LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI tin tức tại bệnh truyền nhiễm

ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổ biến ở nước ta. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện phổi trung ương năm 1985: lao hạch ở người lớn chiếm 20% toàn cục lao ngoài phổi, ở trẻ nít lao hạch chiếm 13% trong các thể lao và đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm và lao màng não. Theo số liệu của trọng điểm lao thị trấn ở Hà Nội từ năm 1989-1990, lao hạch chiếm 83,58% và đứng đầu trong các thể lao ngoài phổi .

Lao hạch có thể gặp là các hạch ở ngoại biên như hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn và các hạch ở nội tạng như hạch trung thất, hạch mạc treo. Trong đó lao hạch ngoại biên là thể lao thường gặp nhất.

Lao hạch bạch huyết ngoại vi là một bệnh viêm mãn tính ở hệ thống bạch huyết ngoại vi do trực khuẩn lao gây nên, thường gặp ở trẻ nít và giới trẻ .

2. Cơ chế bệnh sinh

– Lao hạch tiên phát: do vi khuẩn lao thâm nhập qua vùng họng, Amydal lan tràn đến hạch từ một xăng sơ nhiễm ở vùng đó. Ví dụ: vi khuẩn lao gây một ổ lao tiên phát ở Amydal rồi từ đây đến gây viêm hạch góc hàm. Hạch này được gọi là lao hạch tiên phát .

– Lao hạch hậu tiên phát:  do vi khuẩn lao lan đến hạch từ một ổ lao có từ thời kỳ tiên phát. Lan tràn theo 3 đường: đường máu, đường bạch huyết, đường tiếp cận (thí dụ : từ lao ở đỉnh phổi, đến hạch thượng đòn). Cơ chế này bao gồm:

+ Tái di chuyển nội lai: do sự lan tràn sớm trong thời kỳ tiên phát, vi khuẩn lao ở các hạch bạch huyết ngoại vi “nằm ngủ” nay “thức dậy” tái di chuyển , trên một thể địa suy giảm miễn nhiễm .

+ Tái nhiễm ngoại lai: là sau khi lao tiên phát đã khỏi, nhưng thân thể lại bị nhiễm vi khuẩn lao một lần nữa. vi khuẩn lao này tới hạch và gây lao hạch .

LÂM SÀNG

1. Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng toàn thân, nhưng đa phần bị sốt nhẹ về chiều, người mệt mỏi , kém ăn, gầy sút… có 36-41% lao hạch có dĩ nhiên tổn thương lao các cơ quan khác (thí dụ : lao màng não, lao phổi, lao kê cấp).

Đôi khi lao hạch tạo ra sau một đợt dùng Corticoid kéo dài. Hoặc cũng có thể gặp sưng hạch lặng lẽ mà không có triệu chứng toàn thân.

Cần phải khám kỹ, hỏi kỹ bệnh sử, đặc biệt lưu ý tiền sử lao hạch cũ và lao phổi cũ .

2. Triệu chứng tại chỗ

– Vị trí tổn thương :

+ Trong lao hạch ngoại biên, nhóm hạch ở cổ là hay gặp nhất, chiếm tới 70% các tình huống lao hạch ngoại biên, trong khi hạch bẹn rất ít khi gặp. Trong nhóm hạch ở cổ, hay gặp đặc biệt là hạch dọc theo cơ ức đòn chũm, Sau đó đến hạch thượng đòn, hạch dưới hàm. Nhiều công trình nghiên cứu về lao hạch cho thấy: lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp 2 lần đối chiếu hạch cổ bên trái và lao hạch ở một bên cổ gặp nhiều gấp 4 lần đối chiếu hai bên cổ, tuy vậy cũng có thể gặp lao hạch ở cả hai bên cổ .

– Biểu hiện lâm sàng:

+ Hạch không lớn lắm đường kính khoảng một đến vài cm, chắc, di động , có thể hơi đau, thỉnh thoảng có viêm ở xung quanh hạch, thường bị một chuỗi hạch, da ở vùng hạch thường bình thường . Thể bã đậu hạch thường sưng to da màu đỏ .

+ Nếu không được chữa trị , hạch bị viêm nhũn ở giữa. Sau đó toàn cục hạch bị nhuyễn hoá, da bên ngoài hạch phù nề, màu đỏ, tím ở giữa, rồi vỡ mủ màu vàng. Nếu nặn ra có thể thấy chất bã đậu lổn nhổn. Bờ lỗ rò nhôm nhoam màu tím, rỉ nước vàng liên tiếp và rất lâu liền.

+ Sau một thời hạn dài do chữa trị hoặc không chữa trị hạch có thể tự liền sẹo. Nhưng sẹo xấu xa , dúm dó, thỉnh thoảng có đợt rò mủ.

+ Bệnh phát triển kéo dài, có từng đợt bột phát sưng hạch, rò mủ và đợt thuyên giảm. Các hạch dính với nhau và công ty xung quanh . Da bên ngoài hạch rò thường có nhiều sẹo và có thể có lỗ rò .

– Thể không tuyệt vời :

+Lao hạch toàn cục : hạch nổi khắp toàn thân và nội tạng, bệnh nhân sốt cao kéo dài, gầy sút nhanh, dễ nhầm với bệnh Hodgkin và hạch sưng toàn cục trong HIV/AIDS .

+Thể giả u: hạch sưng to, rắn chắc, giống như khối u. Chẩn đoán chứng thực dựa vào sinh thiết hoặc chọc hạch.

– Hạch lao có thể tạo ra qua các giai đoạn sau:

+ Giai đoạn đầu hạch mở đầu sưng to, các hạch to nhỏ không đều nhau, chưa dính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động .

+ Giai đoạn sau các hạch có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc dính vào da và các công ty xung quanh làm hạn chế di động .

+ Giai đoạn nhuyễn hoá: các hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ, không nóng và không đau. Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu để tự vỡ gây những lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím ngắt và phân thành sẹo nhăn nhúm .

–  Những người nhiễm HIV/AIDS, nếu bị lao hạch thì sẽ có bệnh cảnh lâm sàng hạch to toàn thân dĩ nhiên với các triệu chứng của nhiễm HIV như đi tả kéo dài trên 1 tháng, nhiễm nấm Candida ở miệng, mụn rộp zona, sarcom Kaposi ở da .

3. Các thể lâm sàng

– Lao hạch bã đậu : là thể lao hạch tuyệt vời , gặp nhiều nhất trong lâm sàng .

– Thể u hạch lao: thường là một hạch lao lẻ loi , to, tỷ lệ chắc, không đau, ít khi nhuyễn hoá. Do sự tạo ra của tế bào xơ và mô đoàn kết trong hạch khiến cho hạch trở thành xơ cứng. Loại này kết luận khó và dễ nhầm với bệnh lý hạch to do các căn nguyên khác .

– Thể viêm nhiều hạch: hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch ở toàn thân, thân thể gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính .

– Lao hạch kết hợp với lao các bộ phận khác : lao hạch có thể kết hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao các màng. Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn biểu hiện các triệu chứng dĩ nhiên ở những bộ phận khác trong thân thể bị lao .

4. Tiến triển

– Tiến triển từng đợt: đợt trước cách đợt sau hàng năm (từ 5-10 năm) .

– Hạch rò ra ngoài rất lâu khỏi và để lại từng chỗ sẹo dúm dó, xấu xa . Bệnh chỉ ổn định khi rò ra hết chất hoại tử bã đậu hoặc xơ hoá và vôi hoá .

– Nếu được chữa trị tốt, bệnh nhân có thể khỏi sớm, ngăn chặn được di chứng .

CẬN LÂM SàNG

1. Phản ứng Mantoux

Tuberculin OT hoặc PPD rất có giá trị gợi ý kết luận khi phản ứng Mantoux khi mới chuyển sang (+) tính, hoặc (+) tính mạnh (từ 15mm trở thành ). Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường (+) tính mạnh (chiếm 85% số bệnh nhân ) có khi có phỏng nước, còn trong viêm hạch do Mycobacteria không tuyệt vời thì phản ứng Mantoux thường chỉ (+) tính yếu. Đây là một dấu hiệu rất cần thiết trong kết luận lao hạch và là cơ sở để kết luận nhận biết với các bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid và ung thư hạch. 

Tuy nhiên có những tình huống lao hạch nhưng phản ứng Mantoux âm tính, thường gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc suy kiệt, và hiện nay hay gặp ở những tình huống lao hạch ở bệnh nhân HIV (+) .

2. Sinh thiết hạch

Là xét nghiệm có ý nghĩa quyết định kết luận . Phải tìm được nang lao với các tế bào viêm đặc hiệu và hoại tử bã đậu trọng điểm .

3. Cấy vi khuẩn lao

Từ dịch hút được ở trong hạch hoăc mủ hạch cấy môi trường Loewenstein. Đây cũng là tiêu chuẩn để quyết định kết luận .

4. Chọc hạch làm hạch đồ

Đôi khi tìm thấy tế bào viêm đặc hiệu, có tác dụng gợi ý kết luận . Khi tế bào học thấy được đủ các bộ phận của nang lao thì Tóm lại lao hạch. Khi chỉ thấy tế bào bán liên và Lympho bào, thì Tóm lại : tổn thương không tuyệt vời của lao. Khi chỉ thấy có Lympho bào, thì Tóm lại : viêm hạch mãn tính

5. Xquang

– Chụp phổi: thỉnh thoảng có ý nghĩa kết luận nếu có hạch sưng, dĩ nhiên có tổn thương lao phổi .

– Chụp bạch mạch: trong tình huống chưa nhận biết được giữa một khối u Chưa hẳn hạch với lao hạch thể giả u .

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán chứng thực

Dựa vào các nguyên tố sau:

– Triệu chứng lâm sàng: cần lưu ý tới vị trí hạch sinh ra và diễn biến của hạch, có giá trị gợi ý kết luận .

– Yếu tố kết luận quyết định là tìm thấy vi khuẩn lao trong bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc mảnh sinh thiết hạch. Hoặc các tổn thương đặc hiệu trong kết luận tế bào học hoặc mô bệnh học. Trường hợp không có điều kiện kết luận tế bào học hoặc mô bệnh học, thì cần đoàn kết các nguyên tố khác như: phản ứng Mantoux, Xquang phổi, cùng các nguyên tố tiện dung như: có xúc tiếp với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng lao bằng vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong thân thể .

2. Chẩn đoán nhận biết

Cần kết luận nhận biết hạch lao với các tình huống hạch to do các bệnh lý khác gây nên:

– Phản ứng hạch do nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng: cần kiểm tra các ổ nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng và phải chữa trị kháng sinh để giải quyết nhanh các ổ nhiễm khuẩn. Trường hợp này hạch sẽ thu nhỏ lại rất nhanh khi các nhiễm khuẩn đã được sa thải .

– Viêm hạch do tạp khuẩn: bệnh phát triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao dĩ nhiên hạch sưng to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và đem nuôi cấy mủ có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Bệnh đáp ứng tốt với chữa trị bằng kháng sinh .

– Viêm hạch do virus: thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn trở thành dịch với các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa dĩ nhiên đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần chữa trị hạch cũng mất. Chọc dò hạch chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương lao .

– Hạch to trong một số bệnh khác:

+ Ung thư hạch tiên phát: rất ít khi gặp .

+ Hạch di căn ung thư : ung thư ở phần nào trong thân thể thì hạch dẫn lưu vùng đó bị di căn trước. Hạch di căn ung thư thường rắn chắc, mặt mấp mô . Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận bị ung thư . Chẩn đoán chứng thực bằng sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư .

+ Hạch to trong bệnh Hodgkin: hạch to là triệu chứng thường gặp đầu tiên , hay gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn. Rất có thể có nhiều hạch sưng to nhưng không đau, dĩ nhiên bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da. Phản ứng Mantoux âm tính. Chẩn đoán chứng thực bệnh Hodgkin bằng sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg .

+ Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp: bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiều nơi, dĩ nhiên triệu chứng thiếu máu , xuất huyết, lở loét ở miệng. Chẩn đoán chứng thực bằng huyết đồ và tuỷ đồ .

+ Phân biệt với các u lành tính:   u mỡ, u xơ, u thần kinh , u nang bạch huyết, u tuyến giáp, kén bẩm sinh, viêm tuyến nước bọt mang tai… Tiêm chủng BCG sống có thể gây viêm hạch có mủ ở nách .

Cần lưu ý rằng lao hạch cũng có thể kết hợp với một bệnh ác tính khác: (thí dụ : lao hạch với ung thư phổi, lao hạch với Hodgkin, hiện nay hay gặp lao hạch ở người có HIV/AIDS) .

ĐIỀU TRỊ

1. Nội khoa

-Đối với lao hạch, chữa trị nội khoa là cốt yếu .

– Điều trị lao hạch cũng phải làm theo những nguyên lý của chữa trị bệnh lao toàn cục : Phối hợp các thuốc chống lao, ít ra từ 3 thuốc trở lên. Giai đoạn tấn công nên dùng kết hợp 3 đến 4 loại thuốc chống lao, giai đoạn gia hạn nên dùng 2 loại thuốc chống lao.

1.1. Các phác đồ chữa trị Lao hạch

Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE

+Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.

– Chỉ định: cho các tình huống bệnh lao mới người lớn (chưa chữa trị lao bao giờ hoặc đã từng chữa trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

–  Hướng dẫn:

+  Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày.

+  Giai đoạn gia hạn kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày.

–  Chỉ định:  cho các tình huống   bệnh lao mới trẻ nít (chưa chữa trị lao bao giờ hoặc đã từng chữa trị lao nhưng dưới 1 tháng).

Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

+ Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao cần yếu S, H, R, Z, E dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày.

+Giai đoạn gia hạn kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày.(hoặc dùng ngăn cách 3 lần/tuần).

– Chỉ định:

+ Cho các tình huống bệnh lao tái phát, thất bại, chữa trị lại sau bỏ trị, tiền sử chữa trị khác, không rõ tiền sử chữa trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm kết luận lao đa kháng nhanh.

+Cho các tình huống bệnh lao tái phát, thất bại, chữa trị lại sau bỏ trị, tiền sử chữa trị khác, không rõ tiền sử chữa trị có làm xét nghiệm kết luận lao đa kháng nhanh, nhưng thành tựu không kháng đa thuốc.

1.2. Thời gian chữa trị lao hạch (kể cả giai đoạn củng cố) nên kéo dài 9-12 tháng vì lao hạch hay tái phát. Tuy nhiên do đặc điểm tổn thương tại hạch, thuốc ngấm vào hạch khó nên thành tựu chữa trị thường không nhanh như các thể lao khác .

– Trường hợp lao hạch ở bệnh nhân HIV/AIDS: nên dùng kết hợp 4 thuốc chống lao RHZE ở giai đoạn tấn công , Sau đó dùng 2 thuốc chống lao ở giai đoạn củng cố. Thời gian chữa trị tấn công kéo dài 2-3 tháng, tổng thời hạn chữa trị (kể cả giai đoạn củng cố) kéo dài từ 9-12 tháng vì lao hạch ở những bệnh nhân HIV/AIDS rất hấp dẫn tái phát .

1.3. Liều 1 số thuốc chống lao

Người lớn:

Isoniazid                   5 (4-6) Tối đa 300mg mg/kg khối lượng

Rifampicin                10 (8-12) mg/kg khối lượng

Pyrazinamid              25 (20-30) mg/kg khối lượng

Ethambutol               15 (15-20) mg/kg khối lượng

Streptomycin            15 (12-18) mg/kg khối lượng

Trẻ em : Liều thuốc theo khối lượng

(*) Trẻ em có khối lượng từ 25kg trở lên dùng thuốc theo thang khối lượng của người lớn

2. Điều trị tại chỗ

– Lao hạch thể bã đậu khi chưa vỡ mủ, có thế dùng kim chọc hút mủ (kim đi từ vùng da lành vào, để tránh rò) Sau đó bơm thuốc:

+ Streptomycin 1/2g .

+ Isoniazid (INH) 0,1 x 1ống. Khi lao hạch vỡ mủ, cần nặn mủ hàng ngày và đắp gạc có Isoniazid và streptomycin tại chỗ .

3. Điều trị ngoại khoa

Trong lao hạch ngoại biên, chữa trị ngoại khoa chỉ đặt ra trong những tình huống :

– Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có anh tài vỡ mủ. Nên chủ động trích dẫn lưu mủ để tránh vết sẹo xấu. Sau khi trích rạch, nạo hết công ty bã đậu và đoàn kết chữa trị tại chỗ: rắc bột isoniazid hoặc dung dịch rifampicin 1% hàng ngày cho đến khi vết thương khô và liền sẹo. Trường hợp hạch đã rò nhưng mủ chưa ra hết, có thể trích rạch để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ và chữa trị tại chỗ tương tự như chữa trị đoàn kết các thuốc chống lao như trên .

– Trường hợp hạch quá to, chèn ép vào công ty xung quanh như mạch máu , thần kinh cần mổ bóc hạch nhưng lưu ý không làm tổn thương đến mạch máu và thần kinh .

4. Vai trò của corticoid trong chữa trị lao hạch

Không nên dùng corticoid cho mọi tình huống lao hạch. Chỉ dùng corticoid trong tình huống lao nhiều hạch, mục đích khiến cho hạch nhỏ lại do tác dụng chống viêm của corticoid. Dường như những tình huống hạch to, áp xe hoá có anh tài rò mủ, dùng corticoid có thể phòng được rò mủ và làm áp xe nhỏ lại, tránh được can thiệp ngoại khoa. ở trẻ nít corticoid thường được dùng với liều 1mg/kg/ngày, ở người lớn dùng với liều 0,6-0,8mg/ kg/ngày, dùng trong khoảng 7-10 ngày Sau đó giảm liều dần mỗi tuần 5mg và dùng trong vòng 4 tuần .

Item :345

Lao hạch là một thể lao ngoài phổi còn gặp khá phổ biến ở nước ta. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện phổi trung ương năm 1985: lao hạch ở người lớn chiếm 20% tổ