ĐẠI CƯƠNG
– Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp bao gồm: nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau thắt ngực không bình ổn (ĐTNKÔĐ).
Trong đó , người ta thường xếp NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không bình ổn và có cách xử trí hệt nhau . Ngày nay, người ta có xu hướng gọi hội chứng mạch vành cấp là chỉ bao gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên.
CHẨN ĐOÁN
1.Lâm sàng
1.1. Điểm sáng lâm sàng các bệnh nhân ĐTNKÔĐ
So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ tiểu đường tốt hơn THA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều.
1.2. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng đau ngực cũng như trong đau ngực bình ổn đã được biểu thị , chỉ có sự khác lạ về tính chất : trong ĐTNKÔĐ, cơn đau thường mới xảy ra với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả khi mà nghỉ, có thể không hoặc ít phục vụ với Nitrates.
1.3. Khám lâm sàng
-Khám lâm sàng ít có giá trị để kết luận ĐTNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ rất cần thiết giúp kết luận phân biệt cũng như biểu thị các nguyên tố nguy cơ, biến chứng, …
– Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn cố nhiên ,…
– Phát hiện các biểu hiện của suy tim, tiếng T3, hờ van tim, …
2.Cận lâm sàng
2.1.Điện tim đồ (ĐTĐ)
-Trong cơn đau có thể thấy sự.chuyển đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên vững bền hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.
– Có tới trên 20% bệnh nhân không có chỉnh sửa trên ĐTĐ.
– Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ chốt là xem có sự chỉnh sửa của men tim hay không.
2.2. Men tim
-Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; troponin T và I.
– về vẻ ngoài trong ĐTNKÔĐ không có sự chỉnh sửa các men tim loại CK – MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một số tình huống ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng men troponin I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.
2.3. Siêu âm tím
Siêu âm ti m thướng giúp ích cho ta kết luận rối loạn vận động vùng (nếu có), biểu thị tính năng thất trái (khác lạ sau NMCT) và các bệnh lí thực tổn van tim cố nhiên hoặc tạo điều kiện cho việc kết luận phân biệt .
2.4. Các nghiệm pháp gắng sức
-Cần chu đáo là khi đã có kết luận nặng tay là ĐTNKÔĐ thì thường không có công năng làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chát bất ổn của bệnh.
– Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khí bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không tuyệt vời , không có chỉnh sửa trên ĐTĐ và đã điều trị bình ổn tại bệnh viện trong vài ngày.
2.5. Chụp động mạch vành
Chỉ định chụp động mạch vành (ĐMV) trong ĐTNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV lả để can thiệp ĐMV nếu có thể (xem phần điều trị ).
ĐIỀU TRỊ
Đối với các bệnh nhân đã được xác minh là ĐTNKÔĐ hoặc NMCT không có ST chênh lên cần được cho nhập viện (hoặc chuyển viện) vào những khoa tim mạch hoặc vào các doanh nghiệp chăm nom động mạch vành (nếu có). Nếu bệnh nhân có tình hình huyết động bình ổn thì tiếp tục phân tầng nguy cơ và quyết định vẻ ngoài điều trị can thiệp sớm hay không. Với bệnh nhân vẫn tiếp tục có đau ngực và/hoặc có tình hình huyết động không bình ổn cần phải được theo dõi chặt chẽ tại doanh nghiệp chăm nom mạch vành và chu đáo :
– Theo dõi nhịp tim liên tục .
– Đều đặn biểu thị các dấu hiệu tồn tại và tinh thần .
– Có kĩ năng sốc điện phá rung nhanh nhẹn nếu có rung thất xảy ra.
– Có đủ nhân viên để triển khai những tính năng này.
Trước khi triển khai chuyển bệnh nhân thì các giải pháp chủ chốt thuở đầu cần triển khai là các giải pháp chống mất máu cơ tim, chống đông đầy đù.
*Quy trình điều trị
Nhanh chóng dùng các thuốc chống ngưng tập tiều cầu: aspirin, clopidogrel hay ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla của tiểu cầu.
Giảm đau ngực bằng các thuốc chống mất máu nói chung cơ tim nitrat và/hoặc chẹn beta giao cảm.
Chống đông máu bằng heparin hoặc heparln trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
Các bệnh nhân có nguy cơ cao hay không phục vụ với điều trị nội khoa cần công năng can thiệp cấp cứu. Với những bệnh nhân phục vụ tốt với điều trị nội khoa cần gạn lọc và có thể chụp mạch vành để quyết định tiếp hướng điều trị tái hiện mạch cho bệnh nhân (nong ĐMV, mổ cầu nối, …).
1. Điều trị nội khoa
1.1.Các thuốc chóng ngưng kết tiểu cầu
– Aspirin: Ngay thuở đầu nên dùng liều cao 325 – 500mg nhai hoặc tiêm tĩnh mạch. Những ngày sau có thể dùng liều từ 81 – 325mg/ngày.
– Tilcodipin (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix)
+Chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn aspirin.
+Liều lượng: Ticlid cho ngay 500mg kế tiếp cho 250mg X 2 lần trong những ngày sau. Plavix cho liều tấn công ngày đầu 300 -600 m g , kế tiếp 75m g/ngày.
-Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla của tiểu cầu
+ Cơ chế: thụ thể glycoprotein llb/lla nằm trên bề mặt của tiểu cầu, khi được hoạt hoá sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngưng tập tiểu cầu.
+Các loại thuốc và liều dùng:
Abciximab (Reopro) là thuốc được phát hiện và dùng trước tiên : liều tấn công 0,25mg/kg tiêm TM, Duy trì truyền TM 10mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
Eptifibatid (Intergrilin): liều tấn công 180mcg/kg tiêm TM, gia hạn truyền TM 1,3 – 2,0mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6mcg/kg/phút truyền TM trong 30 phút, kế tiếp truyền TM 0,15mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.
Lamifiban: 0,1mcg/kg/phút truyền TM trong 24 giờ.
1.2. Thuốc chống đông
– Heparin không phân đoạn:
Liều dùng: tiêm ngay tĩnh mạch (TM) 70-100UI/kg kế tiếp truyền TM liên tục liều 15UI/kg/giờ. cần đánh giá thời gian aPTT mỗi 6 giờ sao cho đạt được thời gian này khoảng 50-70 giây. Thời gian dùng heparin nhàng nhàng khoảng 3 ngày.
– Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
Lợi thế đối chiếu heparin không phân đoạn là thời gian tính năng kéo dài, liều khăng khăng do dùng tiêm dưới da, không cần theo dõi bằng các xét nghiệm đông máu liên tục , ức chế cả nguyên tố Xa và lla của tiểu cầu ít tính năng làm giảm tiểu cầu máu.
Liều lượng: có nhiều loại LMVVH trong đó:
+ Enoxaparin (Lovenox): 100 doanh nghiệp Xa/kg/ngày, tiêm dưới da chia 2 lần ngày.
+Dalteparin: 120U/kg/ngày, tiêm dưới da.
+ Nadroparinen (Fraxiparine) 100UI/kg/ngày, tiêm dưới da.
-Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog).
Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên chống đông khá mạnh. Hiện nay. chưa được chấp thuận dùng thường quy trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) thay thế cho heparin. Nó nên dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm bạch cầu do heparin.
1.3. Các nitrat
– Liều dùng: có nhiều loại nitrat khác lạ .
+ Loại xịt dưới lưỡi: Natispray, Nitromint.
+ Loại truyền TM: nitroglycerin 10-20mcg/phút có thể tảng liều sau mỗi 5-10 phút tùy phục vụ của bệnh nhân , mỗi lần tăng 5-10mcg/phút.
+ Loại miếng dán ngực hoặc dạng mỡ bôi.
1.4. Các thuốc chẹn beta giao cảm
Cơ chế: giảm nhu cầu oxy của cơ tim do giảm co bóp và nhịp tim, làm giảm sức ép đổ đầy và kéo dài thời gian tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kì tâm trương nên làm giảm đau ngực, làm giảm tỉ lệ trở thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT.
Nên dùng các thuốc chẹn tuyển lựa beta 1:
+ Metoprolol: tiêm TM 5mg kế tiếp tăng liều dần, gia hạn bằng viên metoprolol liều thấp 25-50mg mỗi 12 giờ.
+ Lopressor viên 200mg atenolol (Tenormine viên 50mg )…
Chống công năng : nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ II, III); bệnh phổi kinh niên tắc nghẽn; suy tim nặng mất bù; bệnh mạch ngoại vi; huyết áp thấp; shock tim.
1.5. Các thuốc chẹn kênh calci
Các thuốc này làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim. Nếu dùng cá biệt trong HCMVC có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử chiến . Chỉ nên dùng chẹn kênh calci khi tính năng thất trái bệnh nhân còn tốt, nhip không chậm và có nguyên tố co thắt mà ít phục vụ với nitrat hoặc có chống công năng với thuốc chẹn beta.
1.6. Các thuốcức chế men chuyển
Không phải thuốc thường quy trong điều trị HCMVC. Nên dùng khi có giảm tính năng thất trái và huyết áp còn tốt.
1.7. Vấn đề dùng các thuốc tiêu sợi huyết
Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân HVMVC vì chẳng những không cài thiện được tiên lượng mà có thể làm ngày càng tăng tỉ lệ NMCT hoặc tử chiến (nghiên cứu và phân tích TIMI lllb).
2. Tái tưới máu cơ tim
2.1. Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
Nên chụp và tái hiện ĐMV sớm cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như có tiền sử can thiệp ĐMV, có suy tim ứ huyết hoặc rối loạn tính năng thất trái hay có rối loạn nhịp thất nguy hại . Quyết định can thiệp đối với những bệnh nhân khác nên dựa trên các nguyên tố nguy cơ, kĩ năng của cơ sở y tế và hoài vọng của chính bệnh nhân .
-Chỉ định điều trị tái tưới máu sớm
+Đau thắt ngực hoặc biểu thị mất máu tái phát khi nghỉ hoặc khi thay đổi tư thế thể lực nhẹ cho dù đã điều trị nội khoa tích cực .
+Đau thắt ngực hoặc biểu thị mất máu tái phát có kèm biểu hiện suy tim ứ huyết, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran phổi, hở van hai lá mới xuất hiện hoặc tăng nặng.
+Dấu hiệu có nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức .
+Rối loạn tính năng tâm thu thất trái nặng (EF < 40%).
+Huyết động không bình ổn hoặc đau ngực lúc nghỉ có cố nhiên tụt huyết áp .
+Rối loạn nhịp thất dằng dai .
+Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng.
+Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nốl chủ-vành.
2.2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được công năng cho bệnh nhân HCMVC đã bình ổn :
+Bị thương tổn nặng thân chung ĐMV trái.
+Có thương tổn tương đồng thân chung ĐMV trái (thương tổn > 70% đoạn gần động mạch liên thất trước vả đoạn gần động mạch mũ).
+Bị thương tổn cả 3 thân ĐMV, khác lạ nếu tính năng tâm thu thất trái giảm EF <50%.
+Bị thương tổn 2 thân ĐMV, trong đó có thương tổn đoạn gần động mạch và tính năng tâm thu thất trái giảm EF < 50% hay có biểu thị mất máu cơ tim trên các dò xét không chảy máu.
Không nên dừng aspirin trước khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành tuyển lựa hay không chor toc S3J hội chứng ĐMV cấp. Aspirin (75-325mg/ngày) nên được sử dụng càng sớm càng tốt (trong vòng 24h) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành trừ khi có chống công năng .
Nếu bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành tuyển lựa phải dùng thuốc chí ít 7 ngày trước phẫu thuật .
2.3. Các giải pháp điều trị phối hợp
Chiến lược điều trị phối hợp nhằm tạo điều kiện tiện dung và gia hạn sự lưu thông của ĐMV sau điều trị tái tưới máu bao gồm thuốc chống đông như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu như aspirin. Thienopyridine, thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
3. Điều trị lâu dài
Ngay sau khi xuất viện, bệnh nhân trở về trạng thái bình ổn và luận điểm điều trị gia hạn là rất rất cần thiết .
– Aspirin được dùng suốt đời nếu không có chống công năng . Khuyến cáo hiện giờ tùy thuộc vào chiến lược điều trị : nếu bệnh nhân không được can thiệp động mạch vành thì liều gia hạn là từ 75 – 160mg/ ngày; nếu bệnh nhân được can thiệp và dùng stent bọc thuốc thi liều gia hạn là một 60 – 320mg/ngày trong 3 tháng sau đó là gia hạn liều thấp hơn 75 – 160mg/ngày; nếu bệnh nhân được đặt stent không bọc thuốc thì liều gia hạn 160 – 320mg/ngày trong 1 tháng, sau đó là liều thấp thường quy.
– Clopidogrel: 75mg/ngày tùy theo chiến lược điều trị : nếu chỉ điều trị nội khoa (không can thiệp) thì nên cho chí ít một tháng và tốt nhất là một năm; nếu có can thiệp mà đặt stent không bọc thuốc thì cho chí ít một tháng và tốt nhất là một năm; nếu có đặt stent bọc thuốc thì cần cho chí ít một năm và có thể kéo dài hơn tùy tình huống và những tình huống nguy cơ cao.
– Khống chế huyết áp tốt.
– Điều trị đái tháo đường tốt nếu có.
– Các thuốc nhóm statin: không chỉ điều trị rối loạn lipid máu mà còn nhiều ích lợi khác như chống viêm, bình ổn và ít nhất là m chậm phát triển mảng xơ vữa.
– Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, khác lạ ở bệnh nhân có rối loạn tính năng thất trái hoặc nhiều nguy cơ (đái tháo đường).
– Điều chỉnh tốt các nguyên tố nguy cơ tim mạch khác: bỏ hút thuốc, giảm cân, cộng đồng dục đều, vẻ ngoài ăn hợp pháp ,… là nền tảng của điều trị lâu dài .
Item :293
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN ĐẠI CƯƠNG Thuật ngữ hội chứng mạch. Tin tức
