I. ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndrome – MDS) là 1 nhóm các bệnh lý sinh máu có điểm sáng : Tủy sinh máu không hiệu lực; tế bào máu xuất hiện có sự bất thường về hính thái và tính năng ; bệnh tiến triển âm ỉ, dằng dai và thường kết thúc bằng một lơ xê mi cấp nên có cách gọi khác là tiền lơ xê mi (pre-leukemia).
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng:
Hội chứng thiếu máu , hội chứng nhiễm trùng, hội chứng xuất huyết, có thể gặp gan lách to.
2.2. Cận lâm sàng:
Các dòng tế bào máu có trình diễn thương tổn về mặt chất lượng với các chừng độ khác nhau .
Máu ngoại vi: thiếu máu bính sắc, có thể gặp hồng huyết cầu non ra máu ngoại vi. Bạch cầu hạt có thể bính thường, tăng hoặc giảm, giảm, mất hạt đặc hiệu, có hính ảnh nhân bị đứt đoạn, hoặc tăng hạt đặc hiệu hoặc tăng đoạn, có thể xuất hiện tế bào non ác tình (blast).Tiểu cầu có thể tăng, giảm hoặc bính thường, bất thường hay gặp đặc biệt là tiểu cầu có kìch thước to (tiểu cầu vĩ đại ).
Tủy đồ:
– Dòng hồng huyết cầu thường gặp tăng sinh, gặp hồng huyết cầu non đủ các lứa tuổi, các hồng huyết cầu non có nhân chấm, hoặc hồng huyết cầu non ìt tạo hemoglobin. Rất có thể tăng tiền nguyên hồng huyết cầu nhưng ìt gặp các cụm, các đảo hồng huyết cầu non bính thường. Rất có thể gặp nguyên hồng huyết cầu nhiều nhân, nhân có vệ tinh thấy ở giai đoạn đa sắc và ưa acid, bào tương có hốc hoặc ìt tạo huyết sắc tố. Nhuộm hồng huyết cầu sắt (nhuộm Perls) có thể phát hiện được sideroblast vòng (là 1 tiêu chuẩn trong xếp thể bệnh của hội chứng rối loạn sinh tủy).
– Dòng bạch cầu hạt: thường có tăng bạch cầu dòng hạt và dòng mono, giảm hoặc mất hạt đặc hiệu, tế bào méo mó , nứt vỡ, có vệ tinh, xuất hiện tế bào một nhân của bạch cầu đoạn trung tình, bất thường kiểu Pelger Huët. Rất có thể gặp tăng tế bào tiền tủy bào và tủy bào. Tế bào blast khi nào cũng gặp nhưng tỷ trọng gần như bính thường (dưới 2%), nhưng có thể gặp tăng cao, đến giao động 20%, ở thể có tăng quá mức tế bào blast.
– Tiểu cầu: gặp mẫu tiểu cầu còi cọc, không chia thùy hoặc hai thùy, nhiều múi hoặc ìt múi.
Sinh thiết tủy xương: rất có trị giá trong việc kết luận sớm khi bệnh chuyển thành lơ xê mi cấp. Phát hiện thấy khu trú bất thường của các tế bào đầu dòng chưa trưởng thành (ALIP: Abnormal localization of immature precursors). Khi gặp ALIP thì tiên đoán bệnh dễ chuyển thành lơ xê mi cấp.Rất có thể có tăng sinh xơ gặp ở thể ìt blast.
điểm sáng tế bào di truyền: mất NST: 5, 7, 20; thêm NST: 8, 21; mất đoạn nhánh dài NST: 5, 7, 20, (trong đó mất nhánh dài NST số 5 đã được sử dụng để xếp loại bệnh); chuyển đoạn: t(1; 3); (p36; q21); t(1; 7); (p11; q11); t(2; 11); (p21; q23). Không gặp thương tổn đặc hiệu của lơ xê mi dòng tủy: t(8; 21); t(15; 17), inv.(16).
Xét nghiệm sinh học phân tử: Tùy từng thể bệnh mà có chủ trị xét nghiệm hợp lý .
2.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn kết luận hội chứng rối loạn sinh tủy: (bảng xếp loại mục 3).
Chẩn đoán nhận biết Hội chứng rối loạn sinh tủy với: Hội chứng tăng sinh tủy, suy giảm tủy xương, thiếu máu hồng huyết cầu to do thiếu axit folic và vitamin B12, thiếu máu có sideroblast bẩm sinh.
Xếp thể loại bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy: tùy bản lĩnh thực hiện một số xét nghiệm của cơ sở vật chất y tế mà chọn lựa cách xếp loại cho phù hợp .
Xếp loại theo FAB (1982)
|
Nhóm |
Blast máu |
Blast tuỷ |
Nguyên hồng huyết cầu sắt vòng |
Monoxit máu ngoại vi |
Rối loạn hồng huyết cầu |
Rối loạn dòng bạch cầu |
Rối loạn dòng tiểu cầu |
|
TMDD* (Retractory anemia = R.A) |
< 1% |
< 5% |
< 15% |
< 1G/L |
++ |
+ |
+ |
|
TMDD có Sideroblast vòng (R.A. With ring sederoblast = RARS) |
< 1% |
< 5% |
> 15% |
< 1G/L |
++ |
+ / – |
+ / – |
|
TMDD có tăng quá mức tế bào blast (R.A. With excess of blast = RAEB) |
< 5% |
5-20% |
Thay đổi |
< 1G/L |
++ |
++ |
++ |
|
TMDD có tăng quá mức tế bào blast đang chuyển cấp (RAEB in transformation = RAEB-t) |
> 5% |
21- <30% |
Thay đổi |
Thay đổi |
++ |
++ |
++ |
|
Lơ xê mi Myelo – Mono kinh (Choronic Myelo – Monoleukemia = CMML) |
< 5% |
5-20% |
Thay đổi |
t 1G/L |
+/- |
+/- |
+/- |
* TMDD: Thiếu máu dằng dai .
Xếp loại của Tổ chức y tế con người (WHO) 2008
|
Nhóm |
Thể bệnh |
Các nguyên tố về tủy xương |
|
1 |
Giảm tế bào dằng dai loạn sản đơn dòng bao gồm: thiếu máu dằng dai , giảm bạch cầu trung tình, giảm tiểu cầu (Refractory cytopenias with unilineage dysplasia: RCUD) |
≥ 10% tế bào một dòng bị rối loạn < 5% blast < 15% nguyên hồng huyết cầu sắt vòng (RS) |
|
2 |
Thiếu máu dằng dai tăng nguyên hồng cầu sắt vòng (Refractory anemia with ringed sideroblasts: RARS) |
< 5% blast ≥ 15% RS |
|
3 |
Giảm tế bào dằng dai có rối loạn nhiều dòng tế bào (Refractory cytopenia with multilineage dysplastic: RCMD) |
≥ 10% tế bào bất thường ở ≥ 2 dòng tế bào < 5% blast Không kèm hoặc kèm tăng RS |
|
4 |
Hội chứng rối loạn sinh tủy có liên kết mất nhánh dài nhiếm sắc thể số 5(del 5q) (MDS associated with isolatsed del(5q)) |
< 5% blast del(5q) |
|
5 |
– Thiếu máu dằng dai có tăng quá mức blast -1 (Refractory anemia with exccess blasts1: RAEB – 1) – Thiếu máu dằng dai có tăng quá mức blast – 2 (Refractory anemia with excces blasts2: RAEB – 2) |
5-9% blast, thể Auer (-) 10-19% blast, thể Auer (±) |
|
6 |
MDS-U: rối loạn sinh tủy chưa xếp loại |
<10% tế bào bất thường + < 5% blast + gen bất thường |
Theo xếp loại WHO 2008 thể RAEB-t của xếp loại FAB (1982) được xếp loại là lơ xê mi cấp dòng tủy với thương tổn đa dòng, và CMML được xếp loại là MDS/MPS (rối loạn sinh tủy/ tăng sinh tủy). Những bất thường về sinh học phân tử như t(15;17), t(8;21), inv16, t(16;16), được xếp loại là lơ xê mi cấp dòng tủy không tình đến số lượng blast tủy và nguyên hồng huyết cầu sắt vòng.
Lựa chọn sử dụng xếp loại nào cho phù hợp cần căn cứ vào bản lĩnh làm được các xét nghiệm:
– Nhuộm hồng huyết cầu sắt là bắt yêu cầu có trong khi sử dụng cả 3 cách xếp loại.
– Muốn sử dụng xếp loại theo WHO 2001 thí phải làm được xét nghiệm tím bất thường thể nhiễm sắc (mất nhánh dài NST số 5).
– Muốn sử dụng được xếp loại WHO 2008 phải làm được thêm nhiều xét nghiệm tím thương tổn thể nhiễm sắc trong hội chứng rối loạn sinh tủy (cả del 5q và các xét nghiệm khác như đã nêu ở trên.
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc chung
– Điều trị căn cứ theo thể bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy (xếp loại FAB 1982 và WHO), nguyên tố nguy cơ, tuổi, toàn trạng.
– Các biện pháp chữa trị chình là: Hóa trị liệu, sử dụng các chất cảm ứng biệt hóa, ghép tủy xương, chữa trị hỗ trợ cho thiếu máu , xuất huyết, nhiễm trùng.
4.2. Các phác đồ đề xuất theo thể bệnh
a. Thể RA/RARS
– Erythropoietin 10.000UI/1 lần x 3 lần/tuần x 4 tuần.
– Cytarabin 50mg/ngày x 4 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm hoặc dưới da).
– Methylprednisolone 80mg/ ngày x 7 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm).
Mỗi tháng dùng một đợt như trên.
b. Thể RAEB
– Cytarabin100mg/ ngày x 3 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm).
– Methylprednisolone 80mg/ ngày x 7 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm).
Mỗi tháng dùng một đợt như trên, dùng 3-4 đợt .
c. Thể RAEB-t
– Người bệnh < 50 tuổi: Điều trị như lơ xê mi cấp.
– Người bệnh > 50 tuổi chữa trị như sau:
+ Cytarabin100mg/ngày x 7 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm).
+ Methylprednisolone 80mg/ngày x 7 ngày (tiêm tĩnh mạch chậm).
3 – 4 đợt cách nhau 1 tháng.
d. Nhóm nguy cơ cao chuyển thành lơ xê mi cấp như RAEB-2 (WHO 2001) hay RAEB–t (FAB 1982): chữa trị hóa chất để lui bệnh tiếp đến ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại.
đ. Khi chuyển cấp: chữa trị như lơ xê mi cấp.
e. Ghép tế bào gốc tạo máu: thường là ghép đồng loại.
– Người bệnh dưới 55 tuổi: ở các thể CMML; RA; RARS.
– Nhóm nguy cơ cao: Điều trị hóa chất lui bệnh, tiếp đến ghép đồng loại.
4.3. Điều trị giúp đỡ
a. Chống thiếu máu
– Truyền khối hồng huyết cầu : khi huyết sắc tố < 70G/L, truyền đến khi huyết sắc tố đạt > 100G/L, tốt đặc biệt là nên lựa chọn máu phù hợp phenotype.
– Erythropoietin: 10.000UI/lần x 3 lần/ tuần hoặc 40.000UI/lần/tuần tiêm dưới da.
b. Chống xuất huyết
– Truyền khối tiểu cầu cùng nhóm khi số lượng tiểu cầu ≤ 20G/L hoặc khi số lượng tiểu cầu ≤ 50 G/L nhưng có xuất huyết.
– Tranexamic acid 0,25 g x 1-2 ống; tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
– Thrombopoietin.
c. Chống nhiễm trùng
– Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ khi có nhiễm khuẩn.
– Nếu bạch cầu N ≤ 1G/L có thể dùng G-CFS.
– Giữ vệ sinh ăn uống, vệ sinh răng miệng, cơ thể …
4.4. Một số thuốc và phác đồ chữa trị mới
a. Đơn trị liệu: có thể dùng riêng từng thuốc sau:
– Methylprednisolone: 1-1,5 mg/kg/ngày; dùng trong 3-4 tuần.
– Androgen: 0,5 – 1mg/kg/ngày; dùng trong 5-6 tháng.
– Cytarabin: 5-10mg/m2/ngày tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch 12 giờ 1 lần
trong 2-3 tuần.
– Retinoic acid: 20-250 mg/m2; dùng trong 2-3 tháng.
– Azacitidin 75mg/m2/ngày; tiêm dưới da 1 lần/ ngày x 7 ngày, dùng 4 tuần 1 đợt.
– Decitabine: 20mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch trên 1 giờ x 5 ngày, dùng 4 tuần 1 đợt.
– Thalidomide: Khởi đầu 100mg/ngày uống trước lúc đi ngủ tăng dần liều đến 400mg trong 1-2 tuần tiếp theo.
– Lenalidomide 10mg , uống ngày 1 lần x 21 ngày, dùng 4 tuần 1 đợt.
– Imatinib: (phục vụ MDS/MPD tương tác đến gen PDGFR) uống 400mg/ ngày.
– Antithymocyte globulin (ATG): 40mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch 4 ngày liên tiếp .
– Cyclosporine: 5-6 mg/kg/ngày, uống.
– 9 nitrocamptothecin (9- NC): 2mg/m2; uống liên tiếp 5 ngày mỗi tuần dùng trong 4-6 tuần.
– Asenic trioxide: 0,25 mg/kg/ngày; uống liên tiếp 5 ngày mỗi tuần trong tuần 1 và tuần 2; tái lại chu kỳ mỗi 4 tuần.
b. Phác đồ phối hợp
– Aclarubicin- cytosin arabinoside và G- CSF:
+ Aclarubicin: 14mg/m2/ngày; truyền tĩnh mạch; ngày 1 đến ngày 4.
+ Cytosin arabinoside: 10mg/m2/ngày; tiêm dưới da 12 giờ 1 lần; ngày 1 đến ngày 4.
+ G- CSF: 200 µg/m2/ngày; tiêm dưới da; ngày 1 đến ngày 4.
– PCD hoặc Amifostine- PCD:
+ Amifostine: 200-400 mg/m2; truyền tĩnh mạch 3 lần/tuần.
+ Pentoxifylline: 800mg x 3 lần/ngày.
+ Ciprofloxacine: 500mg x 2 lần/ngày.
+ Dexamethasone: 4 mg/ ngày vào buổi sáng.
– Topotecan- cytarabine:
+ Topotecan: 1,25 mg/m2; ngày 1 đến ngày 5.
+ Cytarabine: 1g/m2; tiêm dưới da ngày 1 đến ngày 5.
V. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
5.1. Tiến triển
Hội chứng rối loạn sinh tủy là bệnh khá nặng, dằng dai và rất khó chữa trị . Người bệnh có thể tử vong do các biến chứng như: nhiễm trùng, chảy máu, ứ sắt do truyền máu nhiều lần gây suy tính năng các cơ quan hoặc do chuyển thành lơ xê mi cấp.
5.2. Tiên lượng:
Theo hệ thống điểm tiên lượng quốc tế (IPSS: International prognostic scoring system) năm 1997 theo bảng sau:
Bảng hệ thống điểm tiên đoán theo tiêu chuẩn quốc tế
|
Tiêu chuẩn |
Điểm |
|
A. Blast trong tủy xương < 5% 5-10% 11-20% 21-30% |
0 1 1,5 2 |
|
B. Bất thường di truyền học tế bào Bính thường, Y-, 5q-, 20q- Bất thường NST số 7, hoặc số 3, hoặc có nhiều bất thường NST phối hợp . Có các bất thường di truyền khác. |
0 1 0,5 |
|
C. Suy giảm các dòng tế bào máu: được định tức thị khi Hb < 10g/dl, Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tình < 1,5 G/L, số lượng tiểu cầu < 100G/L. Không suy giảm hay chỉ bị suy giảm một dòng tế bào máu. Suy giảm 2 hoặc 3 dòng tế bào máu. |
0 0,5 |
Đánh giá tiên đoán như sau:
|
Điểm |
Nhóm nguy cơ |
Thời gian sống trung bình |
|
0 |
Thấp |
5,7 năm |
|
0,5- 1,0 |
Trung bình 1 |
3,5 năm |
|
1,5- 2,0 |
Trung bình 2 |
1,2 năm |
|
2,5- 5,0 |
Cao |
0,4 năm |
Item :142
Hội chứng rối loạn sinh tủy (Myelodysplastic Syndrome – MDS) là một nhóm các bệnh lý sinh máu có đặc điểm: Tủy sinh máu không hiệu lực; tế bào máu sinh ra có sự bất
