HỘI CHỨNG CUSHING – bệnh nội tiết do rối loạn hormon vỏ thượng thận

 HỘI CHỨNG CUSHING

I. ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng Cushing là 1 bệnh nội tiết do rối loạn tạo ra hormon vỏ thượng thận gây tăng mãn tính hormon glucocorticoids không kìm hãm được. Bệnh sinh ra sớm nhưng các tín hiệu lâm sàng thường kín đáo và muộn. Người bệnh thường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời nên để lại những kết quả nặng nề về thể chất và tinh thần , gây ra những biến chứng ác hại cho tính mạng người bệnh .

Nguyên nhân thường gặp nhất trong lâm sàng nội khoa là hội chứng Cushing do thuốc. Các duyên cớ khác là do rối loạn tính năng đồi – yên, tuyến yên, bệnh lý tuyến thượng thận hoặc do sự tiết ACTH lạc chỗ.

Nguyên nhân:

–  Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH tuyến yên:

+  U tế bào tuyến lành tính (adenoma).

+  Ung thư vỏ tuyến thượng thận (carcinoma).

–  Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH tuyến yên:

+  U tế bào ưa kiềm của thùy trước tuyến yên.

+  Rối loạn tính năng đồi yên.

+  Hội chứng ACTH hoặc CRH ngoại sinh do: ung độc phổi, tuyến ức, dạ dày , tử cung…

• PHÂN LOẠI

1. Hội chứng Cushing do thuốc

Là duyên cớ thường gặp trên lâm sàng do điều trị quá liều và kéo dài cortisol hoặc steroid tổng hợp giống cortisol.

2. Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH

Do tăng tiết kéo dài ACTH làm tăng sản vùng bó, vùng lưới, chính vì như thế có tăng tiết cortisol, androgen và D.O.C (11 deoxycorticosteron).

3. Bệnh Cushing

Danh từ này để chỉ hội chứng Cushing do tuyến yên tăng tiết ACTH. Bệnh chiếm 2/3 tình huống hội chứng Cushing Chưa hẳn do thuốc, thường gặp ở nhi nữ ều hơn nam (tỷ lệ 8/1), tuổi nhàng nhàng khởi bệnh từ 20 ÷ 40 tuổi

4. U không thuộc tuyến yên (u tiết ACTH lạc chỗ – hội chứng Cushing cận ung độc )

Do u hệ nội tiết tăng tiết ACTH, rất hiếm gặp u tăng tiết CRH. Nguyên nhân này chiếm 15% – 20% hội chứng Cushing thuộc cấp ACTH.

5. Hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH

Do chính tuyến thượng thận tự phát tăng tiết glucocorticoid, bởi thế sẽ ức chế sự tăng tiết ACTH ở tuyến yên. Chiếm 10% hội chứng Cushing, gặp ở nhi nữ ều hơn nam, adenom nhiều hơn carcinom.

6. Adenom tuyến thượng thận

7. Carcinom tuyến thượng thận

8. Tăng sản hột tuyến thượng thận

–  Tăng sản dạng hột nhiễm sắc tố nguyên phát có nhẽ do các globulin miễn nhiễm gắn vào các thụ thể ACTH, kích thích tuyến thượng thận hoạt động .

–  Tăng sản dạng hột kích cỡ lớn: có nhiều nhân lớn, đường kính 3-6cm ở hai bên tuyến thượng thận.

–  Tăng sản dạng hột thuộc cấp thức ăn: một số người bệnh tăng sản dạng hột kích cỡ lớn có thụ thể với polypeptid ức chế dạ dày , ruột, GIP bất thường nằm ở tuyến thượng thận.

II. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1. Lâm sàng

–  Thay đổi hình thể và béo là hiện tượng thường gặp nhất. Nguyên nhân do sự tăng lắng đọng mỡ. Phân bố công ty mỡ cũng chỉnh sửa với sự tăng mỡ ở màng bụng (béo trọng tâm / béo thân), trung thất, dưới da mặt (mặt tròn như mặt trăng), trên xương đòn (tín hiệu cổ áo), hố thái dương, cổ, gáy (cổ trâu).

–  Thay đổi ở da: thường gặp đỏ da và da mỏng. Nguyên nhân do teo lớp thượng bì và công ty dưới da, liên hiệp giãn mạch dưới da. Những vết rạn da màu đỏ tím, rộng từ 0,5 – 2 cm, sờ có cảm giác lõm so sánh mặt da đơn giản , vị trí thường ở bụng, mông, đùi, nếp lằn vú, nách, khoeo, tình huống nặng có thể rạn da toàn thân.

–  Rậm lông và nhiều mụn trứng cá do tăng tiết androgen. Triệu chứng này sinh ra cốt yếu ở nữ. Lông tơ bà nguyệt mọc nhiều ở mặt, cũng có thể ở bụng, ngực, vú, đùi, tóc cũng rậm hơn.

–  Tăng huyết áp cả tối đa và tối thiểu.

–  Rối loạn sinh dục do tăng androgen ở nữ và tăng cortisol ở nam. Phụ nữ còn hoạt động sinh dục bị mất kinh hoặc bị rối loạn kinh nguyệt, vô cơ . Âm vật to hiếm gặp, nam giới thường giảm tài năng tình dục .

–  Rối loạn tâm thần tâm lý : hầu hết người bệnh đều có dễ xúc động, chỉnh sửa cảm giác , chán nản, mất ngủ, lo sợ , giảm trí nhớ và sự tập trung

–  Yếu cơ teo cơ gốc chi nhưng cơ lực ngọn chi vẫn đơn giản . Nguyên nhân là do tăng quá trình dị hoá, giảm quá trình tổng hợp protein và hạ kali máu.

–  Loãng xương cũng hay gặp. Người bệnh thường bị đau xương như: cột sống, xương dài. Rất có thể gãy xương, bệnh lý ở cột sống, xương sườn, xương bàn chân

–  Sỏi đường tiết niệu do tăng thải calci qua đường tiểu. Đôi khi có cơn đau quặn thận điển hình . Đái tháo đường ít gặp.

2. Cận lâm sàng

2.1. Các xét nghiệm đặc hiệu

Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ: đơn giản cortisol máu 8 giờ: 120 – 620 nmol/l; 20 giờ: 90 – 460 nmol/l.

–  Xét nghiệm kết luận kiểm tra cường tiết cortisol:

+  Lấy nước đái 24 giờ, định lượng cortisol hòa bình và creatinine: cortisol hòa bình >100 µg/dl hoặc > 95mg/mg creatinin.

+  Cho uống 1mg dexamethason lúc 11 giờ trưa và lấy máu định lượng cortisol vào lúc 8 giờ sáng hôm sau: kết luận khi cortisol huyết > 5 µg/dl.

Định lượng cortisol máu 8 giờ và 20 giờ: cortisol tăng và rối loạn nhịp tiết.

Trong hội chứng Cushing có sự tăng tiết cortisol cả sáng lẫn chiều dẫn tới mất nhịp hôm mai .

Định lượng cortisol hòa bình trong nước đái 24 giờ (bt: 50–250nmol trong 24 giờ) Định lượng 17 OHCS trong nước đái 24 giờ (bt: 5,5 – 28 nmol trong 24 giờ ) Định lượng Cetosteroid trong nước đái 24 giờ:

Bình thường:     Nữ: 14 – 52 nmol/24h ; Nam: 22 – 28 nmol/ 24h.

Các nghiệm  pháp  ức chế bằng  Dexamethason  được sử dụng  để tầm soát và kết luận duyên cớ hội chứng Cushing

–  Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp trong hai ngày.

–  Nghiệm pháp ức chế bằng 1mg dexamethason qua đêm.

–  Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao (liddle liều cao):

Để kết luận các duyên cớ của hội chứng Cushing, giữa bệnh Cushing và hội chứng Cushing do tiết ACTH lạc chỗ hay u tuyến thượng thận.

+  Người bệnh uống 2mg dexamethason mỗi 6 giờ trong hai ngày thứ 2 và thứ 3. Lấy nước đái 24 giờ ngày thứ nhất và ngày thứ 4 để định lượng 17 OHCS.

+  Đánh giá kết quả :

* Trong bệnh Cushing, lượng 17 OHCS trong nước đái 24 giờ ngày thứ 4 giảm hơn 50 % so sánh trước khi uống thuốc.

* Người bệnh có u tuyến thượng thận hoặc u tiết ACTH lạc chỗ, không giảm tiết 17 OHCS trong nước đái 24 giờ ở ngày thứ 4 hoặc chỉ giảm rất ít.

–  Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm:

+ Lấy máu định lượng cortisol 8 giờ sáng và cho người bệnh uống 8 mg dexamethason vào 23 giờ đêm. 8 giờ sáng hôm sau đo lại cortisol máu.

+  Đánh giá kết quả :

* Bệnh Cushing: cortisol máu giảm hơn 50% so sánh trước khi uống thuốc.

* U tiết ACTH lạc chỗ: cortisol máu không giảm nhiều như tình huống trên.

* Trường hợp u tuyến thượng thận tiết cortisol, sự tiết tự phát nên không thể ức chế được.

–  Nghiệm pháp kích thích bằng CRH:

+  Người bệnh được truyền tĩnh mạch 100mg CRH. Trước và sau nghiệm pháp, định lượng ACTH máu.

+  Đánh giá kết quả :

* ACTH tăng gặp trong bệnh Cushing.

* ACTH không tăng gặp trong hội chứng ACTH ngoại sinh.

2.2. Các xét nghiệm không đặc hiệu

–  Công thức máu: có thể tăng hồng huyết cầu và hemoglobin, hematocrit tăng nhẹ.

–  Sinh hoá: đơn giản trong phần lớn tình huống . Tăng đường huyết sau ăn thường xảy ra tốc độ hơn , hầu hết người bệnh đều có thực trạng rối loạn dung nạp glucose. Calci máu đơn giản , có thể tăng calci niệu

–  Soi đáy mắt: nhãn lực , Thị Trường có thể chỉnh sửa do u tuyến yên chèn ép vào giao thoa thị giác và do kết quả của tăng huyết áp .

–  X-quang: bóng tim có thể to do kết quả của tăng huyết áp , có thể xẹp đốt sống, gãy xương sườn. X-quang bụng có thể thấy sỏi tiết niệu.

–  Điện tim đồ: có thể thấy tín hiệu dày thất, thiếu máu cơ tim, hạ kali máu.

2.3. Các nguyên tắc thăm dò hình thể tuyến nội tiết

–  X quang hố yên: đơn giản kích cỡ hố yên là 1 x 1,2cm; mỏm yên trước và sau rõ nét. Người bệnh u tuyến yên có hố yên rộng và teo mỏm yên.

–  Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner, MRI).

–  MRI tuyến thượng thận có thể phát hiện sớm tổn thương vỏ thượng thận.

–  Bơm hơi sau phúc mạc, siêu âm tuyến thượng thận.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Bệnh Cushing (quá sản thượng thận hai bên do bệnh lý đồi – yên)

1.1. Ngoại khoa

–  Phương pháp phẫu thuật khối u tuyến yên qua xương bướm là Gia Công nhất. Cần phải điều trị thay thế sửa chữa bằng Hydrocortison : Liều thông thường : 20 mg uống sáng sớm và 10 mg uống buổi chiều, để bắt chước nhịp sinh học 24 giờ trong cơ thể .

–  Cắt thượng thận hai bên toàn phần hoặc bán phần.

1.2. Tia xạ tuyến yên

Chỉ định trong bệnh Cushing do u tuyến yên.

1.3. Nội khoa

Người bệnh không có chỉ định phẫu thuật hoặc tia xạ có thể áp dụng điều trị bằng thuốc:

–  Ketoconazol (Nizorale) 200mg / 6giờ/ lần, dùng thuốc này phải kiểm tra tính năng gan thường xuyên .

–  Metyrapon: ngày 2g chia 2 lần, tăng liều điều trị phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng.

–  Aminoglutethimiad: 25mg ngày uống 2 – 3 lần.

–  Một số thuốc khác: mifepriston, octreotid, etomidat…

–  Điều trị các bệnh kết hợp nếu có, nâng cấp thể trạng

2. Adenoma thượng thận

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối.

3. Ung thư thượng thận

–  Mổ Bụng cắt bỏ khối u và kết hợp tia xạ trị liệu.

–  OpDD (Mitotan): dùng 6 –12g/ngày, lưu ý kiểm tra tính năng gan thận.

4. Hội chứng ACTH ngoại sinh

Khối u tiết ACTH nên cắt bỏ và kết hợp điều trị nội khoa bằng Ketoconazol hoặc Mitotan hoặc kết hợp cả hai.

Item :167

Hội chứng Cushing là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ thượng thận gây tăng mạn tính hormon glucocorticoids không kìm hãm được. Người bệnh thường khôn