ĐẠI CƯƠNG
Ống động mạch là cấu tạo mạch nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ. Trong giai đoạn bào thai, ống động mạch mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ. Sau sinh ống động mạch co thắt, đóng về mặt sinh lývài ngày sau đẻ và đóng về mặt phẫu thuật (tạo thành dây chằng động mạch) một vài tháng sau đẻ.
Ở hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng ống động mạch đóng ở thời điểm 48 giờ tuổi, trẻ ≥ 30 tuần ống động mạch đóng 90% ở 72 giờ tuổi. Ống động mạch mở > 72 giờ tuổi được coi là sinh tồn ống động mạch hay còn ống động mạch.
CHẨN ĐOÁN
1 Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng không cân xứng với mức độ lớn của shunt qua ống động mạch. Tuy nhiên, việc kiếm tìm hằng ngày các dấu hiệu sau có gợi ý vềviệc còn sinh tồn ống động mạch.
1.1. Triệu chứng tim mạch
– Thổi liên tiếp , nhưng thường xuyên là thổi tâm thu.
– Mạch ngoại vi nẩy mạnh.
– Mỏm tim đập mạnh trên lồng ngực.
– Suy tim xung huyết: nhịp tim nhanh, không thở được , gan to, tiểu ít. Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài trong trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim.
1.2. Triệu chứng hô hấp
– Suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy trên 3-4 ngày, tăng ý định hô hấp hỗ trợ so sánh thời điểm trước (ví dụ : ↑ FiO2: 15%).
– Ngừng thở kéo dài cần hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân tự thở trước đó.
– Chảy máu phổi .
1.3. Triệu chứng tiêu hoá
– Giảm dung nạp sữa phải nhịn ăn đường miệng.
– Dấu hiệu nghi ngờ viêm ru ột hoại tử hoặc viêm ru ột hoại tử sự thật .
2. Cận lâm sàng
2.1. Siêu âm phủ m mạch
Việc chẩn đoán còn ống động mạch cốt yếu dựa trên siêu âm phủ m mạch.
Siêu âm thường quy vào ngày thứ 2 – 3 sau đẻ cho toàn bộ các trẻ đẻ non suy hô hấp và các trẻ đẻ non < 28 tuần. Xác định ống động mạch, kích thước ống động mạch, shunt qua ống động mạch, tỷ trọng đường kính nhĩ trái/đường kính động mạch chủ. Dòng chảy qua nhánh động mạch phổi trái bằng Doppler liên tiếp . Dòng chảy qua động mạch chủ xuống, động mạch não trước, động mạch thận (dòng phụt ngược trên Doppler liên tiếp ).
2.2. X-quang tim phổi
– Với ống động mạch nhỏ, vừa có thể không có biên tập trên x-quang tim phổi.
– Với ống động mạch lớn, có thể thấy tăng máu lên phổi, bóng tim to trong trường hợp suy tim.
3. Chẩn đoán xác định
Các biểu hiện lâm sàng chỉ có thuộc tính gợi ý, việc chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm phủ m mạch.
4. Chẩn đoán mức độ của ống động mạch
Xác định độ lớn của ống động mạch: Độ lớn của ống động mạch được tạo thành ba loại theo tiêu chẩn như sau:
|
Shunt qua ống |
Nhỏ |
Trung bình |
Rộng |
|
Chỉ số |
|||
|
Tỉ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ |
< 1,4 |
1,4 -1,6 |
> 1,6 |
|
Đường kính ống động mạch/khối lượng |
< 1,4 mm/kg |
1,4 – 2 mm/kg |
> 2 mm/kg |
|
Dòng chảy tâm trương động mạch chủ dưới ống |
Về trước |
Phụt ngược < 30% |
Phụt ngược > 30% |
|
Tốc độ tâm trương động mạch phổi trái |
< 20 cm/phút |
> 20 cm/phút |
> 40 cm/phút |
Ống động mạch với shunt ở mức độ làng nhàng trở lên cần điều trị đóng ống.
ĐIỀU TRỊ
1. Biện pháp chung:
– Hạn chế dịch: Điều chỉnh theo khối lượng của bệnh nhân , cho phép mất từ10 – 15% khối lượng lúc đẻ. Hạn chế nước còn 75% ý định nước và không vượt quá 130ml/kg/ngày nếu ống động mạch đã có diễn giả biểu hiện .
– Tối ưu hoá việc oxy hoá vì công dụng co thắt ống động mạch của oxy, gia hạn bão hoà oxy khoảng 90-96% trong thời gian dùng thuốc.
– Điều chỉnh huyết sắc tố, gia hạn hematocrit 35-40%.
– Không sử dụng liên tục Lasix vì nó làm giảm nhân tài đóng tựnhiên của ống động mạch khi dùng kéo dài do làm tăng nhân tài tạo ra ra PGE2 ở thận. Nếu cần phải dùng thì nên dùng liềtăm tối thiểu 0,5mg/kg/ngày.
2. Thuốc ức chế Cyclooxygenase: Indomethacin, Ibuprofen
– Chỉ định điều trị :
+ Còn ống động mạch của trẻ đẻ non với có ý nghĩa về mặt huyết động trên siêu âm (ống động mạch với shunt từ trên làng nhàng ).
+ Và/hoặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ còn ống động mạch, trẻ cần hỗ trợ hô hấp, ý định oxy trên 30%, suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy >3-4 ngày, tăng ý định hô hấp so sánh thời điểm trước (ví dụ : ↑ FiO2: 15%), ngừng thở kéo dài, chảy máu phổi .
– Chống chỉ định :
+Suy thận: nước tiểu < 0,6ml/kg/h; ure máu > 30mg/dl; creatinin> 1,8mg/dl.
+ Chảy máu: xuất huy ết tiêu hoá, xuất huy ết não thất độ 3-4, tiểu cầu <60.000/ml.
+ Viêm ru ột hoại tử, xuất huyết tiêu hoá.
+ Tăng áp phổi, shunt đảo chiều, tim bẩm sinh dựa vào ống.
– Cách điều trị :
+ INDOMETHACIN
Liều điều trị : 0,1 – 0,2 mg/kg/liều x 3 liều cách nhau 12 – 24 giờ. Liều được đề xuất dùng: 0,2mg/kg mỗi 12 giờ.
Một số tác giả đề xuất sử dụng liều indomethacin theo lứa tuổi và khối lượng :
Trẻ dưới 48 giờ tuổi: liều 0,1 mg/kg.
Trẻ từ 48 giờ – 7 ngày tuổi: 0,2 mg/kg.
Trẻ trên 1 tuần tuổi: 0,25 mg/kg.
+IBUPROFEN
Đường tĩnh mạch hoặc đường uống.Liều dùng: 10 mg/kg/liều đầu, 5mg/kg/liều x 2 liều, các liều cách nhau 24 giờ.
Một số tác giả đề xuất sử dụng đường uống với liều: 10 mg/kg/liều x 3 liều, cách nhau 24 giờ.
Đợt dùng thuốc thứ hai: chỉ định trong trường hợp sau điều trị đợt thuốc thứ nhất không có hiệu quả hoặc ống bị mở quay về .
+PARACETAMOL
Một số nghiên cứu cho thấy paracetamol có công dụng đóng ống động mạch, mặc dù luận điểm này còn có nhiều tranh luận và còn đang được tiếp tục nghiên cứu .
Liều: 15 mg/kg/lần x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 3-7 ngày.
– Theo dõi điều trị :
+Sinh hoá: điện giải đồ, ure, creatinin hằng ngày khi dùng thuốc.
+ Nước tiểu: duy trị lượng nước tiểu > 1,5 ml/kg/giờ.
+ Cân bằng dịch vào – ra: khối lượng bệnh nhân hàng ngày, tránh tăng cân trong thời gian điều trị .
+ Siêu âm khi chấm dứt điều trị .
2. Điều trị ngoại khoa:
– Chỉ định:
+ Trẻ có chống chỉ định điều trị nội khoa.
+ Sau điều trị nội khoa thất bại.
– Chống chỉ định :
+ Tim bẩm sinh dựa vào ống động mạch.
+ Tăng áp động mạch phổi nặng, shunt đổi chiều.
+ Tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh quá nặng.
PHÒNG BỆNH
– Corticoid trước sinh: làm ức chế hoạt tính của phospholipase A2, làm giảm tổng hợp Prostaglandins và làm giảm tính nhậy cảm của ống động mạch với Prostaglandin, giảm có ý nghĩa bệnh còn ống động mạch có biểu hiện .
– Hạn chế dịch trong tuần đầu sau sinh, tránh không sụt cân hoặc tăng cân trong giai đoạn sụt cân sinh lý, kiểm soát thăng bằng dịch điện giải, dịch hỗ trợ < 130 ml/kg/ngày.
– Điều trị tốt nhiễm khuẩn mẹ thai, phòng chống nhiễm khuẩn.
– Điều trị phòng ống động mạch bằng thuốc ức chế Cyclooxygenase: còn đang tranh luận
Item :122
Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ. Trong giai đoạn bào thai, ống động mạch mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ. S
