CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHIỄM ĐỘC GIÁP CẤP

Đánh giá

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHIỄM ĐỘC GIÁP CẤP

Cơn nhiễm độc giáp cấp (thyrotoxic crisis) là một cấp cứu nội tiết xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý cường giáp. Cơn nhiễm độc giáp cấp nói một cách khác là cơn lốc giáp (thyroid storm), một biến chứng nặng nhất trong quá mô tả thông tin tiến của bệnh cường giáp, đặc biệt là bệnh Basedow với tỷ lệ 1-2% tình huống nhiễm độc giáp nhập viện. Cơn nhiễm độc giáp cấp được coi là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây tai hại đến tính mệnh bệnh nhân . Trước đây thường xuyên trong bối cảnh hậu phẫu bệnh nhân cường giáp, với tỉ lệ tử vong không hề nhỏ . Nhờ chuẩn bị tiền phẫu tốt với thuốc kháng giáp tổng hợp và Iod tương tự như các dụng cụ chữa trị tích cực khi cơn xảy ra, bây chừ tiên lượng cho bệnh nhân cải thiện không ít .

I. TRIỆU CHỨNG 

1. LÂM SÀNG

 Thường cốt truyện qua hai thời đoạn .

1.1. Giai đoạn bán cấp

Gồm bốn hội chứng chính yếu :

–  Rối loạn chuyển hóa: Sốt cao cao 39-40ºC, có khi trên 41°C.

+  Nhịp thở nhanh 35-50 lần/phút.

+  Vã mồ hôi, mất nước.

+  Sút cân, có khi mất từ 5-10kg.

–  Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, có khi > 140 lần/ phút, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, rung nhĩ hoặc Flutter.

+  Huyết áp động mạch tăng, nếu áp huyết hạ là dấu hiệu xấu.

+  Suy tim sung huyết phát triển nhanh dẫn đến phù phổi cấp, truỵ mạch.

–  Rối loạn tâm tâm thần -cơ: Mất ngủ, mỏi mệt nhiều, teo cơ nhanh, run, kích thích, có thể giả liệt cơ (rối loạn nuốt), vật vã, rối loạn tâm thần – vận động .

–  Rối loạn bao tử , ruột và gan: Rối loạn tiêu hóa, nôn, buồn nôn, đi tả , đau bụng, vàng da.

Bên cạnh đó , một số bệnh nhân Basedow có thể bị lồi mắt nặng hơn, bướu giáp to thêm.

1.2. Giai đoạn cấp

Tình trạng rối loạn tinh thần , nói nhảm, hoang tưởng, li bì, co giật, hôn mê. Trường hợp nặng do phù não hoặc xuất huyết não.

2. CẬN LÂM SÀNG

–  Nồng độ T3, T4, FT3 và FT4 tăng thêm .

–  Nồng độ TSH giảm.

–  Cholesterol huyết tương giảm.

–  Natri giảm.

–  Ure máu tăng.

–  Calci máu tăng

–  Glucose máu tăng. Tuy nhiên nếu hạ glucose máu là nhân tố tiên lượng do giảm dự phòng glycogen và tăng thêm sử dụng glucose ngoại biên và giảm tân sinh đường do suy gan.

–  Nếu tăng kali, giảm natri và tăng calci máu thì cần theo dõi suy vỏ thượng thận đi kèm.

–  Rối loạn chức năng gan với bilirubin máu tăng, thời hạn prothrombin kéo dài, men gan tăng.

–  thành phần máu: Hồng cầu tăng nhẹ, bạch huyết cầu tăng (ngay cả ngẫu nhiên có nhiễm trùng kết hợp ).

–  ECG: Sóng T đảo ngược, rung nhĩ hoặc Flutter, PQ dài hoặc bloc nhĩ thất hoàn toàn.

–  Siêu địa ngục m nhằm mô tả thông tin tình trạng suy chức năng , hình thái và cấu tạo tim rất đơn giản cho việc sử dụng thuốc tim mạch, đặc biệt là rung nhĩ.

Bên cạnh đó , một số xét nghiệm khác cần làm để phát hiện nhân tố đơn giản gây cơn cường giáp cấp như: cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước giải …

II. CHẨN ĐOÁN

  1. Lâm sàng

–  Giai đoạn bán cấp: Trên bệnh nhân cường giáp có sốt cao, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động , có thể mường tượng cơn cường giáp cấp.

–  Trong thời đoạn cấp: Dựa trên tình trạng rối loạn tri giác, sốt cao, mạch rất nhanh, li bì hoặc hôn mê.

Bảng 1: Bảng mô tả thông tin các tiêu chí lâm sàng gợi ý kết luận cơn lốc giáp của Burch và Wartofsky (2003)

Tiêu chí kết luận

Điểm

Rối   loạn   điều   hoà nhiệt độ

(Nhiệt độ từ)

37,2 – 37,7°C

5

37,8 – 38,2°C

10

38,3 – 38,8°C

15

38,9 – 39,4°C

20

39,5 – 39,9°C

25

40°C

30

Ảnh hưởng tâm thần trung ương

Không có

0

Nhẹ (kích thích)

10

Trung bình (nói sảng, rối loạn tâm thần , lừ đừ )

20

Nặng (co giật hoặc hôn mê)

30

Tiêu chí kết luận

Điểm

Rối  loạn  dạ  dày ruột và gan

Không có

0

Tiêu chảy, nôn, buồn nôn, đau bụng

10

Vàng da (không tìm được căn nguyên )

20

Rối loạn tim mạch

(Tần số tim/phút)

90-109

5

110-119

10

120-129

15

130- 139

20

140

25

Suy tim

Không có

0

Nhẹ (phù)

5

Trung bình (ran ẩm phổi)

10

Nặng (phù phổi)

15

Rung nhĩ

10

Yếu tố đơn giản

Không có

0

10

Đánh giá : Nếu dưới 25 điểm thì ít anh tài bị bão giáp, 25-44 điểm: có anh tài là cơn lốc giáp, và Trên 45 điểm: thì có nhiều anh tài là cơn lốc giáp

  1. Cận lâm sàng

–  T3, T4, FT3 và FT4 đều tăng, TSH giảm.

III. ĐIỀU TRỊ

  1. Điều trị nội khoa trong cơn lốc giáp

Đây là chữa trị cấp cứu chuyên khoa vì thế bệnh nhân phải được nhập viện ở khoa hồi sức cấp cứu, cần hối hả chữa trị ngay cả khi kết luận còn ngờ vực , không đợi các kết quả xét nghiệm. Trường hợp bệnh nhân mắc bệnh khác Chưa hẳn cường giáp cấp, một liều thuốc kháng giáp lúc đầu sẽ không làm nặng thêm bệnh cảnh. Người bệnh cần được chữa trị căn nguyên song song với chữa trị triệu chứng :

1.1. Giảm tổng hợp hormon giáp

Dùng thuốc ức chế tổng hợp hormon giáp.

–  Liều thuốc kháng giáp trong cơn lốc giáp:

+  Propylthiouracil (PTU) 150-250mg/ đường uống mỗi 6 giờ.

+  Methimazol 20- 30mg/ đường uống mỗi 12 giờ ;

+  Rất có thể tăng liều hoặc chia khoảng cách liều ngắn hơn;

+  Dùng đường uống hoặc cho qua sonde bao tử hoặc hậu môn (tình huống không uống được) methimazol 60mg/24 giờ hoặc PTU 400mg/ 6 giờ.

–  Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp:

+  Kiểm tra công thức bạch huyết cầu định kỳ.

+  FT4 và TSH;

+  Kiểm tra chức năng gan.

1.2. Giảm phóng thích hormon giáp

–  Hiện nay liệu trình sử dụng Iod làng nhàng là một 0 –15 ngày.

Chất iopanoic acid và ipodat sodium có chức năng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3.

–  Liều iod sử dụng trong cơn lốc giáp:

Nên sử dụng hai giờ sau khi đã dùng thuốc kháng giáp tổng hợp với mục tiêu hạn chế phóng thích hormon giáp. Nên uống ngay thuốc ức chế phóng thích hormon giáp với liều cao.

+  Natri- Iodid: 0,5 – 1g / tĩnh mạch/ 12 giờ; hoặc

+  Dung dịch Kali Iodid bão hòa (SSIK) 5 giọt x 4 lần/ngày; hoặc

+  Dung dịch Lugol 5% uống 10 giọt x 3 lần/ngày (1ml = 20 giọt, có 126,5mg iod).

1.3. Kiểm soát rối loạn tim mạch

–  Trong cơn lốc giáp có thể dùng:

+  Propranolol 0,5-1mg/ tĩnh mạch chậm mỗi 10 phút/ mỗi 3 giờ với tổng liều 10 mg Propranolol 40-80 mg/ 6 giờ/ đường uống; hoặc

+  Esmolol  loại  ức  chế  beta  chọn  lọc  (β1)  tác  dụng  nhanh  liều  250-500 µg/kg/trong 10 phút tĩnh mạch rồi 50-100µg/kg/phút và theo dõi monitoring

–  Trường hợp hen hoặc suy tim, ức chế beta chống chủ trị có thể dùng thận trọng với:

Verapamil (ức chế calci) liều 5-10mg/6 giờ/ tĩnh mạch chậm. Rất có thể cho thêm lợi tiểu, oxy liệu pháp trong chữa trị suy tim.

1.4. Giảm chức năng của hormon giáp ngoại biên

–  Propanolol: 0,5-1mg/ tĩnh mạch chậm mỗi 10 phút/ mỗi 3 giờ với tổng liều 10 mg Propranolol 40-80 mg/ 6 giờ/ đường uống

–  Glucocorticoid:

Hydrocortison – hemisucinat 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự phòng bị giảm và ý định cortisol tăng trong sang chấn tư tưởng ).

Rất có thể dùng Dexamethason 2mg/tĩnh mạch/mỗi 6 giờ (hoặc hydrocortison hemisuccinat: 50mg tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Thuốc có chức năng ức chế phóng thích hormon (do ức chế TSH), giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên và cung ứng Corticoid. Nhờ đấy là m đơn giản cho công đoạn tân tạo Glycogen và tích lũy ở gan. (Làm hạn chế sự chuyển T4 thành T3 có chức năng mạnh hơn còn có vai trò của Propranolol, PTU và iod).

Với sự kết hợp chữa trị PTU, Iod và Dexamethason, nồng độ T3 thường trở về đơn giản trong vòng 24 giờ. Phối hợp 3 thuốc này cần duy trì cho đến khi tình trạng chuyển hóa trở về đơn giản . Từ đó giảm dần Iod và Corticoid, quay về chữa trị thường quy.

1.5. Bồi phụ nước và các chất điện giải

–  Nước, điện giải: Dựa vào kết quả xét nghiệm điện giải đồ, máu, nước giải . Truyền tĩnh mạch chậm các dung dịch mặn, ngọt đẳng trương 4-5 lít trong những ngày đầu, thêm Kali nếu cần, cung ứng đủ tích điện cho bệnh nhân . Không nên dùng ngay Glucose 30% khi bệnh nhân đang còn dấu hiệu mất nước.

1.6. Thuốc chống đông

Rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 10 – 25% ở bệnh nhân Basedow, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi. Thận trọng Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi chữa trị phóng xạ. Aspirin có chủ trị nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (do aspirin làm tăng FT3 và T4 do giảm liên kết protein).

Rung nhĩ nếu siêu địa ngục m phát hiện huyết khối nhĩ trái nguy cơ cao gây thuyên tắc mạch cần chữa trị Heparin cân nặng phân tử thấp (Lovenox, Faxiparin).

1.7. Điều trị giảm thân nhiệt

Làm giảm thân nhiệt: đắp khăn ướt, có thể dùng Acetaminophen uống. Không dùng Aspirin vì Aspirin dễ gắn với TBG làm T4 được phóng thích , kết quả là T4 hòa bình tăng thêm .

1.8. Điều trị an thần

Nhóm barbiturat có chức năng giảm lượng thyroxin do tăng thêm thoái biến. Phenobarbital 0,4 – 0,8g/ngày ngoài chức năng an thần, còn làm đơn giản thoái biến hối hả T3, T4 ở ngoại biên, khử hoạt tính T3, T4 làm giảm nồng độ T3, T4.

  1. Điều trị các nhân tố phát khởi và tác nhân cơ hội :

Tìm và chữa trị các căn nguyên gây đơn giản cơn lốc giáp: nhiễm khuẩn…

3. Theo dõi

Người bệnh cần được theo dõi ở bệnh viện cho tới khi hết cơn. Nếu cơn lốc giáp được sử dụng kết hợp PTU, Iod, Dexamethason cải thiện triệu chứng lâm sàng và nồng độ T3 trở về đơn giản sau 24 – 48 giờ, thường phải mất 7 – 10 ngày tất cả mới quay về đơn giản .

Kiểm tra liên tục nồng độ hormon giáp mỗi 3 – 4 ngày để điều chỉnh thuốc. Nồng độ T4 thường chậm hơn.

Nếu không phục vụ với các vẻ ngoài chữa trị như trên có thể áp dụng biện pháp làm giảm nồng độ hormon giáp tích cực hơn bằng cách lọc huyết tương hoặc thẩm phân phúc mạc. Kinh nghiệm mỗi 3 giờ có thể lọc 500ml máu, độc nhất hồng huyết cầu được đưa quay về cho bệnh nhân .

IV. PHÒNG BỆNH

–  Tránh ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp một cách bất ngờ , khác biệt là khi đang sử dụng liều cao trong thời đoạn đầu chữa trị cường giáp.

–  Tránh gây chạm thương nhiều ở bướu giáp, ngay cả việc sờ khám nhiều lần vùng tuyến giáp.

–  Người bệnh cường giáp cần được theo dõi việc dùng thuốc như Digital, Insulin, các tình huống khác biệt nhiễm độc thai nghén, sinh đẻ .

–  Chuẩn bị thuốc kháng giáp tổng hợp cho các bệnh nhân sẽ chữa trị bằng I131, theo dõi các bệnh nhân này ít nhất 3 tuần sau khi được chữa trị .

–  Phải hoãn lại nếu được mọi cuộc giải phẫu dù là nhỏ cho đến khi bệnh nhân cường giáp đã ổn định tới mức bình giáp, kể cả những can thiệp nhỏ như nhổ răng..

–  Nếu bắt yêu cầu can thiệp giải phẫu : trong khi và sau khi mổ phải chữa trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp như khi chữa trị cơn cường giáp cho đến khi tình trạng tai hại đã qua.

–  Phòng cơn lốc giáp do giải phẫu bằng cách kết hợp chữa trị với Lugol Propranolol và thuốc kháng giáp tổng hợp. Tránh gây mê bằng Cyclopropan và ether vì sẽ gây giận dữ tiết quá mức Catecholamin.

 – Đề phòng con trẻ hoặc bệnh nhân tâm thần tự ý sử dụng một lượng lớn Thyroxin không được quản lý .

V. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

–  Biến chứng hay gặp là: rối loạn về nuốt, trụy tim mạch.

–  Tử vong do cơn cường giáp cấp trước năm 1920 là một 00%.

–  Có chữa trị thì tỷ lệ tử vong trước đấy là 60-80% còn bây chừ là 20-30%.

Item :241

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN NHIỄM ĐỘC GIÁP CẤP (Thyrotoxic crisis diagnosis and treatment) Cơn nhiễm độc giáp cấp, Tin tức blog bệnh học: C

Ngày viết:
Ga chống thấm Cotton là trang web chuyên chia sẻ kiến thức và kinh doanh sản phẩm Ga Chống Thâm Cotton 100% uy tín tại Việt Nam, với mong muốn đưa sản phẩm hàng Việt tới tay người tiêu dùng