ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do Clostridium tetanigây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào thân thể qua vết thương, tại vết thương trong điều kiện kị khí, nha bào chuyển thành thể thay đổi tư thế , sinh sản và phát hành , tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố uốn ván ảnh hưởng vào tâm thần cơ gây nên diễn đạt lâm sàng của bệnh là cứng hàm, co cứng cơ liên tiếp , các cơn giật cứng toàn thân và nhiều biến chứng khác gây tử chiến .
2.Đường lây truyền :
– Mọi vết thương có thể là đường vào (da. niêm mạc): vết thương dập nát bần, ngóc ngách như tai họa công tích , chiến tranh, xe cộ ; vết thương nhỏ dễ bỏ qua như dẫm phải đinh, gai, vết bỏng, xâu tai hoặc là vết thương hờ, viêm tai giữa, viêm chân răng, sâu răng…
– vết thương nội tạng: uốn ván sản khoa (sau đẻ, sẩy thai, sau nạo phá thai…).
– Sau phẫu thuật ngoại khoa: phẫu thuật ruột, hố chậu, sau gãy xương chày…
– Uốn ván nội khoa, uốn ván sơ sinh .
CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán xác minh
Dựa vào các diễn đạt lâm sàng, không có xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán .
1.1.Uốn ván tổng số
Là thể bệnh thường xuyên nhất.
– Yếu tố dịch tễ học.
+ Đường vào: vết thương ở da, niêm mạc, sau đẻ.
+ Không được tiêm phòng uốn ván hoặc tiêm phòng không hoàn toản .
-Lâm sàng.
+ Ủ bệnh: diễn ra từ bị vết thương đến khi hiện ra biểu hiện trước tiên (cứng hàm), nhàng nhàng 7 – 1 4 ngày, càng ngắn bệnh càng nặng.
+ Khởi phát: diễn ra từ cứng hàm đến khi có cơn co giật, nhàng nhàng 2 – 5 ngày, càng ngắn bệnh càng nặng.
+ Thời kì toàn phát với các biểu hiện :
Cứng hàm, dùng đè lưỡi mờ m iệng thì 2 hàm răng càng thít chặt. Không th ấ y điểm đau rõ rệt ở vùng quai hàm.
Co cứng cơ: co cứng cá c cơ theo lớp lang : mặt, gáy, cổ, lưng, bụng, chi và ngực, khác nhau là bắp thịt , co cứng tăng khi kích thích. Co cứng cơ duỗi ở lưng, gáy gây uốn cong ngừa người ra sau, co cứng cơ lồng ngực (liên sườn, hô hấp), tín hiệu chẹn ngực gây suy hô hấp.
Cơn co gật: trên nền co cứng xu ất hiện cơn co giật. Co giật toàn thân, xu ất hiện tự nhiên hoặc sau kích thích. Cơn g iậ t có th ể kéo dài vài giây đến vài phút hoặc hơn. Có th ể có cơn co thắt thanh quản gây tím tái, ngạt thở, ngừng thở. Trong cơn giật người bệnh tỉnh hoàn toàn.
Rối loạn cơ năng: khó nuốt, bí đại tiểu tiện.
Toàn thân: người bệnh tỉnh hoàn toàn và không sốt.
Rối loạn tâm thần thực vật: mạch nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi…
1.2. Uốn ván thể đầu
Cần phải theo dõi sát các diễn đạt co cứng cơ, co giật trong 24 – 48 giờ. Dựa vào các biểu hiện đường vào và biểu hiện lâm sàng.
– Đường vào: vết thương vùng đầu mặt.
– Triệu chứng: cứng hàm, liệt VII ngoại biên, liệt mắt (dây III, IV và VI). C ứng hàm thường phối hợp với co th ắt hầu họng và thanh quản.
1.3 Uốn ván rốn
Do nhiễm trùng rốn hay cắt rốn không đảm bảo vệ sinh. Trẻ bỏ bú, nhắm mắt , khóc không ra tiếng, bắp thịt co cứng, khó th ở tím tái, có những cơn ngừng thở.
2.Chẩn đoán phân biệt
– Cứng hàm.
+ Các bệnh răng hàm mặt, tai mũi họng: viêm tấy amidan, tai biến răng khôn mọc lệch, viêm khớp thái dương hàm, trật khớp thái dương hàm.Ngoài biểu hiện đặc hiệu của từng bệnh có 2 tín hiệu giúp ta chẩn đoán phân biệt uốn ván khởi phát : có điểm đau rõ rệt và dùng đè lưỡi có thể mở rộng được miệng.
+ Các bệnh do bệnh thân não, não: tai biến huyết mạch não…
+ Cứng hàm trong nhiễm trùng huyết: chủ yếu đau cơ nhai và có các biểu hiện của nhiễm trùng huyết.
– Co giật.
+Viêm màng não thể giả uốn ván: không có cứng hàm, đau đầu , nôn và chọc dịch não tủy có rối loạn.
+Hạ đường huyết đột ngột : co giật cố nhiên vã mồ hôi, tiêm dung dịch glucose ưu trương người bệnh phục vụ nhanh.
+ Tetani ở trẻ mỏ : co cứng ở đầu chi, có khi có cơn co thắt, không cứng hàm. Khám có tín hiệu Schvosteck và Trouseau. Xét nghiệm calci máu hạ. Điều trị th ử có kết quả .
+ Ngộc độc strychnin (rượu mã tiền): có tiền sử dùng strychnin hay rượu mã tiền. Co cứng toàn thân cùng lúc , không qua giai đoạn cứng hàm.
+ Hysterie: dùng liệu pháp tâm lí.
Tất cả các bệnh trên đều có những điểm khác với bệnh uốn ván: tất cả đều có biểu hiện rối loạn ý thức ở nhiều chừng độ khác nhau , ngay từ đầu của bệnh nhưng bệnh uốn ván chỉ rối loạn ý thức khi giai đoạn muộn. Co giật nhưng không có tín hiệu cứng hàm.
BIÊN CHỨNG
+ Co thắt thanh quản gây ngạt, ngừng thở, ngừng tim, sặc, trào ngược dịch bao tử vào phổi.
+ ứ đọng đờm dãi do tăng tiết, không nuốt được, phản xạ ho khạc yếu.
+ Suy hô hấp:
+ Tim mạch: ngừng tim, hạ huyết áp , nhịp tim nhanh và viêm tắ c tĩnh m ạch chi dưới…
+ Bội nhiễm: viêm phế quản phổi, nhiễm trùng vết mờ khí quản, nhiễm trùng tiết niệu do đặt ống thông tiểu, loét các chỗ tì đè, nhiễm trùng huyết…
+ Tiêu hóa: trướng bụng do rối loạn tiếp thu , táo bón, xuất huyết bao tử do stress.
+ Rối loạn nước, điện giải: mất nước do vã mồ hôi, ăn không đủ. Thừa nước do truyền nhiều.
+ Suy thận: do độc tố, do tiêu cơ vân, thuốc độc cho thận, do rối loạn nước và điện giải.
+ Suy dinh dưỡng.
+ Cứng khớp.
+ Tai biến do đièu trị: dựa dẫm canun, tai biến do huyết thanh kháng độc tố uốn ván.
ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
– Trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành.
– Xử lí đường vào.
– Chăm sóc, điều trị biểu hiện (khống chế cơn giật), chống bội nhiễm và dinh dưỡng.
2.Điều trị chi tiết
*Trung hòa độc tó uốn ván lưu hành
SAT (serum anti tetani): ống 1500 doanh nghiệp X 4 – 6 ống/ngày (test trướ c tiêm).
SAT sử dụng càng sớm càng tốt trong 48 giờ đầu của bệnh, có chức năng trung hòa độc tố uốn ván còn lưu hành trong máu. không trung hòa được độc tố đã gắn vào tế bào tâm thần .
* Xử lí đường vào
– Mở rộng, cắt lọc, lấy dị vật, không khâu kín vết thương.
– Điều trị kháng sinh phù hợp với tình trạng đường vào.
-Thuốc kháng sinh:
+ Diệt vi khuẩn uốn ván: làm giảm số lượng vi khuẩn uốn ván tại vết thương. Rất có thể sử dụng một trong các kháng sinh sau:
Penicillin lọ 1 triệu doanh nghiệp X 2 lọ/ngày X 10 – 14 ngày.
Metronidazol 500mg/lần X 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ trong 7-1 0 ngày, uống hoặc truyền tĩnh mạch.
– Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện:
+ Nếu cấy có kết quả vi khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Khi chưa có kế t quả cấy vi khuẩn có thể sử dụng kháng sinh chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
Các kháng sinh có thể sử dụng: ceftazidim , cefepim, im ipenem + cilastatin, cefop era zon + sulbactam ticarcilin + clavulanic acid, piperaclllin + tazobactam , levofloxacin, meropenem ,…Các kháng sinh trên có th ể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với kháng sinh nhóm am inoglycosid như amikacin, neltim ycin, tobram ycin…
Liều lượng một số kháng sinh thường sử dụng:
Ceftazidim 2 – 6 g /ngày chia 2 – 3 lần, cefepim 2 – 4 g/ngày chia 2 lần, Im lpenem + cilastatin 2 – 6g/ ngày chia 2 lần, cefoperazon + sulbactam 2 – 4g/ngày chia 2 lần, ticarcilln + clavulanic acid 1,6 -3,2g/lần X 3 – 4 lần/ngày, piperacillin + tazobactam 4,5g X 3 lần/ngày, mezlocillin, levofloxacin 750mg/ ngày uống hoặc truyền tĩnh mạch, m eropenem 1,5- 3g/ngày chia 3 lần, am ikacin 15 – 20mg/kg/ngày, netilm icin 4 – 6 m g/kg/ngày, tobram ycin 3 – 5mg/kg/ngày.
– Thời gian dùng kháng sinh từ 10 – 14 ngày hoặc dài hơn tùy theo chừng độ nhiễm khuẩn.
Thuốc chống co giật
Tiêu chuẩn của thuốc an thần lí tưởng
– Kiểm soát được cơn co giật.
– Thời gian chức năng nhanh.
– Không ức chế hô hấp, tuần hoàn.
– Có chức năng mềm cơ, giảm đau, chống lo lắng .
– Dễ sử dụng, dung nạp tốt.
– Thải trừ nhanh.
Nguyên tẳc sử dụng thuốc chống co giật
– Dùng liều lượng thuốc chí ít mà khống chế được cơn giật đẻ tránh quá liều gây ngộ độc.
– Ưu tiên dùng loại thuốc ít độc, ít gây nghiện.
– Chọn thuốc có chức năng tốt nhất với người bệnh , song song tìm căn nguyên gây co giật.
Các căn nguyên có thể gây co giật
– Kích thích: tiếng động, va chạm (thăm khám , chú tâm ), bí đái, táo bón…
– Thiếu nước và điện giải.
– Tắc đường hô hấp, tăng tiết đờm, khô đờm, tắc ống canuyn.
– Rối loạn tâm thần thực vật.
– Thuốc an thần sử dụng chưa đủ.
Các nhóm thuốc
– Nhóm benzodiazepin là thuốc phổ cập nhất và thường được chọn trước tiên trong điều trị bệnh uốn ván.
+ Diazepam (Seduxen viên 5mg ống 10mg).
Nhẹ: 1 – 2mg/kg/ngày, nặng: 2 – 5m g/kg/ngày và tối đa: 6 – 7m g/kg/ngày.
Chia đều liều thuốc cho trong cả ngày theo giờ để gia công nền (1 giờ, 2 g iờ h oặc 4 giờ) và chủ trị tiêm thêm nếu cần thiết .
+ Midazolam : liều 1 -8 mg /kg /ngày tiêm tĩnh mạch, giảm triệu chứng giật 0,0 5 – 0,2 mg /kg /liều tiêm tĩnh mạch chậm .
– Hỗn hợp Coctailytic:
Gồm aminazin 25mg X 1 ống, pipolphen 0,05g X 1 ống (hoặc dim edrol 0,01 g) và dolacgan 0,1g X 1 ống. Trộn lẫn, tiêm bắp mỗi lần tiêm từ 1/2 liều đến cả liều. Không quá 3 liều /ngày và không dùng quá 1 tuần. Không chuyên dụng cho trẻ mỏ và thiếu nữ có thai.
Nếu sử dụng cho trẻ mỏ bỏ dolacgan.
– Thuốc giãn cơ: pipecuronium , atracurium .
+ Sử dụng khi thuốc an thần nhóm benzodiazepine không khống chế được cơn giật.
+ Khi dùng thuốc giãn cơ, phải dùng liềkhuất tất thiểu, mở khi quản và cần có hô hấp cung cấp .
+Liều lượng: sử dụng liều thấp nhất có thể khống chế được cơn giật.
+Liều pipecuronium : 0 ,02-0,08m g/kg tiêm tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch trong 2 – 4 giờ.
– Thuốc mê:
+ Thiopental: chủ trị và cách dùng như đối với thuốc giãn cơ. Rất có thể pha 1g/250ml dung dịch đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh khi giật, hết giật ngừng truyền.
+ Propofol: chủ trị và cách dùng như đối với thuốc giãn cơ. Liều lượng 0,3 – 4m g /kg/giờ truyền liên tiếp tùy theo phục vụ người bệnh .
– T huốc làm mềm cơ: mydocalm 150mg X 4 viên/ngày.
*cam đoan thông khí chống suy hô hấp
– Chỉ định mờ khí quản:
+Co thắ t hầu họng, thanh quản gây tím tái hay ngừng thở.
+ Có cơn ngừng thờ.
+ ứ đọng nhiều đờm dãi gây suy hô hấp.
+Co giật liên tiếp , không kiểm soát được bằng thuốc chống co giật.
-Điều kiện để rút canun: hết giật, giảm cơn co cứng, ho khạc tốt, nuốt được. Không có nhiễm trùng ở phế quản phổi, ít đờm dãi.
– Biến chứng mờ khí quản:
+ Sớm: chảy máu, tràn khí dưới da, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng phổi.
+ Muộn: sẹo hẹp khí quản, hội chứng dựa dẫm canuyn.
-Thông khí nhân tạo.
+ Chỉ định:
Có diễn đạt suy hô hấp, tím, độ bão hoà oxy giảm < 90%.
Co giật liên tiếp có chủ trị dùng thuốc giãn cơ.
Có cơn ngừng th ở hay nhịp th ở < 8 lần/phút.
+Phương pháp: bóp bóng ambu có oxy, thông khí nhân tạo.
– Các giải pháp cung cấp hô hấp khác: thở oxy qua canun. Hút đờm dãi thường xuyên tránh tắc đờm.
*Các giải pháp điều trị khác
– Hạ huyết áp :
Bồi phụ hoàn toản nước và điện giải. Nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn hạ sử dụng dopam in 5 – 20mg/ kg/phút hoặc các thuốc vận mạch khác nếu cần tùy theo tình trạng người bệnh
– Dự phòng xu ất huyết tiêu hoá do stress:Ranitidin 150 m g /n gà y hoặc Omeprazol 40mg/ngày hoặc pantoprazol 40mg/ngày. uống , tiêm hoặc truyền tĩnh m ạch chậm.
– Chống táo bón: Sorbitol 5g X 2 – 4 g ói/ngày kết hợp Bisarcodyl 5mg x 2 – 4 viên/ngày.
– Dinh dưỡng và chú tâm hộ lí:
Đặt ống thông bao tử cho ăn qua ống thông. cam đoan hoàn toản các chất dinh dưỡng.
Để người bệnh ở buồng yên lặng tránh các kích thích, hạn chế khám khi không cần thiết , nên tiêm thuốc bằng đường tĩnh mạch nếu có thể.
Phòng và chống loét.
3.Theo dõi người bệnh
– Cơn co giật: nhịp độ , cường độ, chức năng của thuốc an thần sử dụng.
– Tình trạng hô hấp: ứ đọng đờm dãi, tím tái, tắc nghẽn đường thở, bội nhiễm phổi, xẹp phổi.
– Mức độ rối loạn tâm thần thực vật.
– Tình trạng nhiễm trùng ở vết thương, vết mờ khi quản.
– Dinh dưỡng cho người bệnh , rối loạn nước và điện giải.
PHÒNG BỆNH
1.Phòng bệnh chủ động
– Tiêm vaccin phòng bệnh uốn ván.
– T iêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 1 tháng. Tiếp đến , cứ 10 năm tiêm nhắc lại 1 mũi.
2.Phòng bệnh thụ động sau khi bị thương
– Cắt lọc sạch vế t thương, lấy hết dị vật, rửa oxy già và thuốc khử trùng và không khâu kín.
– Dùng kháng sinh penicillin.
– Tiêm phòng uốn ván:
Nếu người bệnh được tiêm phòng vaccin hoàn toản và còn trong tiến trình miễn nhiễm cần tiêm vaccin nhắc lại.
Nếu chưa tiêm phòng, tiêm phòng không hoàn toản hay quá thời hạn miễn nhiễm cần tiêm SAT 1500 doanh nghiệp (1 ống). Phải tiêm kèm vaccin để có miễn nhiễm chủ động
Item :177
Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do Clostridium tetanigây nên. Nha bào uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, tại vết thương trong điều kiệ
