ĐẠI CƯƠNG:
– Vết đốt của sâu bọ thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày , kiến có thể gây bức xúc dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm người bệnh ở châu Âu và Mỹ mỗi năm. Hymenoptera thuộc phân bộ Aculeatae với các họ Apideae, Vespidae, Formicidae và Myrmicidae.
– Dịch tễ học: ở người trưởng thành, tỷ trọng bức xúc tại chỗ lan tỏa do sâu bọ đốt là 2%-26%, bức xúc dị ứng toàn thân là 0,3%-7%, ở người nuôi ong là một 4% – 43%. Tỷ lệ tử trận do Hymenoptera đốt là 0,09 – 0,48 ca/ 1 triệu người/năm, phần lớn xảy ra ở người trên 45 tuổi và có bệnh tim mạch từ trước
LÂM SÀNG
Các triệu chứng dị ứng với nọc sâu bọ thường gây ra qua trung gian IgE, nhưng đôi khi do các chế độ miễn nhiễm không qua trung gian IgE.
– Phản ứng thông thường tại chỗ: đau, đôi khi ngứa, sưng nề tại chỗ, đường kính sẩn có thể lên đến 5-10 cm. Các triệu chứng tại chỗ thường tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ. Một số loài kiến lửa đốt có thể gây ra cácbọng nước nhỏ, sau thành mụn mủ và mất đi sau 1-2 tuần.
– Phản ứng tại chỗ lan tỏa: Biểu hiện là mảng sưng tấy quanh vết đốt, đường kính > 10 cm, phát triển vài phút đến vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ . bức xúc tại chỗ lan toả có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và lan ra khắp thuộc hạ , mí mắt hoặc môi. Đôi khi đi kèm sưng hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyết. bức xúc tại chỗ lan toả có thể đi kèm với các triệu chứng viêm toàn thân: mệt mỏi , sốt, run, nhức đầu .
– Phản ứng dị ứng toàn thân (Systemic Reactions- bức xúc dị ứng toàn thân)
+ Phản ứng dị ứng toàn thân thường qua trung gian IgE. Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng : da (ngứa, nổi mày đay, ban đỏ, phù mạch), đường tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa hoặc đi tả , khó nuốt), đường hô hấp (phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi) và hệ thống tim mạch (hạ áp huyết động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức đương nhiên đại tiểu tiện mất tự chủ) .
+ Các triệu chứng xuất hiện thường xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đốt. Người bệnh thường hồi phục trong vòng một đôi giờ. Hiếm khi gặp kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai pha. Rất có thể gặp các bộc lộ nặng như nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc thậm chí gây tử trận .
Phân loại bức xúc dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera
+Độ I: thường mày đay, ngứa, khó tính , lo âu
+ Độ II: bất cứ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: phù mạch, co thắt ngực, buồn nôn, nôn, đi tả , đau bụng, quay cuòng
+ Độ III: bất cứ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trởlên: không thở được , khò khè,tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn , cảm thấy như tai họa sắp xảy đến
+ Độ IV: bất cứ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: tụt áp huyết , suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím
– Phản ứng độc toàn thân: thường xuyên trong trường hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết) [1][4]. Biểu hiện độc phát triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thận. Tổn thương cơ tim, rối loạn tính năng gan, rối loạn đông máu cũng giống như phù và/hoặc hoại tử não có thể xảy ra. Số lượng vết đốt có thể gây bức xúc chết người là từ 200 đến 1000 vết ở người lớn. Trẻ nhỏ, dưới 50 vết đốt có thể gây chết người. Hầu hết trường hợp , tử trận xảy ra chỉ sau vài ngày.
– Các bức xúc thất thường : rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra sau bức xúc tại chỗ hoặc toàn thân [4]. Biểu hiện bao gồm hội chứng giống bệnh huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho; các bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh , hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa); bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ); bệnh máu và huyết quản (mất máu huyết tán, mất máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác).
CHẨN ĐOÁN
-Tiền sử
+Tiền sử lâm sàng là hạ tầng cho chẩn đoán . Tiền sử này bao gồm ngày tháng , số lượng và hoàn cảnh (môi trường, di chuyển ); loại và mức độ nguy hiểm của triệu chứng ; vị trí vết đốt; ngòi vẫn còn hay đã vứt bỏ ; thời gian khởi phát triệu chứng ; chữa trị cấp cứu; các yếu tố nguy cơ (bệnh đang mắc, thuốc); và các bệnh dị ứng khác
+ Ở người chỉ bị bức xúc tại chỗ thì không cần làm xét nghiệm chẩn đoán .
– Test da: nên được thực hiện chí ít ba tuần sau bức xúc dị ứng toàn thân để tránh thành quả âm tính giả trong giai đoạn chưa khỏi. Test được thực hiện bằng cách tiêm trong da hoặc lẩy da với kim định chuẩn [1]. 0,02 ml dung dịch nọc được tiêm trong da với nồng độ tăng dần, từ 0,001 đến 1 μg/ml vào vị trí trước trong cẳng tay. Đốivới test lẩy da, thường dùng nồng độ 0,01-300 μg/ml. Độ nhạy test lẩy da thấp hơn rõ rệt so với test trong da.
– Các kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE): có nhiều xét nghiệm gắn miễn nhiễm in vitro không giống nhau để phát hiện sIgE, bắt nguồn từ khoa học RAST nguyên bản (radio allergosorbent test – RAST). Ngay sau khi bị đốt, sIgE có thểthấp hoặc không phát hiện được, nhưng thường tăng trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau bức xúc dị ứng toàn thân. Nếu không phát hiện được sIgE, thì nên làm lại xét nghiệm sau 2-4 tuần
– Xét nghiệm tế bào: có giá trị với những người bệnh có tiền sử bị bức xúc dị ứng toàn thân nhưng các xét nghiệm thường quy âm tính, có thể thực hiện các test sau: phóng thích histamine của bạch huyết cầu ái kiềm, kích thích kháng nguyên tế bào (CAST), hoạt hóa bạch huyết cầu ái kiềm. Xét nghiệm tế bào tốn kém, chưa được chuẩn hóa; có ít dữ liệu về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo .
– IgG đặc hiệu (sIgG): sự hiện diện của IgG đặc hiệu và IgG4 cốt yếu phản ảnh sự tiếp xúc với loại nọc độc tương ứng. Lượng sIgG tăng sau khi đốt, bất kể có hay không có bức xúc dị ứng với vết đốt.
– Tryptase huyết thanh: lời khuyên đo enzyme này ở tất cả những người bệnh có tiền sử bị bức xúc dị ứng toàn thân. α-Tryptase được phóng thích trong thời gian hoạt hóa dưỡng bào và là một chất chỉ điểm của SPV.
– Test kích thích với vết đốt: kích thích với vết đốt sâu bọ và được được thống kê giám sát kỹ là test hữu ích cho việc bộc lộ hiệu quả của liệu pháp miễn nhiễm với nọc độc.
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bức xúc tại chỗ lan tỏa
– Uống kháng histamine và chườm lạnh chỗ bị đốt giúp giảm sưng, đau và ngứa tại chỗ.
+ Chlorpheniramine 4 mg/ viên người lớn 1 viên/4-6 giờ. Tổng liều <24 mg/ngày.Trẻ em 2-12 tuổi: 0.35mg/kg/24h
+ Cetirizine : người lớn và trẻ >12 tuổi : 10mg / ngày , 6-11tuổi: 5-10mg/ngày, 2-5 tuổi: 2,5-5mg/ngày ( siro)
-Kem chống viêm hoặc corticosteroids(kem clobetasone butyrate 0,05%, clobetasone propionate 0,05%, betamethasone 0,1%) có thể làm hạn chế thời kỳ viêm tại chỗ: Bôi tối đa 2 lần/ngày
– Trong trường hợp sưng nhiều, nên uống corticosteroid (prednisolon 0,5–1,0 mg/kg ) kết hợp với thuốc kháng histamine trong vài ngày .
2. Phản ứng dị ứng toàn thân
Tất cả các người bệnh bị triệu chứng toàn thân nên được theo dõi lâm sàng cho đến khi đáp ứng được các triệu chứng và áp huyết định hình
Điều trị cấp cứu bức xúc dị ứng toàn thân với vết đốt của sâu bọ bộ cánh màng (Hymenoptera)
|
Triệu chứng |
Thuốc |
Các bộc lộ khác |
|
Mày đay, phù mạch nhẹ |
Kháng histamine uống |
Kiểm tra áp huyết , lưu lượng đỉnh hoặc FEV1, theo dõi 1-2h/lần |
|
Mày đay, phù mạch nặng |
Kháng histamine uống Corticoid: prednisolon 0,5–1,0 mg/kg Epinephrine: +người lớn: 0,3-0,5 mg tiêm bắp +trẻ con : 0,01 mg/kg tiêm bắp |
Kiểm tra áp huyết , lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 Theo dõi đến khi hết hoàn toàn các triệu chứng |
|
Phù thanh quản |
Epinephrine: – hít – tiêm bắp: người lớn: 0,3-0,5 mg , trẻ con : 0,01 mg/kg |
Thở ôxy Trường hợp nặng hơn có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần. |
|
Co thắt phế quản |
-Đồng vận β2 : salbutamol xịt 4-10 nhát qua MDI + buồng đệm.lặp lại khi cần. hoặc – epinephrine |
Thở ôxy |
|
Sốc phản vệ |
– Epinephrine (nếu cần, dùng nhắc lại cứ 10 phút/lần) tiêm bắp + Người lớn: 0,3-0,5 mg + Trẻ em: 0,01mg/kg – Bù dịch – Kháng histamine và corticoid tiêm TM |
Đặt BN ở phong thái nằm, thở oxy. Nhập viện trong 24h (nguy cơ bức xúc 2 pha) |
|
Truyền liên tục dopamine hoặc norepinephrine Glucagon: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch |
Trường hợp tụt áp huyết kéo dài hoặc sốc ở BN dùng thuốc chẹn beta |
3. Hộp thuốc cấp cứu
Tất cả các người bệnh có tiền sử bức xúc dị ứng toàn thân nên mang theo một hộp thuốc cấp cứu để có thể tự dùng . Ở trẻ con trọng lượng dưới 30 kg, dùng loại epipen cho trẻ con (0,15 mg epinephrine) và dùng 1/2 liều lượng thuốc kháng histamin và corticosteroid. Nếu bức xúc dị ứng toàn thân xảy ra, phải đến ngay hạ tầng y tế.
Thuốc cấp cứu để tự dùng:
|
Thuốc cấp cứu theo đơn |
Epinephrine tiêm tự động (tỉ dụ epipen) Thuốc kháng histamine viên tính năng nhanh (tỉ dụ cetirizine 2 × 10 mg fexofenadine 2 x 180 mg) Corticosteroid viên (tỉ dụ prednisolone 2 × 50 mg) |
|
Xử trí khi bị đốt |
Dùng ngay 4 viên thuốc cấp cứu nói trên Chuẩn bị epipen để tiêm Nếu xuất hiện các triệu chứng dị ứng toàn thân, tiêm ngay epipen vào bắp đùi, đến hạ tầng y tế ngay. |
4. Liệu pháp miễn nhiễm với nọc sâu bọ (VIT)
– Chỉ định: Người có tiền sử bị bức xúc dị ứng toàn thân nặng (độ III/IV), sự mẫn cảm đã được xác minh bằng test da và/hoặc xét nghiệm máu. Người có bức xúc lặp lại nhẹ, không đe dọa tính mạng và có nguy cơ bị tái phơi nhiễm cao. Người có bức xúc không đe dọa tính mạng nhưng có bệnh tim mạch, tăng dưỡng bào, hoặc chất lượng sống bị giảm sút do dị ứng nọc sâu bọ .
– Chống công năng : giống như dùng liệu pháp miễn nhiễm với các dị nguyên khác. Chống công năng tương đối với chữa trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế men chuyển (ACEI): nên dùng các thuốc khác thay thế sửa chữa . Không dùng VIT cho trường hợp bức xúc tại chỗ lan toả hoặc các bức xúc thất thường .
– Liệu pháp và liều dùng:
+ Liều bảo trì khuyến nghị là một 00μg nọc độc, chuyên dụng cho cả trẻ con và người lớn. Ở các đối tượng phơi nhiễm cao: người nuôi ong, làm vườn, nên dùng liều bảo trì 200μg. Rất có thể mở đầu bằng VIT theo cách thức thông thường hoặc cách thức cực gấp
Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT bảo trì là 4 tuần trong năm trước tiên . Khoảng thời gian tiếp đến có thể kéo dài đến 6 tuần nếu VIT được dung nạp tốt.
+ Điều trị suốt đời có thể là khuyến nghị bình yên nhất. Tại hồ hết các trung tâm dị ứng, VIT được khuyên dùng chí ít 5 năm.
Phương thức dùng liệu pháp miễn nhiễm với nọc độc
|
Thông thường |
Cực gấp |
|||
|
Tuần |
Liều lượng nọc (μg) |
Ngày |
Phút |
Liều lượng nọc (μg) |
|
1 |
0,01 |
1 |
0 |
0,1 |
|
2 |
0,1 |
30 |
1 |
|
|
3 |
1 |
60 |
10 |
|
|
4 |
2 |
90 |
20 |
|
|
5 |
4 |
150 |
30 |
|
|
6 |
8 |
210 |
50 |
|
|
7 |
10 |
|||
|
8 |
20 |
8 |
0 |
50 |
|
9 |
40 |
30 |
50 |
|
|
10 |
60 |
|||
|
11 |
80 |
21 |
0 |
100 |
|
12 |
100 |
49 |
0 |
100 |
DỰ PHÒNG
Tất cả người bệnh có tiền sử bị triệu chứng dị ứng toàn thân nên được chỉ dẫn chi tiết về cách tránh bị sâu bọ đốt và các giải pháp cần thực hiện nếu bị đốt lại. Hình như làm vườn, nên mặc áo quần sơ mi dài, đeo găng tay, tránh dùng nước hoa có mùi thơm mạnh, kem chống nắng hoặc dầu gội đầu và mặc áo quần sáng màu.
Item :220
Vết đốt của côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày, kiến có thể gây phản ứng dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm người bệnh ở châ
