ĐAU THẦN KINH TỌA tin tức tại bệnh xương khớp

1. ĐỊNH NGHĨA

• Đau thần kinh tọa được giới thiệu bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống dây lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân , mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân.

• Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi công phu (30-50 tuổi), tỷ trọng nam cao hơn nữ.

2. NGUYÊN NHÂN

• Tổn thương rễ thần kinh thường xuyên nhất (trên 90%), còn lại thương tổn dây và/hoặc đám rối thần kinh . Nguyên nhân số 1 gây chèn ép rễ thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm (thường xuyên đặc biệt là đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1 gây chèn ép rễ L5 hoặc S1 tương ứng); trượt đốt sống; thoái hóa cột sống dây lưng , hẹp ống sống dây lưng . Các nhóm duyên do do thoái hóa này có thể kết hợp với nhau.

• Các duyên do hiếm gặp hơn: viêm đĩa đệm đốt sống, thương tổn thân đốt sống (thường do lao, vi khuẩn, u), chấn thương, mang thai…

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán kiểm tra

3.1.1. Lâm sàng

• Đau dọc đường đi của dây thần kinh tọa, đau tại cột sống dây lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân , mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo địa điểm thương tổn mà giới thiệu trên lâm sàng có khác nhau : Tổn thương rễ L4 đau đến khoeo chân; thương tổn rễ L5 đau lan tới mu bàn chân tận hết ở ngón chân cái (ngón I); thương tổn rễ S₁ đau lan tới lòng bàn chân (gan chân) tận hết ở ngón V (ngón út). Một số trường hợp không đau cột sống dây lưng , chỉ đau dọc chân. Triệu chứng đau dọc của dây thần kinh tọa trọng yếu nhất trong kết luận kiểm tra .

• Đau có thể liên tục hoặc từng cơn, giảm khi nằm nghỉ ngơi , tăng khi đi lại nhiều. Trường hợp có hội chứng chèn ép : tăng khi ho, rặn, hắt hơi , có thể yếu cơ (khó kiễng chân, khó đứng trên đầu ngón chân). Giai đoạn muộn có teo cơ tứ đầu đùi, hạn chế đi lại (đi lại buồn bã , khó cúi), có thể có tư thế giảm đau, co cứng cơ cạnh cột sống.

• Một số nghiệm pháp

• • Hệ thống điểm đau Valleix (ấn dọc đường đường đi của thần kinh tọa có các điểm đau chói); tín hiệu chuông bấm (ấn ngón cái giữa các mỏm gai L4-L5 hoặc L5-S1 gây đau lan theo rễ thần kinh )

  • Dấu hiệu Lasègue dương tính (bệnh nhân nằm ngửa, người làm nghiệm nâng chân lên cao, duỗi thẳng chân, gây đau dọc dây thần kinh tọa, hạ thấp chân trở lại làm đau giảm hoặc mất).

  • Các tín hiệu khác có trị giá tương đương tín hiệu Lasègue: tín hiệu Chavany (bệnh nhân nằm ngửa như làm nghiệm pháp Lasègue vừa nâng vừa dạng chân sẽ gây đau); tín hiệu Bonnet (bệnh nhân nằm ngửa, nâng chân và khép đùi từng bên một gây đau).

  • Phản xạ gân xương: Phản xạ gân bánh chè giảm hoặc mất trong thương tổn rễ L4, phản xạ gân gót giảm hoặc mất trong thương tổn rễ S1.

3.1.2. Cận lâm sàng

• Các chỉ số huyết học, sinh hóa thông thường không có thay đổi và ít trọng yếu phải làm trong trường hợp đau do duyên do cơ học như thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên một số xét nghiệm có thể trọng yếu để đào thải những bệnh lý như viêm nhiễm, ác tính.

• Chụp X quang quy ước cột sống dây lưng : Ít có trị giá kết luận duyên do . Đa số các trường hợp X quang quy ước bình thường hoặc có tín hiệu thoái hóa cột sống dây lưng . Chỉ định chụp nhằm khảo tình hình đĩa đệm đốt sống nhằm đào thải một số duyên do (viêm đĩa đệm đốt sống, tình hình hủy đốt sống do ung bứu …)

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống dây lưng : Đây là khoa học kết luận hình ảnh trọng yếu và có trị giá nhất nhằm kiểm tra chính xác dạng thương tổn tương tự như địa điểm khối thoát vị, chừng độ thoát vị đĩa đệm và phát hiện các duyên do ít gặp khác (viêm đĩa đệm đốt sống, khối u, …).

• Chụp CT-scan: kết luận thoát vị đĩa đệm bằng CT thường kém chính xác hơn MRI song có thể được chủ trị tự nhiên có điều kiện chụp MRI.

• Điện cơ: giúp phát hiện và giới thiệu thương tổn các rễ thần kinh

3.2. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các trường hợp giả đau thần kinh tọa

• Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt

• Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thoái hóa , chấn thương

• Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ dây lưng chậu

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc chữa trị

• Điều trị theo duyên do (thường xuyên đặc biệt là thoát vị đĩa đệm cột sống dây lưng )

• Giảm đau và bình phục đi lại nhanh

• Điều trị nội khoa với những trường hợp nhẹ và vừa

• Can thiệp ngoại khoa khi có những biến chứng liên quan đến đi lại , cảm giác .

• Điều trị giải ép cột sống kết hợp chuyên khoa ung bướu trong trường hợp đau thần kinh tọa do duyên do ác tính.

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Nội khoa

1. Chế độ nghỉ ngơi :

Nằm giường cứng, tránh võng hoặc ghế bố, tránh các động tác mạnh đột ngột , mang vác nặng, đứng, ngồi quá lâu.

2. Điều trị thuốc:

• Thuốc giảm đau. Tùy chừng độ đau mà sử dụng đơn thuần các hoặc phối hợp các thuốc giảm đau tiếp sau đây

• Giảm đau đơn thuần : paracetamol (Efferalgan, Tylenol, Panadol) 500-650 mg x 3-4 lần/ngày; hoặc paracetamol kết hợp với opiad nhẹ như codein, tramadol (Efferagan codein, Ultracet, v.v.) 2-4 viên/ngày.

• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Tùy đối tượng bệnh nhân , có thể dùng các NSAID không chọn lọc hoặc thuốc ức chế chọn lọc COX-2, chẳng hạn : Ibubrofen (400 mg x 3-4 lần/ngày), naproxen (500 mg x 2 lần/ngày, diclofenac (75-150 mg/ngày), piroxicam (20 mg/ngày), meloxicam (15 mg/ngày), celecoxib (200 mg/ngày), etoricoxib (60 mg/ngày). Cần cẩn thận các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận, tim mạch. Để giảm nguy cơ tiêu hóa (khác nhau khi sử dụng các NSAID không chọn lọc ) nên cẩn thận sử dụng phối hợp với một thuốc kiểm soát an ninh dạ dày như PPI.

• Tramadol tiêm bắp 100 mg x 2-3 lần/ngày (không quá 300 mg/ngày)

• Trong trường hợp đau nhiều có thể cần phải dùng đến các chế phẩm thuốc phiện như morphine.

• Thuốc giãn cơ: Tolperisone (100-150 mg x 3 lần uống/ngày); eperisone (50 mg x 2-3 lần/ngày), diazepam, …

• Các thuốc khác: Khi bệnh nhân có đau nhiều, đau mãn tính có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như:

+ Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên mở màn bằng liều thấp)

• Pregabalin (Lyrica, Synapain 75mg): 150-300 mg/ngày (nên mở màn bằng liều thấp)

• Các thuốc khác: vitamin 3B, methycobal

• Tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm cạnh cột sống corticosteroid: Mục đích giảm đau do rễ trong bệnh thần kinh tọa, mặc dù hiệu suất cao giảm đau ngắn hạn.

3. Vật lý trị liệu:

• Massage liệu pháp: Có ích đối với đau thần kinh tọa vì làm hoạt huyết máu, giãn cơ, và kích thích các endorphin.

• Thể dục trị liệu: Những bài tập kéo giãn hoặc ấn cột sống, aerobic giúp tăng cường sức mạnh cột sống, khối cơ, dây chằng và gân.

4.2.2. Các thủ thuật can thiệp lấn chiếm tối thiểu

• Các thủ thuật chữa trị can thiệp tối thiểu chủ công là các biện pháp giải áp đĩa đệm qua kim chọc. Mục địch để lấy hoặc làm tiêu doanh nghiệp từ vùng trọng điểm đĩa đệm để gia công giảm sức ép chèn ép của đĩa đệm thoát vị đối với rễ thần kinh .

• Các khoa học này chỉ vận dụng cho những thoát vị đĩa đệm dưới dây chằng, tức chưa lọt qua dây chằng dọc sau.

• Các khoa học được sử dụng gồm: khoa học tiêm chất chymopapain làm tiêu nhân đệm, khoa học giải ép plasma (tạo hình nhân đệm) sử dụng sóng cao tần.

4.2.3. Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định khi chữa trị nội khoa thất bại, những trường hợp có chèn ép nặng (hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống, liệt chi dưới…).

• Tùy theo tình hình thoát vị, trượt đốt sống hoặc u chèn ép tương tự như điều kiện khoa học cho phép mà sử dụng các lý lẽ giải phẫu khác nhau (nội soi, sóng cao tần, vi phẫu hoặc mổ hở, làm vững cột sống). Hai lý lẽ giải phẫu thường sử dụng:

• • Mổ Ruột lấy nhân đệm: Cắt bỏ một phần nhỏ đĩa đệm thoát vị gây chèn ép thần kinh . Chỉ định sau khi chữa trị đau 4-6 tuần không hiệu suất cao . Nếu bệnh nhân đã có biến chứng đi lại và cảm giác nặng, cần giải phẫu sớm hơn. Có khoảng 90-95% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này.

  • Mổ Ruột cắt bản sống: Chỉ định đối với đau thần kinh tọa do hẹp ống sống. Mổ Ruột cắt bỏ một phần nhỏ xương hoặc đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh . Có khoảng 70-80% bệnh nhân giảm đau sau thủ thuật này.

5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

• Đau thần kinh tọa do các duyên do thoái hóa hay bệnh lý đĩa đệm, hẹp ống sống sau chữa trị nội khoa hoặc giải phẫu có tiên lượng tốt. Tuy nhiên, có triệu chứng tái phát nên cần các giải pháp kiểm soát an ninh cột sống kết hợp .

• Nếu do các duyên do ác tính tại chỗ hoặc di căn, cần kết hợp chữa trị ung bứu (hóa trị, xạ trị), mặc dù tiên lượng dè dặt.

• Nên mang đai lưng sau giải phẫu ít nhất 01 tháng khi đi lại hoặc ngồi lâu.

• Tái khám định kỳ sau chữa trị nội khoa hoặc ngoại khoa theo hẹn.

• Phòng bệnh:

• • Giữ tư thế cột sống thẳng đứng khi ngồi lâu hoặc lái xe , có thể mang đai lưng cung ứng .

  • Tránh các động tác mạnh đột ngột , sai tư thế , mang vác nặng.

  • Luyện tập bơi lội hoặc yoga giúp tăng sức bền và sự linh động khối cơ lưng, ngăn ngừa đau thần kinh tọa tái phát.

Item :240

Đau thần kinh tọa được biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, m