BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – n222

Đánh giá

BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - n222

ĐẠI CƯƠNG

1.Định nghĩa

Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mãn tính gây tổn thương huyết quản nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), kề vai biến chứng võng mạc, và biến chứng tâm thần ngọai biên và tâm thần thực vật.

2.Cơ chế bệnh sinh

Những nhân tố tác động đến bệnh sinh của tổn thương thận là:

-Tăng đường huyết: Tăng đường huyết là điều kiện cần thiết , tuy Chưa hẳn là độc nhất để cho tổn thương thận tạo ra , tổn tại và tiến triển . Ổn định đường huyết làm chậm hình thành tổn thương thận ở người bệnh ĐTĐ, làm nâng cấp và ngăn ngừa tiến triển của tổn thương thận đến xơ hóa cầu thận. Sau khi ghép tụy ở người bệnh ĐTĐtype 1, với đường huyết ổn định trong 10 năm, các tổn thương thận do ĐTĐ cũng hồi phục .

-Tăng lọc cầu thận (glomerular hyperfiltration) ở người bệnh ĐTĐ, trực tiếp làm tăng lắng đọng các chất ở vùng ngoài tế bào, qua chính sách tăng biểu thị TGF-β, gây căng dãn tế bào trung mô, tăng hoạt hệ renin-angiotensin, và hệ thống protein kinase C.

-Tăng huyết áp tác động tiến triển bệnh thận do ĐTĐ, trái lại , kiểm soát tốt huyết áp làm giảm tiến triển đến tiểu albumine và từ tỉểu albumine vi lượng thành đại lượng.

-Di truyền: Bệnh nhân ĐTĐ trong gia đình có tiền căn tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ bệnh thận ĐTĐ.

Các nhân tố nguy cơ của bệnh thận ĐTĐ:Tăng đường huyết, thời hạn ĐTĐ, tăng huyết áp , tăng cholesterol, nam giới, hút thuốc lá, di truyền.

CHẨN ĐÓAN

1.Chẩn đoán kiểm tra :

Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được kết luận nếu:

(1) Bệnh nhân ĐTĐcó tiểu albumin hiếm hoi (không kèm tiểu máu), tỷ trọng albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và tăng dần theo thời hạn , Hoặc:

(2) Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30-300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng tất nhiên :

+Tổn thương võng mạc do ĐTĐ

+thời hạn ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm

2.Chẩn đoán phân biệt :

-Tiểu albumine do duyên do khác như nhiễm trùng tiểu, tăng huyết áp , tiểu máu, suy tim, nhiễm trùng cấp…thường chỉ tạm thời và mất tích khi kiểm soát duyên do .

-Tiểu albumine do bệnh cầu thận nguyên phát trên người bệnh ĐTĐ.Bệnh cầu thận nguyên phát gặp trong 10-30% người bệnh ĐTĐtype 2: đây là những tình huống cần sinh thiết thận để kiểm tra và lý thuyết điều trị . Triệu chứng gợi ý cho tiểu protein do bệnh cầu thận nguyên phát là tiểu protein hoặc tiểu albumine hình thành đột ngột , tiến triển nhanh đến hội chứng thận hư, kèm hoặc không kèm tiểu máu và không có tổn thương đây mắt tương ứng.

-Suy thận do duyên do khác Chưa hẳn bệnh thận ĐTĐ: do hẹp động mạch thận, do thuốc…

-Cân hình dong bệnh thận mạn không do ĐTĐ ở những tình huống sau:

+Bệnh nhân BTM mà không có tổn thương đáy mắt

+Mức lọc cầu thận giảm nhanh hoặc chậm không tương ứng với albumine niệu

+Tiểu albumine hoặc protein tiến triển nhanh

+Tăng huyết áp kháng trị

+Cặn lắng có nhiều trụ hồng huyết cầu , hồng huyết cầu

+Giảm mức lọc cầu thận nhanh >30% sau khi mở màn dùng thuốc ức chếmen chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin 2

+Dấu hiệu của bệnh lý hệ thống khác

ĐIỀU TRỊ

1.Mục tiêu điều trị :

– Kiểm sóat tốt thực trạng tăng đường huyết, HbA1C khoảng 7%

– Giảm đạm niệu đến < 0,5g/24h

– Giảm huyết áp đạt mục tiêu < 130/80mmHg, ở người bệnh GFR > 15ml/ph/ 1,73m2

– Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể để giảm đạm niệu và bảo tồn chức năng thận

– Theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mãn tính khác

– Kiểm soát các biến chứng tim mạch: tăng huyết áp , hạ lipid máu

– Bỏ hút thuốc lá

Việc kết hợp kiểm soát Gia Công tất cả các nhân tố trên (điều trị can thiệp đa nhân tố ) không chỉ giúp điểu trị bệnh thận ĐTĐ, còn giảm thiểu các biến chứng huyết quản nhỏ và lớn khác ở người bệnh ĐTĐ.

2.Thuốc điều trị

a.Điều trị hạ đường huyết

*Mục tiêu điều trị :

– HbA1c khoảng 7% để phòng ngừa và trì hoãn biến chứng huyết quản nhỏ trong đó có biến chứng thận

– HbA1C > 7%: ở những người bệnh suy thận, người bệnh có nguy cơ cao bị hạ đường huyết, có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng lên đời sống. Cần tránh hạ đường huyết làm tăng nguy cơ tử trận cho người bệnh này.

*Thuốc điều trị hạ đường huyết

– Nếu người bệnh suy thận (GFR <60ml/ph/1,73 m2da): cần điều chỉnh liều thuốc hạ đường huyết theo chức năng thận, chính sách điều trị sửa chữa thận và thực trạng dinh dưỡng của người bệnh . Không dùng Metformin, insulin chức năng kéo dài (insulin glargine) ở người bệnh suy thận.

– Nếu người bệnh đang điều trị sửa chữa thận: Do đường máu được lọc qua màng lọc thận nhân tạo (TNT), nên ngày người bệnh chạy TNT, nguy cơ hạ đường huyết sẽ tăng, cần giảm liều insulin kèm hoặc không kèm tăng chính sách dinh dưỡng ở những ngày này. Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, với dịch lọc glucose, cần tăng liều insulin chích hoặc dùng insulin trong dịch lọc. Bệnh nhân ghép thận nếu có dùng tacrolimus, và steroid, đường huyết dễ tăng cao, hoặc người bệnh có nguy cơ dễ bị ĐTĐ do thuốc hình thành sau ghép thận.

Chọn lựa thuốc theo mức lọc cầu thận:

MLCT

>60ml/ph

MLCT   60-

30ml/ph

MLCT  <30

ml/ph

Lọc thận

Metformin

—————

————->

Acarbose

—————

————->

Nateglinide

—————

————–

————->

Glipizide

—————

————–

————->

Glimepiride

—————

————->

Gliclazide

—————

—————

————->

Pioglitazone

—————

—————

————->

Sitagliptin

—————

—————

—————

————–>

Vildaplitin

—————

—————

—————

————–>

Saxagliptin

—————

—————

————->

Linagliptin

—————

—————

—————

————–>

Liraglutide

————->

Insulin

—————

—————

—————

————–>

b.Thuốc giảm albumine niệu.

-Thuốc ức chế hệ renin- angiotensin có hiệu suất cao làm giảm albumine niệu, làm giảm tốc độ tiến triển bệnh thận ĐTĐ khi kèm hoặc không kèm tăng huyết áp .

-Nếu người bệnh có chức năng phụ (như ho) với thuốc ức chế men chuyển, có thể chuyển sang thuốc chẹ thụ thể AT2 hoặc trái lại . Việc kết hợp thuốc ức chế men chuyển với chẹn thụ thể AT2 làm tăng hiệu suất cao giảm protein niệu, nhưng không đề xuất vì làm gia tăng chức năng phụ (suy thận cấp, tăng kali máu).

-Do hiệu suất cao giảm đạm niệu tăng theo liều dùng, nên mở màn từ liều thấp, tăng dần liều thuốc. Cần theo dõi phục vụ bằng đạm niệu, cùng chức năng phụ của thuốc nhất là trên người bệnh có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da: tăng kali máu, suy thận cấp, ho khan, phù mạchKiểm sóat rối lọan lipid máu:

c.Kiểm soát rối lọan lipid máu

-Làm giảm biến chứng xơmỡ động mạch ở người bệnh đái tháo đường biến chứng thận

-Mục tiêu LDL < 100mg/dL, Non-HDL – cholesterol < 130mg/dL

-Thuốc giảm LDL- Cholesterol như statin hoặc statin/ezetimide : Atorvastatin 10 – 20 mg/ ngày.

-Không mở màn dùng statin ở người bệnh ĐTĐ đã chạy thận nhân tạo.

– Ở nnhững người bệnh protein niệu nhiều gây tăng lipid máu thứ phát, như hội chứng thận hư, cần điều trị giảm protein niệu trước khi dùng thuốc hạ lipid

-Nhóm fibrate cần giảm liều khi mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2 da và không dùng khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73 m2, ngọai trừgemfibrozil. Niacin giảm liều khi mức lọc cầu thận < 15 ml/ph/1,73m2

d.Kiểm soát huyết áp :

-Việc kiểm sóat tốt huyết áp làm chậm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ

-Huyết áp mục tiêu với GFR > 15ml/ph/1,73 m2: < 130/80mmHg

-Thuốc ưu tiên chọn: mọi người bệnh ĐTĐ biến chứng bệnh thận mạn từ giai đọan 1-4  đều có chủ trị hạ huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT2 kết hợp với lợi tiểu.

Một số thuốc thường dùng:

+ Enalapril (Renitec): 2,5 – 10mg.

+ Lisinopril (Zestril):  5 – 10mg.

+ Losartan (Cozaar):  50 – 100mg.

+ Telmisartan (Micardis): 20 – 80mg.

– Thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu có thể dùng sửa chữa khi người bệnh không dung nạp hai bài thuốc trên

e aspirin: 75-125mg/ngày

3.Điều trị không dùng thuốc

-Kiểm soát cân nặng , tránh thừa cân

-Chế độ dinh dưỡng: hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa, tiết chế đạm nếu suy thận, protein nhập 0,6 – 0,8g/kg/ngày, tiết chế muối nhập NaCl < 6g/ngày

– Tập vận động mỗi ngày

– Bỏ hút thuốc lá

PHÒNG NGỪA VÀ TÁI KHÁM

-Tầm soát bệnh thận ĐTĐ ở mọi người bệnh ĐTĐtype 1 sau 5 năm chẩn đóan ĐTĐ, và vào ngày chẩn đóan với ĐTĐtype 2.

-Xét nghiệm tầm soát bệnh thận do ĐTĐbao gồm: tỷ trọng albumine/ créatinine nước tiểu với mẫu nước tiểu bất cứ và creatinine huyết thanh để ước đoán GFR

-Phối hợp đa chuyên khoa trong kết luận , điều trị và theo dõi người bệnh : chuyên khoa thận và chuyên khoa nội tiết, tim mạch, tâm thần ..

Item :166

Bệnh thận đái tháo đường là một trong các biến chứng mạn tính gây tổn thương mạch máu nhỏ của đái tháo đường (ĐTĐ), bên cạnh biến chứng võng mạc, và biến chứng thần

Ngày viết:
Ga chống thấm Cotton là trang web chuyên chia sẻ kiến thức và kinh doanh sản phẩm Ga Chống Thâm Cotton 100% uy tín tại Việt Nam, với mong muốn đưa sản phẩm hàng Việt tới tay người tiêu dùng