I. MỤC TIÊU
Kiểm soát đường huyết (ĐH) nhằm mục tiêu giữ mức ĐH gần với đơn giản nhất mà không gây hạ ĐH, khác lạ là ở trẻ nhỏ và người lớn tuổi, người có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
|
Chỉ số |
Mục tiêu |
|
1. Đường huyết |
|
|
ĐH đói |
80 -130 mg/dL (1) |
|
ĐH sau ăn 2 giờ |
80 -140 mg/dL |
|
HbA1c |
≤ 6.5 – 7% (1) |
|
2. Huyết áp |
≤ 130/80 mmHg |
|
3. Lipid |
|
|
LDL-c |
<100 mg/dL (2.6 mmol/L) ≤70 mg/ dL( 1.8 mmol/ L) khi bệnh nhân có bệnh tim mạch |
|
HDL-c |
> 40 mg/dL (1.1 mmol/L) ở nam > 50 mg/ dL (1.3 mmol/ L ở nữ |
|
Triglyceride |
< 150 mg/dL (1.7 mmol/L) |
– (1): Những bệnh nhân dễ bị hạ ĐH có thể đặt mục tiêu ĐH tốt hơn bao gồm:
– Bệnh nhân lớn tuổi, trẻ nhỏ
– Không có kĩ năng tự chăm nom
– Rối loạn tri giác
– Tiền căn đột quỵ
– Không nhìn thấy được biểu hiện hạ đường huyết.
– Kỳ vọng sống ngắn
II. CHẾ ĐỘ ĂN:
– Mục đích nhằm bảo trì khối lượng hợp lý
– Chế độ ăn nên thuộc hạ vào thói quen ăn uống, chính sách dùng insulin của bệnh nhân để có chỉ dẫn phù hợp giúp bệnh nhân vâng lệnh tốt hơn .
– Tỉ lệ các chất dinh dưỡng theo tổng hợp Kcal cần mỗi ngày:
+ Carbohydrat: 50 – 55% tổng năng lượng
+ Protein = 10-20% (bệnh thận ĐTĐ nên hạn chế protein còn 0.8 g/kg/ngày)
+ Lipid < 30%. Hạn chế mỡ bão hoà < 10%, transfat.
III. TẬP THỂ DỤC
Giúp kiểm soát ĐH tốt hơn . Nếu bệnh nhân tập với cường độ nặng hoặc kéo dài (> 30 phút) có thể có nguy cơ hạ ĐH vì thế bệnh nhân nên giảm liều insulin khoảng 10 – 20 % hoặc có thêm bữa ăn phụ. Cần uống nước vừa đủ khi tập thể dục.
IV. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1 cần phải dùng insulin ngoại sinh để kiểm soát ĐH.
4.1. Các loại insulin
|
Loại insulin |
Bắt đầu tác dụng |
Đỉnh tác dụng |
Thời gian tác dụng |
|
Tác dụng nhanh |
|||
|
1. Human Insulin (R) |
|||
|
Actrapid hoặc Humulin R* |
30 -60phút |
2 – 3 giờ |
6 – 8 giờ |
|
2. Insulin Analogue |
|||
|
– Aspart (NovoRapid) |
<15 phút |
1 – 1,5 giờ |
3 – 4 giờ |
|
– Glulisine (Apidra) |
<15 phút |
1 – 1,5 giờ |
3 – 4 giờ |
|
– Lispro (Humalog) |
<15 phút |
1 – 1,5 giờ |
3 – 4 giờ |
|
Tác dụng nhàng nhàng |
|||
|
– NPH (Insulatard, Humulin N) |
1- 4 giờ |
6- 10 giờ |
10-16 giờ |
|
Tác dụng kéo dài – Glargine (Lantus) |
1 – 4 giờ |
Không đỉnh |
24 giờ |
|
– Detemir (Levemir) |
1 – 4 giờ |
Không đỉnh |
17 giờ |
|
Dạng hỗn hợp : * |
|||
|
1. Human Insulin |
|||
|
– 70%NPH/30%R |
30-60 phút |
2 pha (NPH và R) |
10-16 giờ |
|
– 50%NPH/50%R |
30-60 phút |
2 pha (NPH và R) |
10-16 giờ |
|
2. Insulin analogue |
|||
|
-70%protamin aspart/30%aspart |
5-15 phút |
2 pha |
10-16 giờ |
|
-70%protamin lispro/30%lispro |
5-15 phút |
||
– Chỉ Actrapid hoặc Humulin R có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch, ngoài tiêm bắp và tiêm dưới da. Các loại insulin khác (các insulin analogue, insulin tác dụng chậm, tác dụng kéo dài và dạng hỗn hợp ) chỉ dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.
– * Insulin hỗn hợp là dạng liên kết giữa insulin tác dụng nhanh và nhàng nhàng với những tỉ lệ nhanh/ nhàng nhàng khác lạ : 30/70, 25/75, 50/50. Ở Việt nam, dạng trộn sẵn thông thường nhất có tỷ lệ 30/70
4.2 . Các phác đồ dùng insulin
– Quyết định chọn lựa một phác đồ điều trị bằng insulin cho bệnh nhân tuỳ vào kĩ năng thực hiện , sự vâng lệnh của bệnh nhân .
– Có nhiều phác đồ dùng insulin nhưng về chủ chốt , tất cả các phác đồ đều phải bao gồm hai loại insulin:
+ insulin tác dung nhàng nhàng hoặc kéo dài để bao phủ ý định insulin nền giúp kiểm soát ĐH đói
+ Insulin tác dung nhan h nhằm đáp ứng ý định insulin cần để kiểm soát ĐH sau ăn.
Chọn phác đồ:
– Phác đồ insulin basal – bolus: (tiêm nhiều mũi insulin/ngày) giúp kiểm soát ĐH tốt nhất (Xem bảng 1).
– Phác đồ dùng ngày 2 lần: 1 lần trước ăn sáng và 1 lần trước ăn tối: tiêm dưới da NPH (tạo insulin nền), insulin nhanh (xem bảng 1). NPH tiêm trước ăn sáng có tác dụng đỉnh vào giữa trưa để chuyển hóa đường bữa trưa. Liều sáng chiếm 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều insulin.
– Truyền insulin liên tiếp dưới da (CSII: Continuous subcutaneous insulin infusion): là bơm tiêm quản lý bằng pin truyền insulin tác dụng nhanh dưới da liên tiếp với một tốc độ cài sẵn để giúp đỡ insulin nền và điều chỉnh thủ công khi cần bolus insulin để kiểm soát ĐH sau ăn. Hiện công cụ này không có trên Thị Trường Việt nam.
4.3 . Cách tính liều insulin:
– Nhu cầu insulin chỉnh sửa tuỳ vào từng bệnh nhân (ĐH của bệnh nhân , chính sách ăn, lượng carbohydrate trong mỗi bữa ăn, cường độ tập thể dục, thể trạng…).
– Tổng liều insulin trong ngày khoảng 0,2 – 0,8 doanh nghiệp (U)/ kg khối lượng .
+ Liều insulin nền (insulin NPH hoặc glargine, detemir) khoảng 40-50% tổng liều, điều chỉnh lệ thuộc đường huyết đói để đạt mục tiêu .
+ Liều insulin tác dụng nhanh (insulin regular hoặc insulin aspart/ glulisine/ lispro) là 50% tổng liều chia cho trước ba bữa ăn sáng, trưa và chiều.
+ Trong khi còn liều insulin điều chỉnh: thêm vào liều insulin đã tính ở trên khi ĐH trước ăn hoặc ĐH đói tăng cao chưa đạt mục tiêu kiểm soát ĐH. Liều insulin đáp ứng được xác định lệ thuộc ĐH trước ăn hoặc ĐH đói, và lượng carbohydrate bệnh nhân dự kiến sẽ ăn.
– Cần cẩn thận , vào lúc khởi phát bệnh, tác dụng tế bào của một số bệnh nhân ĐTĐ típ 1 được bình phục một phần, vì thế ý định insulin ngoại sinh có thể thấp hơn (còn gọi là thời kỳ trăng mật – có thể kéo dài từ 8 tuần đến 2 năm).
4.4 . Những cẩn thận khi sử dụng insulin
– Không nên dùng insulin tác dụng nhanh trước khi ngủ để tránh hạ ĐH ban đêm .
– Human Insulin nhanh (Actrapid, Humulin R) nên được tiêm trước ăn 30 phút.
– Insulin aspart/lispro/glulisine được tiêm ngay trước/ trong/ hoặc ngay sau bữa ăn nên sẽ tốt hơn cho những bệnh nhân có giờ ăn không nhất định .
– Không tiêm insulin tác dụng nhanh nếu bữa ăn của bệnh nhân không có carbohydrate
Bơm tiêm insulin phải phù hợp với hàm lượng của lọ insulin:
Phải sử dụng bơm tiêm 0.3 ml=30 IU, 0.5 ml = 50 IU hoặc 1 ml=100IU để tiêm insulin lọ hàm lượng 100IU/ml
Phải sử dụng bơm tiêm 1ml=40 IU cho lọ insulin hàm lượng 40IU/ml
– Không sử dụng các loại bơm tiêm có dung tích > 1 ml.
– Trên Thị Trường có dạng bút tiêm insulin dùng 1 lần, có nút xoay chọn liều insulin, không cần sự cân xứng giữa bơm tiêm và lọ insulin
– Thay đổi vị trí tiêm để tránh tích trữ insulin gây loạn dưỡng mỡ. Các vị trí tiêm insulin: bụng, vai, đùi, mông.
4.5. Theo dõi ĐH mao quản
– Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 nên có máy thử ĐH mao quản để tự theo dõi ĐH ít nhất 4 lần 1 ngày: sáng đói, trước ăn trưa, trước ăn chiều và trước khi ngủ. Một số trường hợp có thể theo dõi thêm ĐH sau ăn 2 giờ.
– Tuỳ vào kết quả ĐH trước ăn để cho thêm liều insulin tác dụng nhanh đáp ứng vào liều insulin nhất định đã tính toán theo khối lượng .
Bảng 1: Các phác đồ sử dụng insulin
|
Trước ăn sáng |
Trước ăn trưa |
Trước ăn chiều |
Trước khi ngủ (22 giờ) |
|
|
Phác đồ 1 |
Insulin nhanh |
Insulin nhanh |
Insulin nhanh |
Insulin glargine(1) |
|
Phác đồ 2 |
Insulin nhanh và insulin NPH/ detemir |
Insulin nhanh |
Insulin nhanh và insulin NPH/ detemir |
|
|
Phác đồ 3 |
Insulin nhanh và insulin NPH |
Insulin nhanh và insulin NPH |
||
|
Phác đồ 4 |
Insulin nhanh và |
Insulin nhanh |
Insulin NPH |
|
|
insulin NPH |
4.6. Ví dụ về cách cho insulin
Bệnh nhân nữ 18 tuổi, bị ĐTĐ típ 1, nặng 50 kg, BMI 20kg/m2 , chính sách ăn đơn giản , tập thể dục cường độ nhàng nhàng . Dùng phác đồ basal – bolus, liều insulin tính như sau:
– Tổng liều insulin chủ chốt trong một ngày: 0,5 X 50 = 25 U/ ngày
– Liều insulin nền/ ngày: 50 % X tổng liều = 50 % X 25 U = 12,5 U/ ngày
– Liều insulin nhanh chủ chốt trong ngày: 50 % X tổng liều = 50 % X 25 U = 12,5 U/ ngày
– Liều insulin nhanh chủ chốt trước mỗi bữa ăn: 12,5 U → 3 = 4U
– Trong khi , tuỳ vào kết quả ĐH trước mỗi bữa ăn và lượng carbohydrate dự kiến ăn vào sẽ có liều insulin đáp ứng .
– Áp dụng vào các phác đồ: chọn một trong các phác đồ sau
|
Trước ăn sáng |
Trước ăn trưa |
Trước ăn chiều |
Trước khi ngủ (22 giờ) |
|
|
Phác đồ 1 |
4 U Insulin nhanh |
4 U Insulin nhanh |
4 U Insulin nhanh |
12 U Insulin glargine(1) (1): có thể tiêm trước ăn sáng |
|
Phác đồ 2(2) |
4 U Insulin nhanh và 8 U insulin NPH/ detemir |
4 U Insulin nhanh |
4 U Insulin nhanh và 4 U insulin NPH/ detemir |
|
|
Phác đồ 3 |
4 U Insulin nhanh và 8 U insulin NPH |
4 U Insulin nhanh và 4 U insulin NPH |
4.7. Chỉnh liều insulin:
Chỉnh liều insulin lệ thuộc : đường huyết mao quản (bệnh nhân tự đo), diễn tả kiểu chỉnh sửa đường huyết, chính sách ăn.
|
Đường huyết |
Mũi insulin cần chỉnh liều |
|
Đường huyết trước ăn sáng |
NPH trước ăn tối |
|
Đường huyết trước ăn trưa |
Insulin nhanh trước ăn sáng |
|
Đường huyết trước ăn tối |
NPH trước ăn sáng |
|
Đường huyết trước đi ngủ |
Insulin nhanh trước ăn tối |
Mỗi lần chỉnh liều ngày càng tăng 1 – 2 doanh nghiệp cho từng 50mg/dL trên mức đường huyết mục tiêu .
V. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA INSULIN
5.1. Phản ứng dị ứng tại chỗ tiêm
– Hiếm gặp dị ứng toàn thân. Triệu chứng thường xảy ra ngay sau khi tiêm gồm mề đay, phù mặt, ngứa, và hiếm gặp là sốc tuần hoàn.
– Phản ứng dị ứng tại chỗ tiêm có thể gây đau, xúc cảm nóng rát. Biến chứng thường xuyên ở insulin động vật, hiếm gặp khi sử dụng insulin tái tổ hợp người (human insulin) hay insulin analogue. Thường tự hết, không cần điều trị .
– Teo mỡ tại chỗ tiêm hoặc tích trữ insulin tại chỗ tiêm: thường xuyên với insulin động vật, hiếm gặp khi dùng insulin tái tổ hợp người (human insulin) hay insulin analogue. Không cần điều trị đặc hiệu. Nên chỉnh sửa vị trí tiêm. Rất có thể cần thay loại insulin khác.
5.2. Hạ đường huyết
– Rất có thể do chỉnh sửa liều insulin, ăn ít phân tích thường ngày hoặc bỏ bữa ăn hoặc tập thể lực quá mức.
– Thường gặp với chính sách tiêm insulin hăng hái nhiều mũi trong ngày
– Triệu chứng và điều trị : xem bài hạ đường huyết
5.3. Hiện tượng Somogy
– Là thực trạng phản ứng đáp ứng của thân thể (chính sách điều hoà ngược) gây tăng ĐH buổi sáng trước ăn kèm thể ceton trong huyết tương (+) do xảy ra hạ ĐH ban đêm .
– Hiện tượng rạng đông (Dawn phenomena): cùng là thực trạng tăng ĐH buổi sáng đói do sự tiết nội tiết tố phát triển (GH: Growth hormone) vào ban đêm gây ra thực trạng đề kháng insulin, ngoại giả còn có sự góp phần của tân sinh đường tại gan dưới tác dụng của cortisol được tiết ra theo nhịp ngày đêm .
– Xử trí: có thể nâng cấp cả hai thực trạng này bằng cách dùng insulin tác dụng nhàng nhàng lúc đi ngủ hoặc dùng chính sách điều trị hăng hái và nên đánh giá ĐH lúc 22 giờ.
Item :186
Tin mã – n169:
– Bệnh nhân lớn tuổi, trẻ nhỏ
– Không có khả năng tự chăm sóc
– Không nhận biết được triệu chứng hạ đường huyết.
– Chế độ ăn nên tuỳ thuộc vào t
