I. ĐẠI CƯƠNG
Hạ huyết áp ( HA ) trong chạy thận nhân tạo (CTNT) là luận điểm thường gặp nhất trong lúc CTNT, chiếm tỷ lệ 20 – 40% và cần chữa trị . Trong lúc hạ HA có thể xảy ra thiếu máu cơ tim không triệu chứng , phát hiện bằng ECG (10-30 % trong lúc lọc máu).
Phụ nữ, người bệnh lớn tuổi có tăng huyết áp tâm thu độc thân , đái tháo đường, và có rối loạn thần kinh tự chủ dễ bị hạ huyết áp trong lúc CTNT hơn.
Bệnh nhân được kết luận là hạ huyết áp khi HA tâm thu <90mmHg và/hoặc HA tâm trương < 60mmHg và có thể gây ra các triệu chứng xay xẩm hoặc chệch choạng .
II. CHẨN ĐOÁN
2.1.Chẩn đoán xác định :
– Khi HA tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 10 mmHg có thể gây hạ HA thoáng qua. Hạ HA khi HA tâm thu < 90 mm Hg và/hoặc HA tâm trương < 60 mmHg, xảy ra trong lúc CTNT.
– Phát hiện hạ HA:
• Cảm giác xay xẩm , chệch choạng hoặc buồn nôn, có thể vọp bẻ.
• Rất có thể mất tinh thần hoặc nhìn tối đen.
• Vài triệu chứng đi kèm là thành quả của hạ HA : đau ngực, hơi thở ngắn, nhịp tim không đều, sốt cao 38.3°C (101°F), đau đầu , cứng gáy, đau lưng, ho khan, ỉa chảy hoặc ói mửa kéo dài, rối loạn tiêu hoá, rối loại đi tiểu (tiểu gắt), hôn mê, mất tinh thần , mệt lả…
• Vài người bệnh không có triệu chứng khi HA hạ rất thấp hoặc hạ HA xảy ra lúc người bệnh đang ngủ. Vì vậy cần phải đo HA đều đặn trong lúc lọc máu mỗi giờ, hoặc nửa giờ hoặc chân tay mỗi cá nhân .
2.2. Chẩn đoán căn nguyên
2.2.1. Hạ HA liên quan đến khoảng trống cơ thể :
– Tăng cân nhiều (tốc độ siêu lọc cao)
– Thời gian lọc máu ngắn (tốc độ siêu lọc cao)
– Trọng lượng khô thấp
– Máy CTNT không có thành phần kiểm soát siêu lọc (siêu lọc không đúng đắn và đổi mới bất thường )
– Dịch lọc có nồng độ Natri thấp (dịch di chuyển vào trong tế bào)
2.2.2. Do dãn mạch:
– Nhiệt độ dịch lọc cao
– Bệnh thần kinh tự chủ
– Dùng các thuốc hạ áp
– Ăn trong lúc chạy thận
– Thiếu máu
– Dịch lọc acetate (hiện giờ ít gặp do không còn sử dụng loại dịch này)
2.2.3. Yếu tố tim mạch:
– Rối loại tác dụng tâm trương
– Rối loạn nhịp (rung nhĩ)
– Thiếu máu cơ tim
2.2.4. Những căn nguyên hiếm gặp:
– Chèn ép màng ngoài tim
– Nhồi máu cơ tim
– Mất máu ẩn (không rõ nơi xuất huyết)
– Nhiễm trùng huyết
– Phản ứng màng lọc
– Tán huyết
– Thuyên tắc khí
2.3. Chẩn đoán nguyên tố liên quan :
– Đái tháo đường (thường mắc bệnh thần kinh tự chủ).
– Bệnh tim mạch: phì đại thất trái, rối loạn tác dụng tâm trương có hoặc không có suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim (viêm màng ngoài tim co thắt hoặc tràn dịch màng ngoài tim).
– Tình trạng suy dinh dưỡng và giảm albumin máu.
– Bệnh thần kinh do tăng urê huyết và rối loạn thần kinh tự chủ.
– Thiếu máu nặng.
– Siêu lọc với khoảng trống lớn do tăng cân rất nhiều .
– Huyết áp trước chạy thận nhân tạo < 100 mmHg.
– > 65 tuổi hoặc lớn hơn .
– Phái nữ.
– Không trông thấy được tình trạng mất nước khác biệt ở BN giảm cân nhanh.
2.4. Các xét nghiệm cần làm :
tùy theo từng căn nguyên .
III.ĐIỀU TRỊ
3.1. Xử trí ban sơ :
– Đặt người bệnh nằm thẳng hoặc ở phong thái Trendelenburg (đầu thấp chân cao, nếu tình trạng hô hấp cho phép).
– Hạ mức siêu lọc tối thiểu nếu có thể. Siêu lọc có thể tiến hành lại khi tình trạng bệnh tạm ổn.
– Truyền nhanh 100 – 200 ml NaCl 0.9% hoặc 10 – 20 ml NaCl 10%. Rất có thể sửa chữa bằng các dung dịch khác như glucose , hoặc albumin.
– Kiểm tra cài đặt nồng độ natri trên máy lên 142 – 145mmol/L, nhưng sử dụng hạn chế.
– Giảm tốc độ bơm máu trong quá trình ngắn nếu các hiệ tượng trên vẫn chưa có hiệu suất cao hoặc người bệnh bị hạ HA trầm trọng.
– Thở oxy qua mũi trong giai đoạn này thường không rất cần thiết , tuy vậy có thể sử dụng trong một số trường hợp khác biệt .
– Nếu thời gian lọc còn dưới 15 phút → để ý ngưng CTNT.
3.2. Điều trị cụ thể tuỳ căn nguyên :
3.2.1. Hạ huyết áp liên quan đến lấy dịch quá mức và/hoặc quá nhanh:
a) Dùng máy lọc có thành phần kiểm soát siêu lọc
Lý nghĩ đó , tốc độ lấy dịch ra phải hằng định trong suốt kỳ lọc máu. Khi không bằng máy có thành phần kiểm soát siêu lọc, dịch lấy ra có thể đổi mới theo sự đổi mới của sức ép xuyên màng. Tăng lấy dịch quá nhanh có thể gây giảm khoảng trống cấp tính và gây hạ HA.
b) Tránh tăng cân rất nhiều giữa các kỳ lọc máu hoặc thời gian lọc máu ngắn
Người bệnh cần được tham mưu để hạn chế ăn mặn và tăng cân nhiều giữa các lần lọc máu (lý nghĩ đó < 1 kg / ngày). Cần nhấn mạnh là hạn chế muối có hiệu suất cao hơn trong việc giảm tăng cân giữa các kỳ lọc máu so với việc hạn chế nước. Rất có thể tăng thời gian chữa trị hoặc tăng mốc giới hạn CTNT trong tuần. Không được giảm số giờ CTNT trong một lần (<3 giờ).
c) Cài đặt khối lượng khô cẩn thân:
Hiện tại biểu lộ dựa trên HA của người bệnh , tình trạng phù và sự dung nạp với lượng dịch lấy ra. Cố gắng tăng tốc độ siêu lọc để đạt được khối lượng khô hoặc biểu lộ không đúng đắn khối lượng khô của người bệnh sẽ gây hạ huyết áp sau lọc với vọp bẻ, chệch choạng và kiệt sức .
d) Dùng dịch lọc có nồng độ Natri thích hợp
Nồng độ natri dịch lọc càng cao, khoảng trống máu giảm càng ít trong kỳ lọc bất kể siêu lọc bao lăm . Tuy nhiên, natri dịch lọc cao gây tăng cân nhiều, cao huyết áp và người bệnh rất khát sau mỗi lần lọc. Dùng natri dịch lọc cao (145 -155 mmol/L) lúc bắt đầu lọc, giảm dần dần tiếp nối và còn 135 – 140 mmol/L lúc gần chấm dứt lọc. Mục đích là bảo trì nồng độ natri cao trong dịch lọc mà không có biến chứng.
e) Bộ phân kiểm soát khoảng trống máu có feedback: bộ phân này kiểm soát khoảng trống máu trong quá trình lọc máu và feedback khi có giảm khoảng trống máu, giúp giảm hạ HA trong lúc lọc máu, tránh tình trạng cân bằng natri dương.
3.2.2. Hạ huyết áp do giãn mạch (co mạch không đủ):
Giảm khoảng trống gây giảm đổ đầy tim, giảm cung lượng tim, dẫn đến giảm sức kháng mạch ngoại biên và hạ HA. Hơn 80% khoảng trống máu là ở trong tĩnh mạch, vì vậy những đổi mới kĩ năng chứa của tĩnh mạch cũng có thể làm đổi mới khoảng trống máu tuần hoàn hiệu suất cao và cung lượng tim. Điều trị:
a) Nhiệt độ dịch lọc thấp:
Lý nghĩ đó nhiệt độ của dịch lọc bảo trì bằng với nhiệt độ máu động mạch của người bệnh trong suốt thời kỳ lọc. Nếu nhiệt độ dịch lọc cao hơn nhiệt độ của người bệnh , huyết mạch dưới da sẽ giãn để thoát nhiệt sẽ làm giảm kháng lực mạch hệ thống và gây hạ huyết áp . Nhiệt độ của dịch lọc đơn giản được cài khoảng 37°C để giữ sự cân bằng nhiệt độ. Điều chỉnh nhiệt độ dịch lọc từ 35.5 – 360C giúp bảo trì HA, tuy vậy có thể làm người bệnh lạnh run và cảm hứng tức giận .
b) Tránh ăn trong lúc lọc máu ở người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp
Ăn trong lúc chạy thận nhân tạo có thể làm hạ huyết áp . Thức ăn làm giảm trương lực huyết mạch ở giường mạch lách, dẫn đến giảm kháng lực huyết mạch ngoại biên và tăng sức chứa ở hệ tĩnh mạch lách. Tác động của thức ăn lên HA sau ăn ít nhất 2 giờ. Người bệnh có nguy cơ hạ HA trong lúc lọc máu được khuyên nên tránh ăn trước và trong lúc lọc máu.
c) Giảm tối thiểu thiếu máu mô trong lúc CTNT
Người bệnh có nồng độ hematocrit thấp (<20 – 25%) rất dễ bị hạ HA trong lúc lọc máu. Những BN phải CTNT trong tình trạng cấp cứu thường có thiếu máu nặng và bị hạ HA kháng trị trong lúc lọc. Những BN này cần phải truyền máu trước CTNT nâng Hb >11 – 12g/dL để phòng ngừa hạ HA trong lúc lọc.
d) Không uống thuốc hạ áp trước CTNT (xem bài tăng HA ở BN CTNT).
3.2.3. Hạ huyết áp liên quan đến nguyên tố tim mạch:
Rối loạn tác dụng tâm trương: thường gặp ở BN lọc máu do thành quả của tăng HA, bệnh mạch vành và ure máu cao. Tim bị phì đại, cứng đờ sẽ giảm sức ép đổ đầy dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ HA. Khi đó, tim sẽ tăng bù trừ bằng tăng nhịp tim, tăng sức co bóp, tuy vậy với những người bệnh này hiệ tượng bù trừ không hiệu suất cao , nhất là ở những BN có tình trạng giảm kháng lực mạch ngoại biên đi kèm (do nhiệt độ dịch lọc, thực phẩm hoặc thiếu máu mô).
Dịch lọc có nồng độ calcium có 1.75 mmol bảo trì HA cao hơn loại 1.25 mmol, khác biệt ở BN mắc bệnh tim mạch trong lọc máu cấp cứu nhưng không hiệu suất cao ở BN lọc máu chu kỳ. Nồng độ calci dịch lọc cao làm tăng nguy cơ calci hoá huyết mạch cũng giống như tăng liều, sử dụng vĩnh viễn thuốc kết nối phosphate.
IV. PHÒNG NGỪA
– Dùng máy chạy thận có thành phần kiểm soát siêu lọc.
– Tư vấn cho BN hạn chế ăn mặn, tăng cân ít giữa các lần chạy thận (lý nghĩ đó < 1 kg / ngày).
– Tính lại khối lượng khô cho người bệnh .
– Dùng dịch lọc có nồng độ Natri (time-averaged) 140-145 mmol/l, có thể dung nạp được.
– Dùng thuốc hạ áp sau lọc máu.
– Dùng dung dịch lọc bicarbonate.
– Dùng dịch lọc có nhiệt độ 35.5°C, có thể điều chỉnh lên hoặc xuống khi cần và có thể dung nạp được.
– Đảm bảo nồng độ hemoglobin trước chạy thận > 115 g/L.
– Không ăn hoặc uống nước đường trong lúc lọc máu ở người bệnh có nguy cơ hạ huyết áp .
– Xem xét bằng máy lọc máu có thành phần theo dõi khoảng trống máu.
– Kéo dài lọc máu thêm 30 phút nếu BN tăng ký nhiều ( > 4 kg).
Item :201
Hạ huyết áp ( HA ) trong chạy thận nhân tạo (CTNT) là vấn đề thường gặp nhất trong lúc CTNT, chiếm tỷ lệ 20 – 40% và cần điều trị. Trong lúc hạ HA có thể xảy ra thiế
