ĐẠI CƯƠNG
Ngoại tâm thu (NTT) là nhát bóp đến sớm hơn phân tích nhịp chủ quản , nó có thể do cơ chế nảy cò hoặc do vòng vảo lại. Có 2 loại NTT là NTT trên thất và NTT thất.
NGOẠI TÂM THU TRÊN THẤT
1.Triệu chứng
Ngoại tâm thu trên thất thường là không có biểu hiện . Có thể bệnh nhân có một số biểu hiện của NTT như cảm giác bỏ nhịp, ngừng tim, hẫng hụt, tim đập mạnh. Tuy nhiên, các biểu hiện có trên cùng một bệnh nhân NTT có thể biên tập không ít theo ngày và giờ.
2.Nguyên nhân
– Khi đeo holter ĐTĐ trong 24 giờ thường cho thấy một tỉ lệ cao NTT trên thất ở người đơn giản .
-Với người trên 40 tuổi, có 200 nhịp NTT trên thất trong 24 giờ là hoàn toàn đơn giản và thường thấy.
-Quá liều digitalis nhẹ có thể thường thấy có NTT trên thất.
3.Chẩn đoán ngoại tâm thu trên thất trên điện tâm đồ
Hình ảnh thường xuyên của NTT trên thất là:
– Nhát bóp phức bộ QRS đến sớm có hình ảnh giống như trong nhịp xoang với hình ảnh phức bộ QRS hẹp (< 0,12 giây). Phức bộ QRS có thể rộng trong một số trường hợp như bệnh nhân có bloc nhánh hoặc do dẫn truyền lệch hướng.
– Sóng p đến sớm có thể nhìn thấy nhưng khá buồn bã vì nó có thể nằm trên sóng T của phức bộ đứng trước. Có trường hợp chỉ thấy một sóng p đến sớm mà không thấy phức bộ QRS (trong NTT nhĩ bị bloc).
– Không có khoảng nghỉ bù sau NTT.
4.Chẩn đoán nhận biết
Chẩn đoán nhận biết NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng vá NTT thất có thể rất buồn bã . Hình ảnh kiểu bloc nhánh nổi trội , QRS chỉ rộng làng nhàng (0,12-0,14 giây) và không có khoảng nghỉ bù thường được cho là NTT trên thất.
5. Tiên lượng
Ngoại tâm thu trên thất thường là là nh tính, ở một số bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có thể khởi phát từ một số NTT trên thất.
6. Điều trị
– Bệnh nhân có NTT trên thất thường không phải chữa trị . Bệnh nhân chỉ được chữa trị khi có nhiều các biểu hiện giận dữ . Bệnh nhân thường được khuyên bỏ thuốc lá, hạn chế trà và cà phê, sô cô la tránh những căng thẳng tâm lí. Thuốc được chủ trị cho ngoại tâm thu nhĩ thường là:
– Amiodarone trong 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400mg đến tối đa 1200mg/ngày
sau đó duy trì 200 mg/ ngày. Một số bệnh nhân dùng liều thấp 100 mg/ ngày đã thấy hiệu suất cao .
– Flecanid 200mg/ngày, tối đa 400mg/ngày.
– Propafenon 150mg-300mg/8 giờ. Tổng liều không thực sự 1200mg/ngày.
– Quinidin liều 300- 600mg/ngày.
– Chẹn beta giao cảm. Propranolol liều từ 40mg-160mg chia 4 lần/ngày. Một vài chẹn beta khác như Carvedilol và plndolol chia 2 lần/ngày. Một số chẹn beta giao cảm có tính năng kéo dài trong cả ngày nên có thể cho 1 lần/ngày
– Chẹn kênh calci. Với Verapamil liều từ 240mg đến 480mg/ngày. Với diltiazem liều từ 120mg- 360mg/ngày.
NGOẠI TÂM THU THẤT
1. Tổng quan
Ngoại tâm thu thất là nhát bóp ngoại vị bắt nguồn từ tâm thất. Ngoại tâm thu thất có thể khởi phát lên một tim nhanh thất và có thể thoái triển thành rung thất. Ngoại tâm thu thất là 1 rối loạn thường xuyên
Hiện nay, việc trình diễn và chữa trị ngoại tâm thu thất vẫn còn là 1 thách thức và khá cầu kỳ . Tiếp cận chữa trị đã biên tập nhiều trong thập niên vừa mới đây .
2.Triệu chứng
Nhiều bệnh nhân không có biểu hiện . Nhưng có thể bệnh nhân có những biểu hiện NTT như đã trình diễn trên NTT trên thất.
3. Nguyên nhân
– Ngoại tâm thu thất khá thường thấy ở người khoẻ mạnh khi theo dõi holter ĐTĐ trong 24 giờ. số lượng NTT thường tăng theo tuổi. NTT thất chum hoặc NTT thất đa ổ cũng có thể thấy ở bệnh nhân khoẻ mạnh.
– Tuy nhiên, NTT thất cũng có thể thấy trên bệnh nhân có bệnh lí tim mạch như sau nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu nhiều loại , bệnh cơ tim, suy tim. NTT thất nhịp đôi cũng có thể thấy trên bệnh nhân quá liều digoxin. NTT thất có thể gây ra từ các thuốc chống loạn nhịp như thuốc nhóm I khác nhau là nhóm I A (như quinidin, disopyramid, procainamid) và nhóm I c (như propafenon, flecainid). Tình trạng hạ kali máu cũng có thể gây ra NTT thất.
4.Chẩn đoán trên điện tâm đồ
Hình ảnh chẩn đoán dễ chơi NTT thất trên điện tâm đồ là:
– Phức bộ QRS đến sớm, rộng, khác nhau với khoảng ghép nhất quyết với phức bộ QRS của nhịp chủ quản đứng trước.
– Thường có khoảng nghỉ bù sau NTT.
5. Chẩn đoán nhận biết
Chẩn đoán NTT thất thường là rất dễ. Nhựng một số trường hợp sau không dễ để chẩn đoán nhận biết :
– NTT trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
– Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng.
– Phó tâm thu.
6. Các xét nghiệm cần làm thêm
Holter ĐTĐ thường được làm để trình diễn NTT thất. Nghiệm pháp gắng sức cũng có thể chủ trị khi ngờ vực có bệnh mạch vành. Siêu âm tlm được làm nếu ngờ vực suy tim.
7. Tiên lượng
Ngoại tâm thu thất thường được cho là nguy khốn khi:
– Ngoại tâm thu sau một cơn tim nhanh thất hoặc rung thất trước đó.
– Các đặc tính của ngoại tâm thu như:
+ Số lượng ngoại tâm thu thất có nhiều hay ít (số lượng ngoại tâm thu trên 10% là có nhiều ngoại tâm thu).
+ Ngoại tâm thu thất đi thành chùm đôi, chùm ba.
+ Ngoại tâm thu thất đến sớm “biểu hiện R trên T”.
+ Ngoại tâm thu đa hình, đa ổ.
– Các biểu hiện đi kèm.
– Có bệnh lí tim mạch đi kèm.
8. Điều trị cấp cứu
Bước đầu tiên trong chữa trị cấp cứu ngoại tâm thu là tìm kiếm và điều chỉnh tất cả các duyên cớ như giảm oxy máu, giảm kali máu, giảm magnesi máu.
Các thuốc chữa trị cấp cứu được dùng lả đường tĩnh mạch. Một số các thuốc được chủ trị sử dụng là:
– Xylocain tiêm tĩnh mạch 1-2mg/kg, sau đó truyền duy trì 0,5-1mg.
– Amiodaron truyền tĩnh mạch 15mg/1 phút trong 10 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút trong 6 giờ.
– Procainamide tiêm tĩnh mạch 25-50mg trong 1 phút. Lặp lại sau 5 phút.
– Metoprolol (Lopressor, Toprol XL) tiêm tĩnh mạch 5mg trong 2 phút. Có thể dùng tối đa 3 lần.
9. Điều trị duy trì
Điều trị duy trì ngoại tâm thu thất vẫn còn nhiều tranh biện .
– Các thuốc nhóm IA (như procainamid, quinidin, dlsopyramid) có hiệu suất cao làng nhàng nhưng có nhiều tính năng phụ.
+Liều procalnamld tổng liều từ 2-6mg/ngày.
+ Liều quinidin 300-600mg/4 lần/ngày.
+Liều dlsopyramld 100-200mg/6giờ/lần với tổng liều từ 400-1200mg/ngày.
– Nhóm IB (như Mexiletine) ít gây ra rối loạn nhịp hơn các thuốc chống loạn nhịp nhóm I khác. Tuy nhiên nó lại có các tính năng phụ không phải do tim mạch cao.Liều Mexiletine 200mg/mỗi 8 giờ. Tổng liều không vượt qua 1200mg/ngày.
– Nhóm I C (như flecainid và propanfenon) có hiệu suất cao làm giảm ngoại tâm thu thất ở những bệnh nhân có phân số tống máu thất trái đơn giản hoặc giảm nhẹ mà không có bệnh lí mạch vành. Nhưng những thuốc này lại không được khuyên dùng ở những bệnh nhân có bệnh lí bệnh mạch vành.
+Liều flecaind 200mg/ngày, tối đa 400mg/ngày.
+Liều propatenon 150mg-300mg/8 giờ. Tổng liều không thực sự 1200mg/ngày.
– Nhóm II (chẹn beta) là thuốc được sử dụng đôi lúc ngoại tâm thu thất có biểu hiện nhưng không có bệnh lí tim mạch. Cũng như vậy , thuốc này là thuốc chọn lựa đầu tiên cho những bệnh nhân ngoại tâm thu có bệnh tim cấu trúc thậm chí cả khi phân số tống máu thấp.
+ Liều metoprolol từ 25-100mg/ngày.
+ Liều bisoprolol từ 2,5-1 Omg/ngày.
– Nhóm III (như Amiodarone và sotalol) những thử nghiệm vừa mới đây đã cho thấy sử dụng amiodarone là an ninh và hiệu suất cao ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất sau nhồi máu cơ tim.
+Liều Amiodarone trong 1-3 tuần đầu sử dụng liều ngấm đủ với liều từ 400mg đến tối đa 1200mg/ngày, sau đó duy trì với liều 200mg/ngày, một số bệnh nhân với liều thấp 100mg/ngày có thể có hiệu suất cao .
+Liều sotalol 80-160mg/mỗi 12 giờ.
– Nhóm IV (chẹn kênh calci): trong một số trường hợp chẹn kênh calci có thể kê cho những bệnh nhân ngoại tâm thu thất ồ ngoại vị tự phát hoặc do tăng tính tự động.
– Liều verapamil từ 240mg đến 480mg/ngày.
– Liều diltiazem từ 120mg-360mg/ngày.
10. Điều trị bằng đốt qua dây thông điện cực ( catheter ablation)
ở bệnh nhân ngoại tâm thu thất có ổ ngoại vị tự phát có thể chữa trị hiệu suất cao bằng cơ chế đốt qua dây thông điện cực. Hình như , dò xét điện sinh lí có thể giúp ích trong việc trình diễn nguy cơ đột tử tim mạch ở một số trường hợp bệnh nhân .
11. Cấy máy tạo nhịp chống rung ( ICD)
Cấy máy tạo nhịp chống rung có chủ trị trong những trường hợp sau:
– Phân số tống máu thất trái dưới 35%.
– Có tiền sừ rung thất và tim nhanh thất không do những duyên cớ có thể phục hồi .
12. Các chữa trị khác
– Duy trì cân bằng điện giải.
– Khống chế tốt tình trạng suy tim.
– Khống chế tốt áp huyết vì tình trạng dày thất trái có thể gây nên ngày càng tăng ngoại tâm thu.
– Điều trị các bệnh lí duyên cớ như các thuốc và các biện pháp can thiệp động mạch vành trong trường hợp có bệnh mạch vành, các thuốc nâng nhịp và máy tạo nhịp trong trường hợp nhịp chậm, giải phẫu thay van trong bệnh lí van tim, can thiệp tim mạch hoặc giải phẫu trong một số bệnh tim bẩm sinh.
Item :153
Ngoại tâm thu trên thất thường là không có triệu chứng. Có thể bệnh nhân có một số triệu chứng của NTT như cảm giác bỏ nhịp, ngừng tim, hẫng hụt, tim đập mạnh. Tuy n
