ĐẠI CƯƠNG
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình hình xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân , khoeo, đùi, các tĩnh mạch chậu vả tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.
Tắc mạch phổi là biến chứng ác hại nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Có tới 79% bệnh nhân (BN) tắc mạch phổi cấp có mô tả của HKTMSCD và ngược lại , trên 50% BN HKTMSCD có biến chứng tắc mạch phổi. Việc phát hiện sớm HKTMSCD và tắc mạch phổi, cũng như sự tân tiến của các chế độ điều trị đã giúp nâng cấp tiên lượng sống còn của BN.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1.Tìm các yếu tố nguy cơ gây bệnh
– Tuổi > 40.
– Nằm lâu, cấp cứu nội.
-Tiền sử HKTMSCD.
– Béo phì.
– Đột quỵ, suy tim.
– Bệnh nội khoa mạn tính .
– Suy hô hấp.
– Viêm phổi, nhiễm trùng nặng.
– Sau đặt catheter TM.
– Bệnh ung bứu .
– Bệnh tạo keo.
– Hội chứng thận hư.
– Rối loạn tăng sinh tủy.
– Suy tĩnh mạch.
– Uống thuốc tránh thai.
– Hormon trị liệu.
– Phẫu thuật xương khớp, sản khoa, chấn thương.
2. Khám phát hiện các biểu hiện
-Khả năng chẩn đoán trên lâm sàng chắc chắn hơn nếu biểu hiện xuất hiện ở một bên chân:Thường khó ở giai đoạn đầu do biểu hiện kín đáo, cần cẩn thận tìm, phát hiện biểu hiện ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ.
-Hoàn cảnh phát hiện: thường BN đến khám khi có các mô tả sau: đau hoặc dị cảm bắp chuối , sốt nhẹ, lo sợ .
– Khám thực thể: phải phân tích hai chân.
Các thất thường xảy ra ở một bên chân trong tình huống tiêu biểu :
+Đau khi sờ vào bắp chuối , có thể tìm thấy thừng tĩnh mạch (phong độ gập chân một nửa).
+Dấu hiệu Homans: đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân .
+Tăng cảm xúc nóng tại chỗ.
+Tăng không gian bắp chuối (đo chu vi bắp chuối và đùi mỗi ngày).
+Phù mắt cá chân.
+Giảm sự đu đưa thụ động cẳng chân .
+Giãn tĩnh mạch nông.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh HKTMSCD đôi lúc không tiêu biểu , thường phải hòa hợp biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ dựa theo các thang điểm chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh .
Thang điểm Wells và Kahn
|
Dấu hiệu |
Điểm |
|
Đang bị ung bứu |
1 điếm |
|
Liệt hay mới bó bột |
1 điểm |
|
Mới bất động hay sau giải phẫu lớn |
1 điểm |
|
Đau dọc tĩnh mạch sâu |
1 điểm |
|
Phù bắp chuối chỉ một bên |
1 điểm |
|
Phù mềm |
1 điểm |
|
Giãn tĩnh mạch nông |
-1 điểm |
|
Các chẩn đoán khác gần giống |
-2 điểm |
Thang điểm Aquitaln chẩn đoán tuấn kiệt bị HKTMSCD
|
Giới nam |
+1 |
|
Bại liệt hoặc bó bột chi dưới |
+1 |
|
Bất động tại giường > 3 ngày |
+1 |
|
Sưng nề một chân |
+1 |
|
Đau một bên chân |
+1 |
|
Các chẩn đoán khác gần giống HKTMSCD |
-1 |
Theo thang điểm này những BN từ 3 điểm trở lên thì phần trăm mắc bệnh cao (tuấn kiệt bị HKTMSCD 80%), từ 1-2 điềm phần trăm mắc bệnh trung bình (tuấn kiệt bị HKTMSCD 30%), từ 0 điểm trở xuống thì ít có tuấn kiệt mắc bệnh (tuấn kiệt bị HKTMSCD 5%).
3.Theo dõi
– Tìm các biểu hiện trên ở tất cả các BN có yếu tố nguy cơ.
– Tìm biểu hiện lan rộng của huyết khối
+ Thăm trực trảng, âm đạo: tìm huyết khối lan lên vùng chậu.
+ Mạch, áp huyết , nghe phổi —> phát hiện nhồi máu phổi.
+ Tìm biểu hiện suy tim phải.
+ Phát hiện biến chứng nhồi máu phổi.
4. Xét nghiệm cần làm
-Siêu âm – Doppler mạch:
Siêu âm (+) —> chẩn đoán xác minh .
Siêu âm (-) nhưng lâm sàng nghi vấn —* chụp tĩnh mạch.
-Sinh học:
+Công thức máu, vận tốc lắng máu, tiểu cầu, D-Dimer.
+Đường máu, tác dụng thận, tác dụng gan, điện giải đồ.
+Đông máu tất cả : tỉ lệ prothrombin, fibrinogen, mặt hàng thoái biến fibrin.
5.Chẩn đoán nhận biết
Phù chân do bệnh khác: như suy tim, phù thận (phù 2 bên chân), phù bạch mạch, vỡ nang nước vùng khoeo hoặc tụ máu trong cơ. Trong những tình huống nghi vấn cần làm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác minh .
6.Tiến triển và biến chứng.
6.1. Tiến triển dễ dãi
– Chiếm đa số nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời.
– Các biểu hiện tại chỗ và toàn thân tiến triển nhanh.
– Ngày thứ 5, BN có thể đứng dậy được với bó chân.
6.2. Biến chứng
– Huyết khối lan rộng: lên vùng các tĩnh mạch chủ chậu hoặc sang chân đối diện.
-Tắc mạch phổi: rất nặng, ảnh hưởng đến tiên lượng sống.
– Tái phát các đợt tắc tĩnh mạch khác.
– Bệnh sau viêm tắc tĩnh mạch: suy tĩnh mạch sau huyết khối.
ĐIỀU TRỊ
1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch
1.1. Biện pháp không đặc hiệu
– Bất động tại giường.
– Bàn chân nâng hơi cao.
– Băng chân bằng băng chun: quan trọng đẻ BN có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.
1.2. thuốc chống đông
-Heparin
+ Heparin không phân đoạn: truyền bơm tiêm điện liều 50 tổ chức /kg (tĩnh mạch) sau đó gia hạn 500 tổ chức /kg/ngày. Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là được.
+ Hoặc dùng heparin cân nặng phân tử thấp: ưu điểm là thuốc có độ bình an cao, tiếp thụ tốt và bình ổn .
– Cách dùng và liều lượng: tiêm dưới da bụng 70-100UI/kg/12 giờ.
– Theo dõi: tiểu cầu, cần cẩn thận chỉnh liều với người suy thận, ở người có mức lọc cầu thận < 70ml/ phút, kếch xù và người > 80 tuổi cần định lượng anti-Xa sau khi tiêm mũi đầu 3 giờ để đề phòng nguy cơ chảy máu. Nếu mức lọc cầu thận < 30ml/phút chống chủ trị dùng heparin cân nặng phân tử thấp.
Calciparine, Fraxiparine: 0,1 ml/10kg/12 giờ.
Loveno X 0,4ml X 2 bơm/ngày.
-Thuốc kháng vitamin K
+ Bắt đầu ngay ngày trước tiên để giảm tối đa thời gian dùng heparin.
+Thử INR sau 48 giờ, sau đó tái lại cho đến khi đạt được INR từ 2 đến 3.
+ Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong tình huống viêm tắc tĩnh mạch mạn tính ; có khi phải điều trị suốt đời nếu có thất thường về đông máu.
+ BN phải được giải thích , giáo dục về cách dùng , cách theo dõi khi dùng thuốc này, phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho BN.
– Băng/tất sức ép : giúp sức tốt trong điều trị , giúp làm giảm nhanh các biểu hiện , giảm nguy cơ bệnh lí hậu huyết khối. Có thể dùng băng chun hoặc tất sức ép độ 2-3. cần đi tất sức ép hoặc quấn băng chun trong suốt mấy ngày đầu, sau đó cần đl tất ban ngày có thể không đi tất sức ép đêm hôm .
1.3. Các giải pháp khác
– Tiêu huyết khối:
+ Không lợi hơn phân tích điều trị kinh điển.
+ Có thể áp dụng cho tình huống viêm tắc tĩnh mạch xanh.
– Phẫu thuật lấy huyết khối:
+Có thể chủ trị khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phất phới .
+BN vào viện ngay những giờ đầu.
–Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: rất ít áp dụng .
2. Điều trị dự trữ
– Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi sinh.
-Tránh nằm liệt giường liệt chiếu với người lớn tuổi, người suy tim.
– Dùng thuốc chống đông dự trữ với các đối tượng có nguy cơ cao:
+ Phẫu thuật có nguy cơ cao: Loveno X 4000 tổ chức /ngày.
+ Phẫu thuật nguy cơ thấp: Loveno X 2000 tổ chức /ngày.
3. Điều trị sau tắc mạch
– Tránh phong độ đứng.
– Nên nằm và ngồi gác chân cao.
– Cần đi tất sức ép hoặc băng chun lâu dài .
– Nên giảm cân (nếu thừa cân kếch xù ).
– Thường xuyên vệ sinh da chân, tránh nhiễm trùng ngoài da.
– Có thể cắt bỏ tĩnh mạch nếu có biến chứng suy tĩnh mạch nặng.
Item :159
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân, khoeo, đùi, các tĩnh mạch
