HẠ GLUCOSE MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG
- đặc điểm sinh lý
Hạ glucose máu là thành tựu của tình trạng mất thăng bằng giữa hai thời kỳ hỗ trợ và tiêu thụ glucose trong máu (hệ tuần hoàn). Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7-3,3 mmol/l. Nếu glucose huyết tương lúc đói < 2,8 mmol/l (50 mg/dl) là hạ glucose máu nặng, còn khi lượng glucose máu < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) đã khởi đầu được coi là có hạ glucose máu. Người bệnh trẻ tuổi có Xu thế trình diễn lâm sàng ở mức glucose huyết tương cao hơn (3,8 mmol/= 68 mg/dl) so sánh người trưởng thành (3,1 mmol/l= 56 mg/dl).Tuỳ theo mức glucose trong huyết tương sẽ có những trình diễn lâm sàng tương ứng.
Các duyên cớ thường xuyên là:
+ Sử dụng thuốc làm tăng bài tiết insulin với liều không phù hợp (insulin là hormon có công dụng ức chế tạo ra glucose tại gan, kích thích tiêu thụ glucose ở cơ vân và mô mỡ).
+ Giảm kết nạp thức ăn (do nguyên lý ăn uống khắt khe hoặc có luận điểm về rối loạn kết nạp ).
+ Tăng mức độ tập luyện (làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân).
Khi glucose máu hạ thấp, cơ thể sẽ tự kiểm soát an ninh bằng cách tăng tiết các hormon có đặc điểm làm tăng glucose máu, còn được gọi là các hormon điều hòa ngược hay hormon có công dụng đối kháng với insulin: ví dụ glucagon, catecholamin (adrenalin), cortisol. Glucagon, adrenalin có vai trò trọng yếu ; chúng là những chất kích thích bài tiết glucose tại gan; ngoại giả adrenalin còn làm tăng glucose máu bằng cách giảm kết nạp glucose tại mô.
Các phản ứng sinh lý có tính chủ yếu như giảm bài tiết insulin (phản ứng chủ yếu đầu tiên ), tăng tiết glucagon (phản ứng chủ yếu thứ hai), thường xảy ra có tính tức thì và nhiều lúc không kèm triệu chứng lâm sàng. Từ phản ứng tăng tiết adrenalin (được xem như phản ứng chủ yếu thứ ba) đã khởi đầu có trình diễn rõ về lâm sàng, đồng thời đã gây ra những rối loạn khác ngoài hạ glucose máu. Phản ứng này cũng chỉ sinh ra khi glucagon không đủ tài năng điều hoà lại glucose máu một cách sinh lý.
Tuy nhiên ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 1, đáp ứng với hạ glucose máu sẽ bất thường , do:
– Suy giảm bài tiết glucagon.
– Khi thời gian mắc bệnh kéo dài, sự bài tiết của adrenalin cũng suy giảm.
– Lượng insulin kết nạp qua đường dưới da thay đổi sẽ phá vỡ thế thăng bằng vốn đã phong thanh giữa hai hệ thống hormon điều hoà glucose máu.
- Những đặc điểm cần cẩn thận khác
Hệ thống hormon điều hoà glucose máu và các triệu chứng báo động của hệ thống tâm thần tự chủ giảm đi sau nhiều năm bị đái tháo đường
Một vài bài thuốc được sử dụng điều trị đái tháo đường và biến chứng cũng có tài năng gây hạ glucose máu hoặc làm mờ đi các tín hiệu sớm của hạ glucose;
Liệu pháp điều trị hăng hái bằng insulin làm tăng nguy cơ hạ glucose máu không triệu chứng , nhất là ở bệnh nhân mắc bệnh đã lâu, bệnh nhân lớn tuổi.Một số chứng cớ cho thấy việc sử dụng insulin người cũng làm tăng tỷ lệ hạ glucose máu không triệu chứng
II.CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán xác minh phải nương tựa xét nghiệm sinh hóa
Sinh hoá: Khi nồng độ glucose máu < 2,8mmol/l (50 mg/dl) là hạ glucose máu nặng, còn khi glucose máu <3,9mmol/l (< 70mg/dl) đã khởi đầu được coi là có hạ glucose máu (hạ glucose máu sinh hóa).
- Lâm sàng: Có nhiều mức độ .
2.1. Mức độ nhẹ
Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run thủ túc và đói. Đây là triệu chứng của hệ tâm thần tự chủ.
Các triệu chứng này sẽ mất đi khoảng 10 -15 phút sau khi ăn, uống 10 – 15 gram carbohydrate. Ở mức độ này bệnh nhân có tài năng tự điều trị được.
2.2. Mức độ nhàng nhàng
Ở mức độ này, có các triệu chứng lâm sàng do đáp ứng của hệ thống tâm thần tự chủ và của hệ tâm thần trung ương với giảm lượng glucose ở mô như: nhức đầu , thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm tài năng cẩn thận , ngủ gà.
Thông thường bệnh nhân không đủ tỉnh táo để liên kết điều trị với thày thuốc. Thời gian bình phục sẽ lâu hơn. Nếu không can thiệp kịp thời, bệnh nhân cũng chóng vánh chuyển sang mức nặng.
2.3. Mức độ nặng
Lúc này lượng glucose máu hạ quá thấp . Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất xúc cảm hoặc những cơn co giật. Cấp cứu lúc này cần truyền glucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da).
2.4. Hạ glucose máu tiềm ẩn hay hạ glucose máu không triệu chứng
Trước đây người ta cho rằng hạ glucose máu không có triệu chứng cảnh báo – hay hạ glucose máu tiềm ẩn – là rất hiếm. Thật ra tai biến này rất hay gặp, nhất là ở những bệnh nhân được vận dụng nguyên lý trị liệu hăng hái . Những người có cơn hạ glucose máu không triệu chứng lặp lại nhiều lần sẽ gây ra những tnguy nan :
– Làm “cùn” đi nguyên lý hoạt động của hệ thống hormon chặn đứng hạ glucose máu.
– Hạ thấp ngưỡng “báo động” về nguy cơ hạ glucose máu của cơ thể .
Để kết luận xác minh bệnh nhân cần định lượng glucose máu, khi lượng glucose máu <3,1mmol/l (< 55mg/dl) đã khởi đầu được coi là có hạ glucose máu tiềm ẩn trên lâm sàng, lúc này đã cần đến sự can thiệp của các nhà chuyên môn có kinh nghiệm . Khi đã có hạ glucose máu không triệu chứng , không nên chỉ dẫn dụng cụ liên lạc , không nên tiếp diễn tập luyện …
III. ĐIỀU TRỊ CƠN HẠ GLUCOSE MÁU
1. Với thể nhẹ
Chỉ cần 10-15g carbohydrate uống là glucose máu vội vàng trở lại bình thường (uống đường, nước đường).
Cần nhớ, không dùng socola và kem để điều trị hạ glucose máu cấp.
Trường hợp bệnh nhân đang đi trên phố , hoặc bệnh nhân đang chỉ dẫn dụng cụ liên lạc , có tín hiệu hạ glucose máu, tốt nhất là nên dừng lại 10 – 15 phút đợi khi glucose máu quay về bình thường hãy tiếp diễn công việc .
- Thể nhàng nhàng
Có thể dùng đường uống để can thiệp, nhưng cần thời gian dài hơn và liều dùng lớn hơn để glucose máu quay về bình thường . Có thể dùng glucagon tiêm bắp hoặc dưới da liên kết với uống carbohydrat (đường, nước đường).
- Hạ glucose máu nặng
Do bệnh nhân mất tinh thần nên không có tài năng nuốt, vì thế cho uống có thể sẽ bị sặc vào đường thở. Những bệnh nhân này buộc phải tiêm bắp hoặc tiêm dưới da glucagon và tiêm tĩnh mạch glucose ưu trương và Tiếp nối tiếp diễn truyền tĩnh mạch glucose.
Thông thường tình trạng lâm sàng sẽ khá lên sau 10 – 15 phút tiêm glucagon và 1 – 5 phút sau truyền glucose. Nếu hạ glucose máu đã lâu và mức đường trong máu quá thấp , việc bình phục tâm thần có thể lâu hơn (trong nhiều giờ). Trong trường hợp này có truyền đường nữa hay không là thủ túc vào hàm lượng glucose trong máu.
Nếu hạ glucose máu có triệu chứng tâm thần , giai đoạn sau có thể có nhức đầu , tình trạng u mê, mất trí tưởng và nôn mửa. Trường hợp này có thể dùng thuốc an thần để điều trị triệu chứng .
Sau khi qua giai đoạn cấp cứu, bệnh nhân nên đề phòng bằng cách hoặc là tăng nguyên lý ăn hoặc ăn bữa ăn phụ (tỷ lệ ~10% tất cả calo trong ngày).
3.1. Glucagon
Liều Glucagon cần cho điều trị hạ glucose máu thể nhàng nhàng hoặc nặng
– Với trẻ
– Tuổi từ 5 – 10 tuổi liều dùng 0,5 – 1,0mg.
– Trên 10 tuổi liều dùng là một ,0mg.
Đường dùng: Có thể tiêm dưới da, tiêm bắp (Glucagon không dùng đường tiêm tĩnh mạch). Glucagon chỉ có hiệu quả nếu bệnh nhân còn dự trữ glycogen trong gan.
cách dùng glucagon phải được chỉ dẫn cho người nhà của bệnh nhân , thậm chí cho cả những chủ nhà trọ hoặc nhân viên khách sạn để họ có thể sử dụng được trong những trường hợp cấp cứu.
3.2. Glucose qua đường tĩnh mạch
Là nguyên lý điều trị chủ yếu nhất nếu có sẵn nhân viên y tế đáp ứng . Trong trường hợp hạ glucose máu nặng, glucose tiêm tĩnh mạch kết hợp với glucagon được coi là nguyên lý cấp cứu tuyệt vời nhất. Hạn chế của nguyên lý này là phải có nhân viên y tế. Thường khi khởi đầu cấp cứu người ta thường dùng:
+ 10 – 25g (trong dung dịch Dextrose 50%, hoặc glucose 50%).
+ 50 – 100ml dung dịch glucose 30%.
Thời gian để thực hiện cấp cứu thuở đầu từ 1-3 phút. Cấp cứu thuở đầu tiêm glucose vào đường tĩnh mạch Tiếp nối sẽ tiếp diễn bảo trì đường truyền tĩnh mạch.
Liều cấp cứu tiếp theo nương tựa đáp ứng của bệnh nhân . Thông thường, người ta cho glucose đường tĩnh mạch với liều 5–10g/giờ. Glucose sẽ được tiếp diễn truyền cho đến khi bệnh nhân bình phục hoàn toàn và có tài năng tự ăn, uống được.
- Hạ glucose máu không được cảnh báo hay hạ glucose máu không triệu chứng
Theo nghiên cứu và phân tích DDCT (Diabetes Cotrol and Complication Trial) thì 1/3 các trường hợp hạ glucose máu nặng xảy ra khi bệnh nhân thức. Đặc biệt hạ glucose máu thể này thường xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị hăng hái , nhưng không đương nhiên các tín hiệu hoặc triệu chứng để bệnh nhân có thể nhìn thấy ngăn ngừa các triệu chứng về tâm thần của thiếu glucose tại mô.
Để phòng chống, cách tốt nhất là giáo dục cho bệnh nhân cách tự theo dõi glucose máu, tự điều chỉnh lại nguyên lý tập luyện , nguyên lý ăn uống.
Ngược lại với hạ glucose máu nhàng nhàng và nặng có thể gây nguy nan đến tính mạng , trong hạ glucose máu không triệu chứng , lượng glucose máu tưởng như được bảo trì ở mức bình an . Những cơn hạ glucose máu kiểu này xảy ra với thời gian dài hoặc ngắn nhưng liên tục sẽ rất nguy nan vì nó có tài năng gây huỷ hoại hệ thống tâm thần trung ương. Đặc biệt nguy nan nếu những cơn này xảy ra ở người trẻ. Một số bệnh nhân tạo ra đến xúc cảm run sợ do hạ glucose máu hoặc những nhận thức lệch lạc khác. Cảm giác run sợ do hạ glucose máu dẫn đến ăn không ít , làm cho mất công dụng điều trị của insulin. Nếu triệu chứng đó xảy ra, cần kết hợp liệu pháp điều trị làm bình ổn tinh thần cho bệnh nhân . Trong thời gian này cần bảo trì lượng glucose máu ở giới hạn từ 11,1 ¸ 16,7 mmol/l.
- Lưu ý hiệu ứng Somogyi (tăng glucose huyết phản ứng sau cơn hạ glucose máu)
Nguyên lý của hiệu ứng này là khi lượng glucose máu hạ thấp sẽ kích thích hệ thống hormon đối kháng công dụng của insulin, bài tiết các hormon có công dụng làm tăng glucose huyết (Glucagon, Adrenalin, Cortisol, hormon phát triển ). Quá trình phóng thích glucose từ glycogen dự trữ ở gan được kích thích, vì thế làm tăng lượng glucose trong máu. Điều đáng cẩn thận là chính các hormon này có thể là duyên cớ kháng insulin từ 12 đến 48 giờ. Cũng còn một duyên cớ nữa làm tăng glucose máu là do lượng đường đưa vào cấp cứu không ít so sánh hưởng thụ của cơ thể .
Hiệu ứng Somogyi có thể xảy ra sau một cơn hạ glucose máu thuở đầu , nhưng cũng có khi xảy ra bất kỳ bao giờ sau khi có cơn hạ glucose máu. Hiệu ứng Somogyi rất hay gặp trong tiến trình điều trị , nhất là khi bệnh nhân sử dụng thuốc hạ glucose máu không có lí . Để phòng tránh hiệu ứng Somogyi về đêm, có thể giảm liều insulin buổi tối hoặc ăn bữa phụ trước khi đi ngủ. Hiệu ứng Somogyi có thể đưa đến kết luận lầm là tăng glucose máu do chưa đủ liều insulin, để kết luận hiệu ứng này cần đo insulin trong vài giờ liên tục , nếu glucose huyết thay đổi nhanh từ thấp đến cao, ví dụ glucose máu đo lần đầu là 40 mg/dl, 2-3 giờ sau glucose máu tăng đến 400 mg/dl thì đấy là hiệu ứng Somogyi hay tăng glucose máu do phản ứng .
IV. PHÒNG VÀ CHỐNG HẠ GLUCOSE MÁU
Để phòng chống cơn hạ glucose máu có hiệu quả , việc cần làm là tò mò những duyên cớ có thể gây ra hạ glucose máu.
- Các duyên cớ hay gặp của hạ glucose máu
1.1. Những duyên cớ có tác động đến sử dụng insulin
– Do quá liều.
– Thời gian tiêm không phù hợp với bữa ăn hoặc loại insulin dùng không phù hợp .
– Liệu pháp điều trị tăng mạnh bằng insulin.
– Thất thường kết nạp của insulin tại nơi tiêm.
+ Hấp thu mau lẹ hơn nếu tiêm ở vùng hay chuyển động .
+ Vị trí tiêm có luận điểm : teo lớp mỡ dưới da hoặc loạn dưỡng vùng tiêm…
– Sử dụng nhiều insulin thuần khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang các dạng insulin trộn hoặc insulin người làm thay đổi vận tốc kết nạp .
1.2. Chế độ dinh dưỡng
– Ăn ít. Bữa ăn không đủ lượng carbohydrate so sánh liều insulin.
– Thời gian giữa các bữa ăn chưa phù hợp .
1.3. Luyện tập
Không có kế hoạch, hoặc mức độ và thời gian tập luyện không phù hợp .
1.4. Uống rượu và sử dụng kết hợp với một số thuốc
– Khả năng tân tạo đường tại gan bị suy giảm khi uống rượu.
Các duyên cớ gây hạ glucose máu hay gặp nhất là những sơ sót trong công năng liều lượng insulin, lộ trình các mũi tiêm, sự phân bố các bữa ăn không phù hợp , đấy là những duyên cớ chính gây ra hạ glucose máu.
1.5. Các duyên cớ khác
Người ta cũng đã ghi nhận những lý do tưởng như hiếm gặp khác; ví dụ :
– Ngủ muộn hơn lệ thường cũng là mối nguy nan tiềm ẩn cho bệnh nhân , vì nó làm vỡ thế thăng bằng giữa thời gian tiêm insulin và việc kết nạp thức ăn của cơ thể .
– Nhiều trường hợp hạ glucose máu nặng, thậm chí tử trận , xảy ra sau các bữa tiệc do bệnh nhân uống nhiều rượu, hoặc sau khi có tăng hoạt động đột ngột mà không giảm liều thuốc hoặc không có nguyên lý bù đắp cho đủ số năng lượng bị phung phá .
- Các yếu tố tác động đến phòng cơn hạ glucose máu
Một nguyên lý điều trị phù hợp bao gồm nguyên lý ăn, nguyên lý nghỉ ngơi , nguyên lý tiêm thuốc, nguyên lý tập luyện phù hợp , là giải pháp phòng chống hữu hiệu nhất.
2.1. Giấc ngủ
Để bảo đảm bình an , người ta thường tiêm insulin bán chậm vào buổi tối. Với liều dự tính thông thường bệnh nhân có thể ngủ thêm 30-60 phút. Nhưng nếu bệnh nhân ngủ thêm trên 1 giờ phải cung ứng năng lượng hoặc đổi liều insulin. Ví dụ nếu bệnh nhân định ngủ thêm trên 60 phút, có thể giảm 10-15% liều insulin bán chậm hoặc chậm của mũi tiêm tối hôm trước. Cũng có thể bệnh nhân vẫn sử dụng thuốc đúng liều lượng, nhưng được đánh thức dậy đúng giờ, làm test đánh giá glucose máu, ăn sáng, tiêm mũi insulin buổi sáng rồi lại ngủ tiếp.
2.2. Chế độ tập luyện
Luyện tập làm tăng sự kết nạp , tăng nhạy cảm của insulin ở mô đích. Điều trọng yếu để tránh hạ glucose máu khi tập luyện là bệnh nhân phải có nguồn carbohydrate cung ứng kịp thời, vội vàng . Trường hợp đang tập luyện mà có tín hiệu hạ glucose máu phải ngừng tập ngay. Nếu hạ glucose máu xảy ra sau khi tập, phải có bữa ăn phụ trước khi tập. Để tránh hạ glucose máu khi tập luyện người ta còn khuyên nên giảm liều insulin. Đây là giải pháp dự trữ không tăng năng lượng , thường vận dụng cho những đối tượng không muốn tăng cân.
- Giáo dục, chỉ dẫn bệnh nhân tự theo dõi, điều chỉnh nguyên lý điều trị
Để bệnh nhân hiểu và tự theo dõi bệnh luôn là mục đích trọng yếu nhất của công việc giáo dục sức khoẻ số đông . Việc tự theo dõi glucose máu phải được giáo dục cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường, kể cả người chưa có điều kiện sử dụng máy theo dõi đường huyết.
Item :423
Tin mã – n161: HẠ GLUCOSE MÁ
Hạ glucose máu là hậu quả của tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong máu (hệ tuần hoàn)
S
