Chẩn đoán, nguyên nhân và điều trị xuất huyết tiêu hóa cao

Giới thiệu

Xuất huyết tiêu hóa cao do chảy máu ở thực quản, bao tử , tá tràng là cấp cứu nội và ngoại khoa cần phải được theo dõi miêu tả đúng tình trạng mất máu , đồng thời phải mày mò rõ căn do gây ra chảy máu để kịp thời chữa trị , tránh nguy hại đến tính mạng bệnh nhân .

Nguyên nhân gây chảy máu rất nhiều chủng loại , thường gặp là do bệnh lý ở bao tử và giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan.

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng

• Nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc ra máu nâu đỏ ( trong trường hợp chảy nhiều máu)
• Mạch nhanh là tín hiệu rất cần thiết chứng tỏ đang chảy máu, huyết áp có thể tụt và có thể có tín hiệu sốc do mất máu .
• Do loét bao tử tá tràng:

+ Dấu hiệu mất máu : da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân bất ngờ choáng ngất hoặc bị ngã mà Kế tiếp mới biểu hiện đại tiện phân đen.

+  Đau vùng thượng vị, hoặc

+ Tiền sử loét bao tử tá tràng, hoặc

+ Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid.

Trong thực tiễn khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét bao tử – tá tràng mà không có tiền sử loét

bao tử – tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.

+ Thăm khám lâm sàng không có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.

• Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Nôn ra máu: thường hình thành bất ngờ , nôn ra máu đỏ tươi số lượng nhiều. Đại tiện phân đen hoặc ỉa máu nâu đỏ trong trường họ-p chảy máu nhiều. XHTH có thể hình thành lần đầu hoặc tái đi lặp lại nhiều lần. Đây là loại xuất huyết nặng và có tỉ lệ tử trận cao.

+ Mạch nhanh, huyết áp tụt có thể có tín hiệu sốc do mất máu .

+ Có thể có một hoặc nhiều các triệu chứng của xơ gan: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bànghệ, phù chân.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp không có triệu chứng của xơ gan trên lâm sàng

Cận lâm sàng:

• Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, có thể có rối loạn đông máu, xét nghiệm công thức máu (CTM) có thể có hồng huyết cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu.
• Cần làm điện tâm đồ khi nghi hoặc có thêm bệnh mất máu cơ tim.
• Nội soi xác minh kết luận vị trí và căn do chảy máu, mặc dù trong một số trường hợp nội soi có máu trong bao tử mà không rõ căn do gây chảy máu.

Cần nội soi xác minh căn do chảy máu để có biện pháp giải quyết kịp thời.

Chẩn đoán nhận biết :

• Ho ra máu: do ho ra máu rồi nuốt vào bao tử .
• Các thuốc gây phân đen: sắt, Bismuth, … hoặc ăn tiết canh, …

Điều trị

Nguyên tắc chữa trị :

• Phục hồi lại diện tích máu và hồi sức.
• Cầm máu.
• Xử lý căn do tránh xuất huyết tái phát.

Hồi sức và chống sốc do mất máu nặng.

• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.
• Nếu không thở được , cho thở oxy.
• Truyền máu cho bệnh nhân .
• Nếu rối loạn tác dụng tim sử dụng các thuốc trợ tim như digitoxin, digital.

Tình trạng mất máu vừa và nhẹ.

• Để bệnh nhân nằm yên, đầu thấp.
• Truyền dịch: dung dịch cao phân tử hoặc NaCl 0,9%.
• Sử dụng thuốc an thần, thuốc làm giảm co bóp bao tử .
• Thăm khám kỹ các bộ phận để tìm sơ bộ căn do .

Nêu nghi chảy máu bao tử , thực quản gửi nội soi cấp cứu khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

Điều trị theo căn do :

Do loét bao tử tá tràng:

• Cầm máu qua nội soi

+ qui định quang đông: cầm máu bằng lazer.

+ qui định nhiệt đông.

+ kẹp cầm máu.

+ các dung dịch gây chèn mạch máu làm cầm máu:

Dung dịch muối đẳng trương: NaCl 0,9%.

Dung dịch ưu trương: NaCl 3,6%.

Dung dịch adrenalin: 1/10000.

Cồn tuyệt đối.

Dung dịch gây xơ hóa: Polydocanol 3 – 5 %.

• Thuốc chống bài tiết acid:

Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao:

Liều dùng tỉ dụ : 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, Kế tiếp chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, omeprazol).

Đối rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, Kế tiếp chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.

Chảy máu do Polyp bao tử :

• Cắt polyp cấp cứu
• Đốt polyp bằng nhiệt điện.

Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

• Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau:

     + Octreotid: 50μg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25μg/giờ.

     + Somatostatin: 250μg tiêm tĩnh mạch, Kế tiếp truyền TM liên tục 250μg/giờ.

     + Terlipressin: tiêm tĩnh mạch 1 – 2mg cứ 6 giờ một lần.

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng thuốc.

• Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để thực hiện thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại bao tử .
• Có thể dùng các thuốc giảm bài tiết acid bằng đường tiêm
• Nếu chữa trị nội khoa thất bại, TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ.

Các căn do khác gây chảy máu bao tử , kề vai sát cánh việc xử trí cầm máu và truyền máu cần chữa trị theo căn do chính của bệnh tránh tái phát.

Chế độ ăn

• Ngoài ra đang chảy máu, ăn qui định lỏng, sữa, cháo, nước thịt, nước hoa quả, ăn nhều bữa để bảo đảm đủ dinh dưỡng.
• Khi máu chảy đã cầm: cho ăn đặc dần quay về , nên giảm các thức ăn dễ kích thích, thức ăn nhiều gia vị, rượu, thuốc lá.

Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp diễn chảy máu

• Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.
• Dấu hiệu thiểu năng tuần hoàn não : kích thích, vật vã.
• Mạch nhanh lên là tín hiệu sớm, huyết tụt khi đã mất máu nhiều.
• Hb giảm > 20g/ngày.
• Nếu nghi hoặc đang chảy máu đặt ống thông bao tử nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.

Copy ghi nguồn TrungTamThuoc.com

Link bài viết :Chẩn đoán, căn do vầ chữa trị xuất huyết tiêu hóa cao

Tài liệu tham khảo :

1. Medscape, Upper Gastrointestinal Bleeding, 2016.
2. Hướng dẫn kết luận và chữa trị bệnh nội khoa, bệnh viện Bạch Mai.
3. Sách bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học.

Item :126

Xuất huyết tiêu hóa cao do chảy máu ở thực quản, dạ dày, tá tràng là cấp cứu nội và ngoại khoa cần phải được theo dõi đánh giá đúng tình trạng mất máu, đồng thời phả