiết
2.1.Điều trị nội khoa
-Kháng sinh: Các lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường mật
|
Lựa chọn số 1 |
|
|
Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase có hoạt phổ rộng Aminoglycosid |
Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3g/6 giờ. Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ. Gentamicin TB hoặc pha loãng tiêm tĩnh mạch 80 mg/8 giờ. Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ. Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ. |
|
Các cephalosporin thế hệ 3,4 |
Cefoperazon-sulbactam TM 2g/12 giờ. Ceftriaxon TM 2-4g/ 1 lần /24 giờ. Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ. Cefepim TM 1-2 g/12 giờ. |
|
Monobactam |
Aztreonam 1-2 g/12 giờ |
|
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 4 loại kháng sinh trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ. |
|
|
Lựa chọn số 2 |
|
|
Fluoroquinolon |
Ciprofloxacin 500mg uống hoặc TM/12 giờ. Levofloxacin 500mg uống hoặc TM/24 giờ. Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ. |
|
Carbapenem |
Meropenem TM 1g/8 giờ. Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ. Doripenem TM 0,5g/8 giờ thường dùng 10-14 ngày. |
|
Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 3 loại fluoroquinolon trên + metronidazol TM 500 mg/8 giờ. |
|
– Thể nhẹ: điều trị 5-7 ngày.
+ Hay dùng loại ampicilin-sulbactam: tiêm TM 1,5- 3g/6 giờ.
+ Có thể dùng các cephalosporin thế hệ 1: Cefazolin hoặc thế hệ 2: Cefmetazol, cefotiam, oxacephem (thí dụ flomoxef) và thế hệ 3.
– Thể làng nhàng và nặng: điều trị 7-14 ngày, có thể điều trị dài hơn tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng.
2.2.Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn
+ Thở oxy.
+ Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo sức ép tĩnh mạch trọng điểm .
+ Phối hợp kháng sinh.
+ Giải quyết nguyên cớ , vừa hồi sức vừa mổ.
+ Dùng thuốc vận mạch như: dopamin, noradrenalin, adrenalin, dobutamin.
2.3.Điều trị triệu chứng
+Hạ sốt, giảm đau: paracetamol 500mg có thể uống 1-2g/ngày, chia 3 – 4 lần, cách 6-8 giờ/lần.
+ Giảm đau, giãn cơ trơn: drotaverin HCI viên 40mg uống 3-6 viên/ngày, chia 3 lần hoặc alverin citrat (Spasmaverin) viên 40mg uống 1-3 viên/lần, uống 2-3 lần/ngày.
3.Dẩn lưu đường mật
– Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) đào thải tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung bứu hoặc đặt stent đường mật.
– Dần lưu mật qua da.
– Nội soi cửa sổ bên cắt cơ Oddi.
4 . Mổ Bụng
– Lấy sỏi qua mổ nội soi.
– Mổ Bụng giải phóng đường mật khi có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật.
– Mổ Bụng thắt động mạch gan hoặc cắt phân thùy gan trong chảy máu đường mật.
DỰ PHÒNG
– Điều trị sỏi mật và nguyên cớ gây tắc nghẽn đường mật.
– Tẩy giun định kỳ đối với trường hợp do giun.
Item :63
Nhiêm trùng đường mật là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn gây nên thường xảy ra trên bệnh nhân có ứ trệ đường mật (sỏi, giun,.). Bệnh cần phải chẩn đoán và điều
