ĐẠI CƯƠNG
1.Định nghĩa
KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes):
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu tạo hoặc tác dụng thận, kéo dài trên 3 tháng và tác động lên sức sống bệnh nhân .
2-Nguyên nhân
Phân lọai nguyên do bệnh thận mạn ( theo KDIGO 2012)
|
Nguyên nhân |
Bệnh thận nguyên phát |
Bệnh thận thứ phát sau bệnh tòan thân |
|
Bệnh cầu thận |
Bệnh cầu thận thương tổn tối thiểu, bệnh cầu thận màng… |
Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn |
|
Bệnh ống thận mô kẽ |
Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu |
Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy |
|
Bệnh huyết mạch thận |
Viêm huyết mạch do ANCA, lọan dưỡng xơ cơ |
Xơ vữa động mạch, tăng áp huyết , thuyên tắc do cholesterol |
|
Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh |
Thiểu sản thận, nang tủy thận |
Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport |
CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
1.Chẩn đóan kiểm tra
Theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) tiêu chuẩn kết luận bệnh thận mạn (BTM) lệ thuộc 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
*Triệu chứng thương tổn thận (có giới thiệu thông tin 1 hoặc nhiều)
-Có Albumine nước giải (tỷ trọng albumin creatinine nước giải > 30mg/g hoặc albumine nước giải 24 giờ >30mg/24giờ)
-Bất thường nước giải
-Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan tác dụng ống thận
-Bất thường về mô bệnh học thận
-Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
-Ghép thận
*Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a-G5)
Với mức lọc cầu thận được giới thiệu thông tin lệ thuộc độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc lệ thuộc độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) lệ thuộc công thức MDRD.
-Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin huyết thanh
-Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh
-Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
Chẩn đoán kiểm tra bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng.
2 Chẩn đoán nhận biết với thương tổn thận cấp
Trước mọi bệnh nhân có tăng creatinin huyết thanh, cần nhận biết bệnh thận mạn với thương tổn thận cấp vì thương tổn thận cấp có tuấn kiệt hồi phục tác dụng thận nếu được chẩn đóan sớm và can thiệp kịp thời
-Dựa vào creatinin huyết thanh nền trước đây
+Nếu creatinin huyết thanh nền trong vòng 3 tháng trước đây, nếu ở mứcđơn giản thì có thể hình dong thương tổn thận cấp.
+Nếu creatinin huyết thanh nền trước đây đã tăng mạn tính trên 3 tháng, sẽlà bằng chứng rất cần thiết của bệnh thận mạn.
+Nếu không biết créatinine huyết thanh nền trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lý trên liên minh gây thương tổn thận cấp trên nền bệnh thận mạn. Trong trường hợp này, cần theo dõi creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp liên minh với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽgiúp kết luận nhận biết .
-Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận: bệnh nhân thương tổn thận cấp, hai thận có kích thước đơn giản hoặc to.
-Sinh thiết thận : Cần suy xét kỹ khi chưa kết luận nhận biết được với tổnthương thận cấp
3.Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm thực trạng suy thận
-Giảm diện tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu , suy tim sung huyết.
-Thay đổi áp huyết nhưtăng hặc hạáp huyết (thường do thuốc hạ áp).
-Nhiễm trùng.
-Tắc nghẽn đường tiểu.
-Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang
-Biến chứng huyết mạch thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol…
4.Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn
Khi tác dụng thận định hình , ở mọi bệnh nhân bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận ≤60 ml/ph/1,73 m2da, cần giới thiệu thông tin các biến chứng của BTM như:
-Tăng áp huyết : Tăng áp huyết làm tăng nguy cơbệnh lýtim mạch
-Thiếu máu mạn: Theo WHO, mất máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12 g/L ở nữ.
-Tình trạng suy dinh dưỡng: lệ thuộc giảm albumin huyết thanh, cân nặng , bảng điểm giới thiệu thông tin dinh dưỡng đầy đủ chủquan (Subjective Global Assessment, SGA), hình thức dinh dưỡng.
-Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứphát, giảm vitamine D, thương tổn xương.
-Bệnh lý tâm thần : ngoại biên, trung ương, hệ tâm thần thực vật.
-Biến chứng tim mạch.
ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
1.Nguyên tắc chữa trị bệnh thận mạn:
Theo KDOQI 2002, chiến lược chung chữa trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan của phân độ bệnh thận mạn
|
Giai đọan |
Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m2) |
Việc cần làm (*) |
|
1 |
≥90 |
Chẩn đoán và chữa trị bệnh nguyên do , giới hạn yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, chữa trị yếu tố nguy cơ tim mạch |
|
2 |
60-89 |
Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận |
|
3 |
30-59 |
Tìm hiểu và chữa trị biến chứng |
|
4 |
15-29 |
Chuẩn bị chữa trị sửa chữa thận |
|
5 |
≤ 15 |
Điều trị sửa chữa thận nếu có hội chứng urê huyết |
(*) thời đoạn sau tiếp diễn việc của giai đọan trước
2.Điều trị bệnh thận nguyên do :
giữ chức năng rất cần thiết nhất trong kiểm soát an ninh thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (thời đoạn 4, 5), do việc kết luận bệnh nguyên do trở nên gian khổ , và việc chữa trị trở nên kém hiệu quả , nên suy xét giữa lợi ích và tnguy hại của thuốc chữa trị nguyên do ở nhóm bệnh nhân này.
3.Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối
Các biện pháp kiểm soát an ninh thận tối ưu :
|
STT |
Yếu tố cần can thiệp |
Mục tiêu |
Biện pháp |
|||
|
1 |
Giảm protein niệu,tiểu albumin |
Protein/creatinine <0,5mg/g Albumine/creatinine niệu < 30mg/g |
– -Kiểm sóat áp huyết – -Điều trị bệnh nguyên do -Tiết chế protein trong khẫu phần – -Dùng UCMC hoặc CTT |
|||
|
2 |
Kiểm soát áp huyết |
– Nếu bệnh nhân ACR< 30mg/g, HA tiềm năng ≤ 140/90 mmHg – Nếu ACR≥ 30mg/g, HA tiềm năng ≤ 130/80mmHg |
Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin2: ưu ái chọn, đặc biệt là ở bệnh nhân có tiểu albumin |
|||
|
3 |
Ăn nhạt |
Sodium < 2g /ngày (hoặc NaCl < 5g/ngày |
Tự nấu bếp , không ăn thức ăn chế biến sẵn, không chấm thêm |
|||
|
4 |
Giảm protein trong khẩu phần |
Áp dụng ở bệnh nhân GFR<30ml/ph/1,73, lượng protein nhập < 0,8g/Kg/ngày, |
Giảm protein, chọn các loại đạm có giá trị sinh vật học cao (tham vấn Chuyên Viên dinh dưỡng) |
|||
|
5 |
Kiểm soát đường huyết |
HbA 1C ˜ 7% HbA 1C > 7%, ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao |
Không dùng metformin khi GFR<60 ml/ph/1,73. |
|||
|
6 |
Thay sống. |
đổi |
lối |
Đạt cân nặng lý nghĩ đó , tránh mập ú , bỏ hút thuốc lá |
Tập thể lực tùy theo thực trạng tim mạch và tuấn kiệt dung nạp (ít nhất 30 ph/lần/ngày x 5 lần/tuần) |
|
|
7 |
Điều máu |
trị |
thiếu |
Hb 11-12g/dL |
Erythropoietin, acid folic, sắt… |
|
|
8 |
Kiểm soát rối lọan lipid máu |
LDL- cholesterol <100 mg/dL, HDL- cholesterol> 40 mg/dL, triglyceride < 200mg/dL. |
Statin, gemfibrozil Fibrate giảm liều khi GFR<60, và không dung khi GFR<15 |
|||
|
9 |
Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II |
Dùng liều tối ưu để giảm protein niệu, và kiểm sóat áp huyết . |
Phòng ngừa, và theo dõi các tác dụng phụ: suy thận cấp và tăng kali, hay xảy ra ở bệnh nhân GFR giảm |
|||
*UCMC: ức chế men chuyển
CTT: thuốc chẹn thụ thể AT2.
DỰ PHÒNG
-Do bệnh thận mạn thường tiến triển lặng lẽ , không hiện tượng đến giai đọan cuối, nên tiềm năng rất cần thiết là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơcao là bệnh nhân đái tháo đường, tăng áp huyết , và gia đình có bệnh nhân thận.
-Các đối tượng này cần được làm xét nghiệm tầm sóat định kỳ hằng năm và hăng hái chữa trị sớm tránh bệnh thận tiến triển đến thời đoạn cuối
Item :171
Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
-Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24
