ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT

ĐẠI CƯƠNG

Điều trị ung thư phổi nương tựa týp mô bệnh học tế bào, thời đoạn , thực trạng toàn thân, công dụng gan thận, tim mạch. Có thể phẫu thuật , hóa trị, xạ trị, điều trị tăng mạnh miễn dịch , điều trị giảm nhẹ .

TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

1.Chẩn đoán kiểm tra

– Dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X-quang, cắt lớp vi tính, nội soi phế quản…).

– Sinh thiết lấy bệnh phẩm kiểm tra có tế bào ác tính là tiêu chí vàng để chẩn đoán ung thư phổi.

2. Xác định týp mô bệnh, tế bào ung thư phổi

3. Xác định thời đoạn ung thư phổi

Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại thời đoạn bệnh theo TNM là cơ sở quan trọng đầu tiên để chỉ định phẫu thuậ Giai đoạn O, ung thư thể ẩn, I, II, IIIa là những thời đoạn có thể cắt bỏ được u phổi; thời đoạn IIIb và IV là những thời đoạn không thể cắt bỏ được u phổi. Sau điều trị hóa chất, xạ trị, có thể bình chọn lại thời đoạn , bệnh nhân có thể chuyển từ thời đoạn không mổ được sang mổ được.

Ung thư phổi tế bào nhỏ: Theo AJCC (1992), bệnh nhân ung thư tế bào nhỏ tương ứng thời đoạn I theo TNM có thể chỉ định phẫu thuật

4. Phân tích thực trạng toàn thân

Phân tích thực trạng toàn thân của bệnh nhân ung thư phổi theo thang điểm Karnofsky hoặc ECOG/Zubrod.

Tiêu chuẩn bình chọn thể trạng của bệnh nhân ung thư phổi.

– Những bệnh nhân ở thời đoạn 0, 1, 2 có tiên lượng tốt hơn và thuận tiện hơn cho điều trị .

– Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện, bình chọn thực trạng tim mạch, hô hấp, bệnh lý gan thận (mức lọc cầu thận), các rối loạn chuyển hoá lipid, đái tháo đường, các chỉ số huyết học, đông chảy máu….

5.Lựa chọn phác đồ kế hoạch điều trị , chuẩn bị bệnh nhân

Hội chẩn, lựa chọn phác đồ, đồ mưu hoạch điều trị , chuẩn bị thuốc, giảng giải cho bệnh nhân về ích lợi và tai biến có thể xảy ra. Bệnh nhân ký cam đoan điều trị .

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

1.Một số điểm cần chu đáo

– Mục đích điều trị hoá chất:

+ Chữa khỏi, làm tăng thời gian sống thêm không có bệnh.

+ Điều trị giảm nhẹ , chữa biểu hiện .

+ Chỉ định điều trị hoá chất:

+ Khi ung thư lan rộng và không thể chữa khỏi bằng phẫu thuật .

+ Điều trị tăng mạnh các di căn không quan sát được sau mổ hoặc xạ trị.

-Tính mẫn cảm của u phổi và chu trình tạo ra : các tế bào phân chia nhanh mẫn cảm hơn với điều trị hoá chất, khác nhau , khi tế bào đang trong các pha của công đoạn phân chia.

-Phát triển của u phổi: khi u to, kích thước sẽ tăng chậm do thiếu nuôi dưỡng và Sau phẫu thuật hoặc xạ trị các tế bào lại phân chia nhanh, chính vì như vậy , tăng mẫn cảm với hoá chất.

-Lập phác đồ và kế hoạch điều trị :

+ Liều lượng thuốc tính theo không gian bề mặt thân thể .

+ Kết hợp thuốc hiệu quả hơn dùng một thuốc.

+ Các thuốc liên hiệp có độc tính và nguyên lý công dụng khác

+ Các vấn đề gặp phải khi điều trị hoá chất

+ Kháng thuốc: Ban đầu hoặc gặp phải .

+ Gây độc:

Đặc biệt với các tế bào đơn giản phân chia nhanh như: niêm mạc miệng, ruột, tuỷ xương, tóc.ức chế tuỷ xương: Thiếu máu, giảm bạch huyết cầu , giảm tiểu cầu

Tác động xuất hành tiêu hoá: Nôn mửa, viêm bao tử , khó nuốt, táo bón, ỉa chảy

Tác động lên da: Khô da, bỏng do ánh nắng mặt trời.

Tác động lên hệ sinh dục: Giảm số lượng tinh trùng, giảm kinh nguyệt.

-Điều trị đích:

+ Thuốc ức chế thụ cảm thể tạo ra biểu mô (Epidermal  Growth Factor Receptors): Chỉ định với ung thư phổi không tế bào nhỏ thời đoạn cuối. Các thuốc: Tarceva 100, hoặc 150 mg x 1 viên/ngày.

+ Thuốc ức chế yếu tố tạo ra nội mô huyết quản (Vascular endothelial growth factor (VEGF): bevacizumab (chống chỉ định cho UTP tế bào gai, ho ra máu, cần thận trong khi dùng kết hợp với các thuốc khác có thể tăng nguy cơ thủng đường tiêu hoá).

2. Ung thư phổi Chưa hẳn tế bào nhỏ

2.1 Chỉ định điều trị hóa chất

-Giai đoạn I và II

+ Mổ Ruột là chỉ định số 1 có thể chữa khỏi 67% (thời đoạn I), 40- 50% (thời đoạn II).

+ Chưa rõ hiệu quả của điều trị hóa chất trước (Neoadjuvant) và sau phẫu thuật (adjuvant).

+ Có thể xạ phẫu thuần tuý thời đoạn I và hậu phẫu thời đoạn

-Giai đoạn III

+Giai đoạn IIIA:

Xạ trị + hoá chất + Xét kĩ năng phẫu thuậ

Phác đồ có hoặc không có

Phác đồ lựa chọn là CAP (Cisplatin + Doxorubicin + Cyclophosphmid).

+Giai đoạn III B

Tràn dịch màng phổi ảnh hưởng nhiều đến kế hoạch điều trị .

Hóa chất + xạ trị hoặc xạ trị thuần tuý

Hóa chất: Phác đồ có platin và không có

-Giai đoạn IV

Điều trị hoá chất là chỉ định chuẩ Nếu ECOG/Zubrod 0-1: phác đồ có muối platin. Nếu ECOG/Zubrod : 2 hoặc > 70 tuổi nên dùng hoá chất đơn trị liệu.

Các thuốc hàng thứ nhất đang được lời khuyên : gemcitabin + cisplatin, paclitaxel + carboplatin hoặc cisplatin, vinorelbin + cisplatin, docetaxel + cisplatin.

2.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tái phát

-Quyết định phác đồ điều trị cần nương tựa :

+ Tình trạng toàn thân

+ Lựa chọn phác đồ có ít công dụng phụ

+ Cân nhắc giữa chất lượng cuộc sống với công dụng phụ của thuốc, hiệu quả điều trị

-Nếu có di căn não: Mổ Ruột + xạ trị hậu phẫu toàn não

-Bệnh nhân tái phát đơn độc tại phổi, không có dấu hiệu di căn xa: Mổ Ruột lấy u tái phát

-U tái phát nhiều địa điểm , thể trạng kém: Hoá chất và Xạ trị chỉ đóng vai trò giảm nhẹ .

-Bệnh chưa lan tràn rộng, hoá chất có thể kéo dài thời gian sống thêm.

2.3. Một số phác đồ hóa chất điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

– Các thuốc hay dùng trong các phác đồ bây chừ : Cisplatin, etoposid, carboplatin, paclitaxel, docetaxel, vinorelbin tartrat, doxorubicin, vincristin sulfat, iosfamid, gemcitabin hydrochlorid.

– Phác đồ PE:

• Cisplatin                100 mg/m2 TM                   ngày 1
• Etoposid                100 mg/m2 TM                   ngày 1-3

Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình

Hoặc Cách sử dụng khác:

• Cisplatin                30 mg/m2 TM                     ngày 1-3
• Etoposid                100 mg/m2 TM                    ngày 1-3

Chu kỳ 21-28 ngày. 4-6 chu kỳ/liệu trình

– Phác đồ Cisplatin + Paclitaxel:

• Paclitaxel                175 mg/m2 TM (3h)             ngày 1
• Cisplatin                  80 mg/m2 TM                      ngày 1

Chu kỳ 21 ngày  

Hoặc

• Paclitaxel                 135 mg/m2 TM (3 h)           ngày 1
• Cisplatin                   75 mg/m2 TM                     ngày 1

-Phác đồ Cisplatin + Gemcitabin

• Gemcitabin               800 mg/m2 TM (30 phút)     ngày 1, 8, 15
• Cisplatin                   100 mg/m2 TM                   ngày 1

Chu kỳ 28 ngày

Hoặc

• Gemcitabin 1250 mg/m2 TM (30 phút)                 ngày 1 + 8
• Cisplatin 100 mg/m2 TM                                     ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

-Phác đồ Docetaxel thuần tuý

• Docetaxel (taxotere)100 mg/m2 TM (1h) ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.

Đây là phác đồ mạnh nên dùng khi bệnh tiến triển sau điều trị phác đồ có cisplatin.

-Phác đồ: Paclitaxel + Carboplatin

• Paclitaxel                 175 mg/m2 Truyền TM       ngày 1
• Carboplatin               300 mg/m2 Truyền TM      ngày 1 Chu kỳ 21 ngày

-Phác đồ CV

• Vinorenbin               30 mg/m2 TM                    ngày 1, 8, 15
• Cisplatin                  100 mg/m2 TM                   ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR< 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liều lượng: 5 x (GFR+ 25)mg.

Hoặc

• Vinorenbin              25 mg/m2  TM                       ngày 1, 8, 15
• Cisplatin                 100 mg/m2    TM                    ngày 1

Chu kỳ 28 ngày                               

Chỉ dùng cisplatin khi mức lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút, nếu GFR < 60 ml/phút thay cisplatin bằng carboplatin, liệu lượng: 5 x (GFR+ 25) mg.

 -Phác đồ dùng Erlotinib: viên 150 mg x 1 viên/ngày

– Phác đồ: Gemcitabin + Cisplatin + Tarceva:

• Gemcitabin             1250 mg/m2  TM                   ngày 1, 8
• Cisplatin                  80 mg/m2   TM                    ngày 1
• Tarceva (Erlotinib) 100 mg/ngày Uống                 ngày 1-2

Chu kỳ 28 ngày

-Phác đồ: E-B

• Tarceva (Erlotinib) 100 mg/24 giờ Uống 21 ngày
• Bevacizumab 7,5 mg/kg TM               ngày 1

Tuy nhiên, hiệu quả của phác đồ chưa thật rõ ràng và nhiều biến chứng

3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Ung thư phổi tế bào nhỏ có Điểm lưu ý tiến triển nhanh, di căn sớm, có các hội chứng cận u trên lâm sàng, rất mẫn cảm với điều trị bằng hóa chất, xạ trị.

3.1. Giai đoạn còn giới hạn trong lồng ngực

-Hóa chất + xạ trị xạ trị sọ não dự trữ . Có thể kết hợp : Hóa chất – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Xạ trị – Hóa chất – Hóa chất

-Các phác đồ hóa chất:

• Etoposid + cisplatin
• Cisplatin + irinotecan

-Điều trị hóa chất có hoặc không có xạ trị sọ não dự trữ dĩ nhiên cho những bệnh nhân phục vụ điều trị hoàn toàn, (xạ trị dự trữ này có thể gây bệnh lý chất trắng, thường thấy sau 1 năm).

3.2. Giai đoạn lan rộng: Các thuốc hàng thứ nhất Etoposide (VP-16) + cisplatin (hoặc carboplatinh)+ xạ trị Cisplatin + irinotecan

Đang thể nghiệm lâm sàng CAV, CAE

3.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ tái phát

– Có thể dùng các thuốc:

– Topotecan (Hycamtin):

– Etoposid (VP-16) đường uống

– Paclitaxel (Taxol)

– Irinotecan/CPT-11 (Camptosar).

– CAV

– Điều trị giảm nhẹ biểu hiện bằng xạ trị.

3.4. Một số phác đồ điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

– Có không ít hóa chất ứng dụng trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên, người ta chưa rõ phác đồ nào có kĩ năng kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân . Các phác đồ này cho tỷ trọng phục vụ với điều trị 75- 90% và tỷ trọng phục vụ hoàn toàn là 50% khi bệnh còn ở thời đoạn khư trú. Khi bệnh chuyển sang thời đoạn lan tràn, tỷ trọng phục vụ là 75% và tỷ trọng phục vụ hoàn toàn là 25%. Tuy tỷ trọng phục vụ với điều trị hóa chất rất cao , nhưng thời gian sống thêm làng nhàng chỉ giới hạn khoảng 14 tháng ở thời đoạn khu trú và 7- 9 tháng ở thời đoạn lan tràn.

*Một số phác đồ liên hiệp :

– Phác đồ PE

• Cisplatin         80 mg/m2 TM (1h)           ngày 1
• Etoposid         100 mg/m2 TM (2h)         ngày 1-3

Chu kỳ 21 ngày.

Hoặc:

• Carboplatin         300 mg/m2  TM       ngày 1
• Etoposid            120 mg/m2  TM        ngày 1 3

Chu kỳ 28 ngày                               

-Phác đồ CAV                                 

• Cyclophosphmid            1000 mg/m2  TM      ngày 1
• Doxorubicin                  40-50 mg/m2 TM      ngày 1
• Vincristin                     1,4 mg/m2      TM      ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

-Phác đồ CEV

• Epirubicin                    70 mg/m2 TM                   ngày 1
• Cyclophosphamid        1000 mg/m2  TM               ngày 1
• Vincristin                    1,4 mg/m2 TM                   ngày 1

Chu kỳ 21ngày

-Phác đồ CAE

• Cyclophosphamid           1000 mg/m2 TM          ngày 1
• Doxorubicin                   45 mg/m2 TM              ngày 1
• Etoposid                        80 mg/m2 TM              ngày 1-3 hoặc 1, 3, 5

-Phác đồ ICE                                   

• Carboplatin                   300 mg/m2 TM             ngày 1
• Ifosfamid                      5000 mg/m2 TM (24h    ngày 1 (với mesna)
• Etoposid                        120 mg/m2  TM ngày 1 + 2 và 240 mg/m2 Uống ngày 3

                                                Chu kỳ 28 ngày

-Phác đồ VIP

• Etoposid                         750 mg  TM                  ngày 1-4
• Ifosfamid                       1200 mg/m2  TM           ngày 1-4

Chu kỳ 28 ngày. 

*Một số phác đồ đơn chất

• Topotecan 1,5 mg/m2 TM (30 phút)/ngày  5 ngày Chu kỳ 3 tuần
• Erlotinib: Điều trị UTP KPTBN tiến triển tại chỗ hoặc di căn sau khi thất bại hóa trị liệu trước đó: 150 mg/ngày/uống x chấm dứt điều trị .

THEO DÕI VÀ XỬ LÝ BIẾN CHỨNG CỦA HÓA TRỊ LIỆU

1.Thiếu máu

– Khi Hb < 10 g/dl: erythropoietin liều 40-50 Ui/kg x 3 lần tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạc

– Khi Hb < 8 g/dl: truyền máu.

2. Giảm tiểu cầu và truyền khối tiểu cầu

Số lượng tiểu cầu từ 20 G/L – 50 G/L: có thể truyền; < 20 G/L: truyền khối tiểu cầu. Theo dõi đề phòng các xuất huyết dưới da và nội tạng.

3. Giảm bạch huyết cầu

– Neupogen: thuốc vững mạnh bạch huyết cầu đa nhân trung tính (G-CSF, granulocyte – colony stimulating factor): với liều 5 microgam/kg/ngày cho đến khi bạch huyết cầu trong công thức máu ngoại biên trở về mức đơn giản .

– Nếu có bình chọn nhiễm khuẩn: dùng kháng

4. Độc tính trên hệ tiêu hóa

– Dự phòng và điều trị nôn cấp bằng thuốc chống nôn loại mới thuộc nhóm đối kháng thụ thể 5HT3: ondansetron (zophren), granisetron (kytril), tropisetron (navobal). Trong trường hợp thất bại, người ta có thể sử dụng thuốc an thần liên hiệp corticoid.

– Nôn muộn: dùng metoclopramid, metopimazin hoặc alizaprid liên hiệp với corticoid.

– Nấm miệng: Vệ sinh răng miệng, ngậm Dartarin 10%, hoặc fungizon (dạng siro).

5. Suy thận cấp

– Thường hiện ra sau khi truyền cisplatin hoặc methotrex Đối với cisplatin chỉ sử dụng khi mức lọc cầu thận (GFR) 60.

– Dự phòng suy thận: trước truyềnhóa chất: 50 ml manitol 25% (12,5 g) hoặc furosemid 40 mg tĩnh mạch, sau truyền hóa chất, cho truyền 1000 ml NaCl 0,9%.

– Đối với methotrexat thì cần kiềm hoá nước tiểu và truyền dịch nhiề

-Hội chứng huỷ hoại tế bào ung thư cũng có thể dẫn đến suy thận cấp do lắng đọng acid uric, để dự trữ cần truyền nhiều dịch và cho thuốc kháng acid uric như zyloric.

6. Giữa các chu kỳ

Kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm vào các ngày 8, 10 và 21 để bình chọn số lượng bạch huyết cầu , tiểu cầu, hồng huyết cầu , công dụng gan thận.

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Sau 3 và 6 chu kỳ. Thường nương tựa lâm sàng, X-quang, các dấu ấn ung thư …

– Đáp ứng hoàn toàn: Tổn thương mất tích hoàn toàn trên lâm sàng và X-quang, biểu hiện cơ năng hết hoàn toàn ít ra trong 4 tuần, không hiện ra tổn thương mới.

– Đáp ứng 1 phần: Giảm trên 50% kích thước lớn nhất của tất cả các tổn thương trong thời gian tối thiểu là 4 tuầ Tổn thương không tiến triển ở bất cứ cơ quan nào, không hiện ra tổn thương di căn mới.

– Bệnh giữ nguyên: Kích thước tổn thương giảm dưới 50%, hoặc  tăng không thực sự 25% kích thước ở 1 hoặc nhiều địa điểm tổn thương trong thời gian ít nhất là 4 tuần và không hiện ra tổn thương mới.

– Bệnh tiến triển : Tổn thương tăng trên 25% kích thước ở một hoặc nhiều địa điểm hoặc hiện ra tổn thương mới.

– Nếu phục vụ , tiếp tục điều trị , nếu không phục vụ chuyển sang phác đồ khác hoặc chuyển sang điều trị biểu hiện nếu thực trạng bệnh nhân không cho phép điều trị hoá chất. Trường hợp bệnh giữ nguyên có thể điều trị tiếp 1 đợt Tiếp nối bình chọn lại, nếu vẫn không phục vụ chuyên phác đồ khác.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Khám lâm sàng và X-quang ngực 3 tháng/lần trong 2 năm đầu tiên . Trong năm năm tiếp theo, cứ 6 tháng chụp X-quang 1 lần. Từ năm thứ 8, chụp CT lồng ngực 1 năm/lần.

Item :289

ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT   ĐẠI CƯƠNG Điều trị ung thư phổi dựa vào týp mô bệnh học tế bào giai